1、急性冠脉综合征的综合治疗急性冠脉综合征的综合治疗急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）的定义）的定义 指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状一组临床病状 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征急性冠脉综合征（ACS）的分类 ST 段抬高的段抬高的 ACS 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的
2、完通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠全性冠 脉闭塞的情况下脉闭塞的情况下 非非 ST 段抬高的段抬高的 ACS ST 段不抬高的心肌梗死（段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的两倍）正常上限的两倍）不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（CK-MB 正常或小于正常的二倍）正常或小于正常的二倍）通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情闭塞情 况下况下急性冠脉综合症的共同病理生理特征 冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发管痉挛导致
3、病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死急性冠脉综合症干预策略 段抬高的段抬高的 ACS 尽快，充分，持续开通“罪犯”血管尽快，充分，持续开通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命段抬高的开通“罪犯”血管的方法 溶栓药物溶栓药物 急诊急诊急性冠脉综合症干预策略 非段抬高的非段抬高的 抗栓不溶栓抗栓不溶栓 危险分层：根据症状，胸痛发作时，危险分层：根据症状，胸痛发作时，n 分层分层 高危病人早期干预，低危病人保守治疗高危病人早期干预，低危病人保守治疗急性冠
4、脉综合症的综合治疗急性冠脉综合症的综合治疗 抗血栓治疗抗血栓治疗 抗缺血治疗抗缺血治疗 调脂治疗调脂治疗 介入治疗介入治疗 二级预防二级预防急性冠脉综合症的抗血栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗 抗血小板治疗抗血小板治疗急性冠脉综合症的溶栓治疗 用于用于 ST 段抬高的段抬高的 AMI 早期（早期（-12 小时内）小时内）溶栓开始越早，获益越明显。溶栓开始越早，获益越明显。AMI 发病后发病后 2h6h内，溶栓治疗每提前内，溶栓治疗每提前 1h，死亡率降低，死亡率降低 1%对于发病时间对于发病时间 12 小时以上的小时以上的 AMI，仍有进行性缺，仍有进行性缺血性胸痛和广泛血性胸痛和广
5、泛 ST 段抬高，仍可考虑溶栓段抬高，仍可考虑溶栓 无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每 1000例可多救活例可多救活 10 例）例）急性冠脉综合症的溶栓治疗 非段抬高的非段抬高的 ACS 不主张进行溶栓治疗不主张进行溶栓治疗 1 1）非段抬高的多为非完全闭塞性冠脉病变，其）非段抬高的多为非完全闭塞性冠脉病变，其 血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差差2 2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的）溶栓药
6、物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血血 栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化急性冠脉综合症的抗凝治疗 普通肝素普通肝素 是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用 静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大 应用时需监测应用时需监测 APTT 或或 ACT，通常将，通常将 APTT 延长至延长至 50-70秒（秒（8001000U/h）停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一 通常应用通常应用 3-7
7、，日前尚未确定最佳的治疗时程，日前尚未确定最佳的治疗时程急性冠脉综合症的抗凝治疗 低分子肝素低分子肝素 其药效较易控制，不需监测其药效较易控制，不需监测 APTT 易于用于院外患者易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效效 目前已成为目前已成为 ACS 患者抗凝的首选药物患者抗凝的首选药物急性冠脉综合症的抗血小板治疗 抗血小板治疗是抗血小板治疗是 ACS 治疗中最有效的方法治疗中最有效的方法 目前主要有三种抗血小板药物目前主要有三种抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林环氧化
8、酶抑制剂：阿斯匹林 ADP 受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板血小板抑制剂；血小板 GPIIb/IIIa 受体受体拮抗剂 拮抗剂 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林阿斯匹林 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用 阿斯匹林可使阿斯匹林可使 ACS 患者的心梗发生率和死亡率明显减少患者的心梗发生率和死亡率明显减少 ACS 患者以患者以 160mg 和和 325mg/d 口服，怀疑口服，怀疑 ACS 但没有用过但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服阿司匹林的患者即可嚼服 300mg，以后每日，以后每日 75-325mg 维持维持
9、,一级和二级预防以一级和二级预防以 75-150mg/d 长期应用长期应用 禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）ADP 受体拮抗剂 拮抗血小板表面的拮抗血小板表面的 ADP 受体而抑制其他激活剂通过受体而抑制其他激活剂通过血小板释放血小板释放 ADP 途径引起的血小板聚集，不影响环途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活性氧化酶的活性
10、 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续持久通常停药后再持续 7-10 天。天。由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的血小板血栓能产生去聚集作用。血小板血栓能产生去聚集作用。ADP 受体拮抗剂：抵克力得 通过其代谢产物起作用，服药需通过其代谢产物起作用，服药需 48-72 小时才起效小时才起效 通常每日通常每日 250mg,每日每日 2 次次 主要副作用包括：恶心、皮疹、腹泻其发生率可达主要副作用包括：恶心、皮疹、腹泻其发生率可达 20%最严重的副作用是白细胞减少（最
11、严重的副作用是白细胞减少（2%），及血栓性血小板减），及血栓性血小板减少性紫癜（少性紫癜（0.03%），后者虽发生率低但死亡率高达），后者虽发生率低但死亡率高达 25-50%抵克力得目前主要用于冠脉内支架植入术后抵克力得目前主要用于冠脉内支架植入术后 因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。ADP 受体拮抗剂：氯吡格雷 通过其代谢产物起作用但起效快，在通过其代谢产物起作用但起效快，在 6 小时达高峰小时达高峰 与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低 患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用患者耐受性好，没
12、有阿司匹林的胃肠道副作用 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的 ACS 的替代疗法的替代疗法 对于高危对于高危 ACS 或行或行 PCI 术以后的患者可与阿司匹林合用术以后的患者可与阿司匹林合用 首剂首剂 300mg，然后，然后 75mg/d，疗程，疗程 9-12 个月个月ADP 受体拮抗剂：受体拮抗剂：血小板血小板 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂 血小板血小板 GPIIb/IIIa 受体是血小板聚集的最后共同道路受体是血小板聚集的最后共同道路 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集
13、 与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使 ACS 患者梗死和死亡患者梗死和死亡率降低率降低 25%GPIIb/IIIa 受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未应用临床受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未应用临床急性冠脉综合征抗血小板治疗总结急性冠脉综合征抗血小板治疗总结 对于诊断为对于诊断为 ACS 的患者应当迅速开始抗血小板治疗的患者应当迅速开始抗血小板治疗 首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷 对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡
14、格雷，时间不少于吡格雷，时间不少于 9 个月个月 对准备接受对准备接受 PCI 术的术的 ACS 患者术前应予以更充分的抗血小板患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用治疗，如同时应用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂 积极的抗血小板治疗对于积极的抗血小板治疗对于 ACS 是非常必要的，治疗力度应当是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定。根据患者的危险分层而定。急性冠脉综合征抗血小板治疗总结急性冠脉综合征抗血小板治疗总结 多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制径联合应用
15、几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无危的无 ST 段抬高的段抬高的 ACS 抗栓对策应为阿司匹林肝抗栓对策应为阿司匹林肝素加素加 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗受体拮抗剂联合治疗 急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗 硝酸酯类硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量剂量 可单独应用或与其他药物合用可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生
16、耐药建议持续静脉用药易产生耐药建议 24 小时改为非静脉用药小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在目前没有证据表明在 ACS 患者中应用硝酸酯类能降低死患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或亡率或 防止心梗防止心梗急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗 阻断剂阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低能使心肌梗死早期死亡率降低 10-15%已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的推荐使用无内在拟交感活性的 阻断剂如美托洛尔、阿替阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 洛尔 注意副作用和禁忌症注意副作用和禁忌症急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性
17、冠脉综合征的抗缺血治疗 钙拮抗剂钙拮抗剂对于硝酸酯和对于硝酸酯和 阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和可以在硝酸酯和 阻断剂基础上加用钙拮抗剂阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于 阻断剂禁忌者阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗 ACEI作用机制包括扩张血管、抑制作用机
18、制包括扩张血管、抑制 RAS 系统、改善心室重构及心功能系统、改善心室重构及心功能明显降低心梗死亡率和再梗率明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI 是目前是目前 ACS 治疗和二级预防的重要措施之一治疗和二级预防的重要措施之一建议建议 ACS 患者尽早使用患者尽早使用 ACEI 并宜从小剂量开始，宜长期应用并宜从小剂量开始，宜长期应用急性冠脉综合征的血脂干预急性冠脉综合征的血脂干预 他汀类药物他汀类药物ACS 病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位血管内皮功能异常占主要地位他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、
19、改善内皮功能，推他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类药物在动了他汀类药物在 ACS 患者中的积极应用患者中的积极应用ACS 患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用急性冠脉综合征的血脂干预急性冠脉综合征的血脂干预 他汀类药物他汀类药物 降低降低 ACS 病死率和改善心肌缺血症状病死率和改善心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗的积极性调动病人坚持降脂治疗的积极性 缩小临床上缩小临床上“治疗孔隙治疗孔隙”，使更多患者得到必要，使更多患者得到必要 的降脂治疗的降脂治疗 急性冠脉综合征的介入治疗急性冠脉综合征的介入治疗 对于临床上血流动
20、力学不稳定的对于临床上血流动力学不稳定的 ACS 患者和患者和/或无或无条件进行心导管检查时应使用辅助治疗条件进行心导管检查时应使用辅助治疗 IABP 可暂时缓解症状，稳定血流动力学可暂时缓解症状，稳定血流动力学 大约大约 5%的的 ACS 患者需要患者需要 IABP 辅助治疗辅助治疗急性冠脉综合征的介入治疗急性冠脉综合征的介入治疗 对于药物治疗后病情稳定的对于药物治疗后病情稳定的 ACS 患者应进行患者应进行危险分层危险分层 处理策略包括：早期干预和早期保守处理策略包括：早期干预和早期保守急性冠脉综合征的介入治疗急性冠脉综合征的介入治疗 早期干预：对于早期干预：对于 ACS 患者只要无明显血
21、运重建禁忌患者只要无明显血运重建禁忌者者 应早期应早期 PCI 早期保守：指早期保守：指 ACS 患者早期以药物保守治疗为主，患者早期以药物保守治疗为主，而 而 PCI 仅用于经强化药物治疗后，仍有心肌 仅用于经强化药物治疗后，仍有心肌 缺血发作、运动试验“缺血发作、运动试验“+”、EF 40%者进者进 行行 PCI急性冠脉综合征的介入治疗急性冠脉综合征的介入治疗 目前临床研究结果提示在中高危患者倾向于采用早期目前临床研究结果提示在中高危患者倾向于采用早期干预策略干预策略 对于非对于非 ST 段抬高的低危段抬高的低危 ACS 患者早期干预不一定患者早期干预不一定获益，有可能增加与有创操作有关的并发症获益，有可能增加与有创操作有关的并发症急性冠脉综合征的二级预防急性冠脉综合征的二级预防 戒烟戒烟 降低体重降低体重 控制血压控制血压 抗血小板治疗抗血小板治疗 控制血糖控制血糖 调脂治疗调脂治疗 ACEI 阻断剂阻断剂 抗心律失常抗心律失常
