1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。上海中山医院胸外科谭黎杰：论一名外科医生的自我修养 编者按。站着的人，看到的比坐着的人远。不同的世界，需要有不同的角度。我们不知道，也许当初某件微不足道的小事，却影响和改变了自己和他人的一生；我们不知道，那些自己曾经引以为傲的“第一次”，事实上却鲜为同行和外人所知；我们不知道，在朋友、师长、同事、学生的眼中，出现频率最高的一句评价竟是有那么多“不知道”，等着我们去发现、去挖掘。让我们“换个角度看自己”。这里，有医学前辈讲述他们影响中国医学发展进步的故事，也有当今我国医学中流砥柱们的匠心之旅，更能让我们感受到一群志同道合的人为什么会聚在一起、干着些很酷很棒的事情。
2、愿这些医者善良、正直、奉献、进取等美德，与千古流传下来的文字相融合，赐予我们力量，温暖我们内心。而这些，也正是这个世界动人的样子。 居必择乡，游必就士。荀况荀子劝学 良好的学习环境和良师益友，利于远邪近正、修身立德。“受”教于医学领路人，“思”考西方医学精髓，“改”变惯有思维模式，“敢”于尝试新的事物。复旦大学附属中山医院胸外科谭黎杰教授用自己的人生故事，阐释了身为一名外科医生，如何从行为养成习惯、从习惯形成品质，进而从品质培养和造就了自我修养的历程。关键字1受 在谭黎杰的医学生涯初期，有三位医学领路人对他影响很大，分别是张延龄、王承培和石美鑫。拆线时，你是怎么下剪刀的。 “张延龄教授曾是上海
3、医科大学医学系主任，也曾经是华山医院外科研究室主任。他最大的特点是很重视教学，坚持自己的学生自己带。在跟随他学习的那些日子里，有两件事我一直记忆犹新。 还是外科实习医生的时候，每天清晨6：30我们必须在病房完成患者伤口的换药、拆线的工作，而张教授6：25会准时出现在病房门口，并且整个过程他都会在一旁观察操作，随时给指导。 25年过去了，我至今还记得他的教导。一块纱布是6厘米长，要保证伤口两边各3厘米，两边都要保护到，这样才能减少伤口被污染的可能。 另外，他还告诫我们。拆线时，用镊子夹起伤口上的纱布时，注意下剪刀时要靠近下面靠近伤口那一端，而不是上面镊子夹起的那一端。因为剪刀是无菌的，这样做的目
4、的是尽可能减少伤口感染的机会。”按步骤做手术。no。 “精细解剖的概念我最早是从王承培教授那里学到的。王教授人很儒雅，几乎不怎么发脾气，手术的动作、过程、结果都非常漂亮。这个漂亮不仅仅指手术本身的精巧，还包括对一些细节的处理。王教授常说：我们不是在按照步骤做手术，而是按照解剖在做手术。他实际也是这么做的，一步步推进，没有一点浪费的动作。 这样做的结果就是手术出血少、组织损伤少、并发症少，并且这对于很多肿瘤都已经是晚期的我国来说尤为重要，因为组织血管分离过程中的任何疏忽都有可能造成转移淋巴结的处理不当，从而对患者预后造成影响。 另外，这样根据解剖实际情况来处理，也会对一些特殊变异的处理更为得当。
5、王教授常说：书上描述的情况也许只有80%，而临床上有20%是书上找不到的，需要我们在实践中不断学习、总结。” 在患者身上的每一分钟都弥足珍贵 “1947年，黄家驷教授创建了中山医院心胸外科，他离开后接手的就是石美鑫教授。我93年来科里的时候，胸外科刚刚分出来，石教授已经是75岁高龄了。在这之前胸心不分家时，正赶上外部环境也处于特殊时期，条件非常艰苦，很多手术中必需的设备，像人工心肺机都需要石教授亲自找厂商设计、制作。但即使是这样，仍然不免在技术方面遇到各种困难。 例如，当时的条件下，人工心肺机只能工作15分钟，可以说没有一点可以浪费的时间。这也让石教授养成了迅速、果断的习惯。能15分钟解决的绝
6、不会拖到16分钟。因为，在患者身上的每一分钟都弥足珍贵。” 这三位领路人用他们的实际行动，潜移默化地影响着刚迈入外科学大门的谭黎杰，对于他行为习惯的养成也起到了至关重要的作用。他感慨，每位外科医生其实刚开始的时候都是一张白纸，怎么下笔画、画什么，直接影响了未来这幅画的价值。关键字2思 在美国进修的经历使谭黎杰意识到，作为一名外科医生，仅仅是懂得如何做手术是远远不够的，怎么在诊断思路、治疗策略上学习和提高也是一种修为。 既然是外科医生，还是应该到西医的发源地西方去看一看 “今年正值美国胸外科学会（aats）百年华诞，很荣幸跟其中两任aats主席（第84届的joelcopper教授，第90届的ga
7、patterson教授）都有过接触，并有幸接受过他们的指导。 2021年，我曾前往美国华盛顿医学中心barnes-jewish医院进修，观摩过gapatterson教授的手术。不过，现在想想在美国的那段经历，带给我更多的是对逻辑思维（logicthinking）和策略（strategy）的思考。虽然很多人认为医学应该算理科，但我一直觉得也有文科的东西在其中。在我担任一些杂志审稿人的过程中，也看了一些国内医生投过来的稿件，有很多在前后文逻辑关系上是有欠缺的。试问，如果在思维逻辑上就有问题，如何保证做手术的质量。 再一个就是对strategy的理解更加深入。多学科协作组（mdt）的概念其实是起源自
8、西方的。所谓的mdt，并不是几个学科的医生坐下来各说各的就代表是mdt了，其精髓在于讨论，经过讨论达成一个诊治的strategy才是最终目的。” 在美国，没有“疑难杂症”，也没有“专家门诊” “近10年前，一位在美国生活了17年的企业家，因为长时间咳嗽、气喘、胸闷来中山医院检查。结果气管镜发现有肺部小结节，起初怀疑是结核，但抗结核治疗1个月后结节没有任何变化，而病理报告又未能明确结节性质。我应邀去会诊时，患者问了我一句话：看这病全世界谁最好。经过查找资料，我给患者推荐了美国洛杉矶的一位病理科医生。在给这位美国医生发邮件之后，对方立刻回应说对此非常感兴趣，愿意接受这位患者。 两个月后患者回来了，
9、结果是痊愈了。而且，治好他的，并非这位洛杉矶的医生，而是一位科罗拉多州的医生。 这件事给我留下了深刻的印象，也许在美国，越是奇怪、不好解决的病例，医生就越感兴趣，认为越有挑战性。如果机缘巧合因此成为发现一种疾病的第一人，很可能就以自己的名字来命名（如克罗恩病），这是让他们感到自豪的事情。所以，再疑难和复杂的疾病，在他们那里最终都能得到一个确凿的答案。另外，在美国所谓专家，这里的专往往指的是speciality，更多时候不是代表主治、副高、正高的区别，而是指治疗这类疾病的专业性。” 在谭黎杰的心中，美国进修的这段经历之所以宝贵，是因为他学会了另一种思考问题的方式，这也直接影响了他接下来在工作中做
10、出的一系列改变。关键字3改 1990年，英国爱丁堡大学的医生最早在世界上应用胸腔镜开展食管手术。国内最早是1997年台州医院的一位医生开展的尝试。之后的十几年里，因为操作复杂、难度高，国内一直难以推广开来。谭黎杰偏偏就是那个“想来点改变”的人。但他也反复强调，我们中国医生做的大部分事情都只是改良，而非原创。首创不等于原创 “2021年，我从美国回来，正赶上可以独立带病床的好时机。那时刚34岁，心里有干劲，时间又相对宽裕，我就开始琢磨，那些别人做过的就不要再重复做了，得做点创新的东西。食管是后纵隔器官，位置相对比较深。当时国内食管癌开放手术采取的患者体位多是侧卧位。国外虽然大部分也是侧卧位，但也
11、有人尝试过全俯卧位的体位。我就想，把二者结合一下如何。 经过一段时间的摸索，我们在国内首创了侧腹卧位的新手术体位。这除了符合食管自身的解剖特点，还利用了肺在这种体位下因重力作用自然下沉的优势，从而使食管手术流程更加通畅，手术时间也明显缩短。 但我很清楚，这不是原创。我眼中的原创应该是从你开始，而国内现在能真正做到这一点的，凤毛麟角。”改良亦不等于原创 “原来的食管癌胸抢镜手术多采用的是双腔插管的麻醉方式，这对于麻醉医师的要求比较高。为了减少这种依赖，我专程去澳大利亚观摩过当地医生的单腔插管麻醉。但由于这种麻醉方式价格昂贵，我回来以后，结合我国实际情况做了改良，尝试了一种符合我国国情的单腔插管麻
12、醉方式。 有了这种改良，原本肺功能不全的患者也能获得手术机会，肺损伤进一步减小，肺炎发病率也明显降低。而这在中国更大的意义还在于，因为麻醉方式相对简化、利于推广，甚至基层医院也有可能开展。 除此之外，为了进一步减少术中肺损伤和术后并发症，我们还在小潮气量通气的机械通气方法、纵隔淋巴结清扫新技术（非接触式双侧喉返神经链淋巴结清扫）、术前导向性饮食方法等方面做了一些工作。 但我还是要强调，这些多是改良，仍然不是原创。”虽然谭黎杰一直在强调，他做的这些只是改良，仅能称得上是国内首创，远非原创，但这些年来，他在将国际微创新技术与中国国情相结合进行技术创新方面所作出的努力和工作，有目共睹。关键字4敢 当
13、被问起这些年来的遗憾时，谭黎杰回答说，自己还算幸运，这些年来基本没有走过什么太大的弯路。同时，他也指出，医学本身是无法回头的，患者是我们最好的老师。不是所有问题都能通过试验解决，但流传下来的，经过了时间的验证 “有人说，单孔胸腔镜手术时间上没有显著缩短，患者预后改善方面又没有特别明确的证据，为什么要做。 我想说的是，既然单孔跟常规多孔胸腔镜相比，在手术时间上没有差别、淋巴结清扫不受影响、出血量没有明显增加，但却能将患者肋间隙的损伤从3个减少到1个，患者的疼痛明显减轻，为什么不做呢。 其实，现在在临床上，不是所有的问题都可以通过临床试验来解决，有些怎么做p值都不会有统计学意义的。但我们要知道，在
14、历史的长河中，那些能流传下来的，必然是经过时间的验证的；而那些有问题的，会逐渐被历史淘汰，自然消失。这是自然规律，并非人为能左右的。”我喜欢接受新事物，也敢于尝试新东西 “随着年龄的增长，我觉得自己这些年来越来越趋于保守了，但总体来说，我还是喜欢接受新事物，也愿意琢磨、敢于尝试点新东西。 像对于局部晚期食管癌来说，综合治疗方式到底哪个更好现在还没有定论。日本多采用的是术前化疗，而欧美多采用的是术前放化疗，这也是由这两个地区的食管癌病理类型不同（前者多为鳞癌，而后者多为腺癌）决定的。那我就再进一步，加上个微创，看看同步放化疗与同步化疗分别联合胸腔镜手术，到底结果怎么样。 这个多中心临床研究计划有全国9家中心参与，目前正在入组中。其结果将对我国未来局部晚期食管癌的治疗有很大的启示。让我们拭目以待。” 我们给谭黎杰留下的最后一个问题是。您想给年轻外科医生说点什么。“年轻人，要静下心来，切勿急功近利。”他回答。文|廖莉莉，ame出版社，人物专访项目组 第 8 页 共 8 页
