1、湖北省最新版本水利表格湖北省最新版本水利表格项目名称： 合同编号： No.序号设计文件名称文图号数量备注1关于成立建始县水库工程监理机构的函恩施水电监202005号1监理机构审签记录本批签发设计文件 1 份（1）本次签发的设计文件在送达的7天后生效。监理机构： 签 发 人： 日 期： 年 月 日注：本式一式三份，主送主业单位、承建单位各一份，监理机构留存一份。表A.2.1-2 承建单位提供设计文件报审承建单位： 合同编号： No.序号设 计 文 件 名 称文图号数量备注承建单位报送记录本次报送图纸 件，文字报告和说明 件。承建单位： 项目经理： 日期： 年 月 日监理机构审签记录签审意见： 同
2、意按报审文件执行 按审签意见修改后执行 按审签意见修改后重新报送 监理机构： 审签人： 日 期： 年 月 日注：本式一式四份报监理机构，审签后抄报业主部门一份，返回报送单位一份。表A.2.1-3 设计文件审签意见单项目名称： 合同编号： No.设计文件名称文件编号设 计 单 位审签及修改建议：监 理 机 构审 签 记 录监理机构： 审签人： 日 期： 年 月 日注：本式一式四份，主送设计单位一份，抄报业主部门一份，监理机构留存两份。表A.2.1-4 重要部位（工序）施工质量中间检查联合检验合格（开工、仓）证承建单位： 合同编号： No.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码施工
3、时段联合检验部位/高程联合检验过程记录联合检验结论意见承建单位保留意见联合检验单位业主单位监理机构设计单位承建单位参检人签名日期注：本表一式四份报监理机构，施工质量中间检查合格签证后返回承建单位两份，作相应单元工程中间支付签证和质量评定资料备查。表A.2.1-5 施工质检员资质认证申报表承建单位： 合同编号： No.姓名性别民族出生年月工作部门文化程度专业现任职务职称岗位资格资格证号从事工程质检工作经历申报质检岗位终检 复检申报质检专业 土石方开挖爆破工程 锚喷支护工程 锚索工程 混凝土工程 水泥灌浆工程 金属结构安装工程 机电设备安装工程 承建单位申报意见该施工质检员申报情形和工作经历属实，
4、符合质检员合同资质认证申报条件，同意申报参加本次合同资质认证。承建单位：申 报 人：日 期： 年 月 日监理机构认证意见确认质检岗位为：终检质检员 复检质检员确认质检专业为：土石方不惑之年爆破工程锚喷支护工程 锚索工程混凝土工程 灌浆工程金属结构安装工程机电设备安装工程 监理机构：认 证 人：日 期： 年 月 日合同资质认证培训考核记录监理机构跟踪考核记录注：本表一式四份报监理机构，通过认证后返回承建单位两份。表A.2.1-6 承建单位施工测量成果报审单承建单位： 合同编号： No.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码工程部位（桩号/高程）施工测量目的施工操
5、纵网测量 放样测量 隧洞贯穿测量施工质量检验测量 施工地势测量工程项目时期验收测量 竣工验收测量 施工测量内容测量时段年 月 日至 年 月 日测量工程师报送附件名目1、2、3、4、5、承建单位申报记录上述施工测量成果体会收合格，特此申报审批。承建单位：申 报 人：日 期： 年 月 日审查意见：报送成果符合要求 按审查意见修正执行按审查意见修正后重新报送 监理机构： 审查人： 日 期： 年 月 日注：本表一式四份报监理机构，审签后报送业主一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。表A.2.1-7 承建单位进场材料检验报告单承建单位： 合同编号： No.申报使用工程项目及部
6、位工程项目计划施工时段材料记录材料名称批号规格进场数量产地或厂家进场日期检查日期储存地点或库号抽样方法抽样数要紧质量检测指标试验项目规定值试验值检验依据承建单位检验结论检验工程师： 日期： 年 月 日承建单位申报记录本检验报告单经审核无误，特此申报。申报人：日 期： 年 月 日监理机构认证记录同意进场使用不同意使用，请将本批材料清除出场。认证人：日 期： 年 月 日附件名目1、材料出厂合格证；2、材料样品试验报告；3、注：1、按进场材料分类及进场批次申报。2、本表一式四份报监理机构，签证后报送业主一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。表A.2.1-8 建筑材料质量检
7、验合格证承建单位： 合同编号： No.申报使用工程项目及部位工程项目施工时段序号材料名称规格型号生产厂家出厂日期材料检验单号监理机构认证意见承建单位申报记录所报送材料经质量检查与检测试验全部合格，报送监理机构审查。申报人：日期： 年 月 日监理机构认证记录本次申报建筑材料全部同意使用本次申报建筑材料部分同意使用，请按监理机构认证意见将不合格材料清除出场。认证人：日 期： 年 月 日注：本表一式四份报监理机构，签证后报送业主一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。表A.2.1-9 土石方明挖工程爆破设计申报表承建单位： 合同编号： No.单位工程名称及编码分部工程名称及
8、编码分项工程名称及编码打算作业时段申报作业部位作业方式梯段爆破 预裂爆破光面爆破 爱护层爆破岩体地质特性钻孔平面布置钻孔设备钻孔直径(mm)梯段高度(m)钻孔角度()爆孔间排距(m)抗击线(m)炮孔底部至建基面距离(m)装药结构药卷直径(mm)周边孔线装药密度(g/m)垫层段长度(m)单位耗药量(kg/m3)单孔药量(kg)起爆网络堵塞长度(m)引爆分段单响药量(kg)总装药量(kg)炸药品种申报记录承建单位：申 报 人：申报日期： 年 月 日监理签收记录监理机构：签 收 人：签收日期： 年 月 日注：1、本表一式四份报监理机构，签收后返回承建单位两备查。 2、表格填报不下，可另附页。表A.2
9、.1-10 土石方明挖工程重要部位爆破孔检查表承建单位： 合同编号： No.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项（单元）工程名称及编码检查部位打算作业时段作业方式岩体地质特性承建单位自检记录监理机构检查记录检查项目 编号孔深孔向孔斜孔径孔间距单孔药量检查项目 编号孔深孔向孔斜孔径孔间距单孔药量检查结果共检查 孔，其中合格孔 个，合格率为 %。共检查 孔，其中合格孔 个，合格率为 %。承建单位申报记录检查合格，申请爆破作业。承建单位：检查人：日期： 年 月 日监理机构认证记录检查合格，同意爆破作业检查不合格，返工后重新申报监理机构：检查人：日期： 年 月 日注：本表一式四份报现场监理，检查认
10、证后返回承建单位两份，作为重要部位爆破作业和施工质量检查依据。表A.2.1-11 岩石地基开挖竣工面施工质量检验合格证承建单位： 合同编号： No.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码爱护层开挖方法设计建基面高程岩体地质特性项 目质 量 标 准质量情形承建单位自检监理机构认证要紧检查项目1爱护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2开挖竣工面稳固，无松动岩块，不陡于设计边坡3地基面断层及裂隙按规定部位挖槽，其深度为宽度的11.5倍，规模大时按设计要求处理4多组裂隙切割的不稳固岩体按设计要求处理其他检查项目1孔、洞（井）或洞穴按设计要求处理2脆弱夹层厚度大于5cm
11、者，挖至新奇岩石或设计规定的深度3夹泥裂隙（新层）挖至11.5倍断层宽度，并清除，并清除夹泥或按设计规定处理检测项目项目设计标准承诺偏差（cm）实测点数合格率（%）欠挖超挖总点数合格点基坑（槽）长或宽(m)底部或坡脚标高开挖面平坦或坡面局部超欠挖承建单位申报记录优良 合格承建单位：检查人：日期： 年 月 日监理机构认证记录优良 合格不合格监理机构：检查人：日期： 年 月 日注：1、检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞室开挖等不同要求执行。2、本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量等级评定时备查。表A.2.1-12 水工建筑物岩石地基施工质量验收申报
12、表承建单位： 合同编号： No.致监理机构：本申报水工建筑物岩石基础差不多按施工图纸要求，于 年 月 日差不多完工，暴露的地质缺陷也按设计要求处理完毕，开挖面已清理完成，并经自检合格，开挖面地势测绘编录也已完成，特申报进行验收。 承建单位： 项目经理： 申报日期： 年 月 日申报验收记录申报验收工程名称及编码地势测绘完成记录地质编录完成记录备 注 开挖面的完工平面图和剖面图（5m个剖面） 边坡的观（监）测成果或建基面岩体声波或地震波测试合格成果 经监理机构签认的施工质量检查与施工质量缺陷处理记录 地质报告（或其完成记录） 报审文件预审不合格，按要求补充重新申报 报审文件经预审合格，同意申报验收
13、。请在20 年 月 日前完成“水工建筑物岩石地基开挖童工面施工质量联合检验签证表”/“水工建筑物岩石基础施工质量验收证书”预备，监理机构将在20 年 月 日组织联合检查组/报请基础验收委员会（或验收小组）对申报工程项目岩石地基进行验收监理机构： 签 署 人： 申报日期： 年 月 日注：本表一式四份报送监理机构，完成预审后报业主一份，送设计代表机构一份，返回承建单位一份，作为验收报告工作预备依据。表A.2.1-13 水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表承建单位： 合同编号： No.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码工程验收范畴下序申请开工项目施工时段施工依据施工
14、质量与缺陷处理评判监理机构： 监理工程师： 日 期： 年 月 日地质缺陷鉴定设计代表： 设计地质工程师： 日 期： 年 月 日联合检验意见 联合检验日期： 年 月 日承建单位保留意见填写人： 日 期： 年 月 日联检单位承建单位设计单位监理机构业主单位参检人签宛日 期注：本表一式四份报送监理机构，联合检验完成后返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时备查。表A.2.1-14 水工建筑物岩基基础施工质量验收证书承建单位： 合同编号： No.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项（单位）工程名称及编码单元工程名称及编码施工时段设计建基面高程验收意见 验收日期： 年 月 日建基面简
15、图备查文件名目1.施工质量检验合格证2.建基面地势测绘图3.建基面地质编录4.工程施工报告5.竣工地质报告6.验收小组业主单位设计单位监理机构承建单位参检人签名注：本表一式四份报送监理机构，联合检验完成后返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时备查。表A.2.1-15水工建筑物岩基基础开挖单元工程质量评定表承建单位： 合同编号： No.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码爱护层开挖方法设计建基面高程项 目质 量 标 准质量评定要紧检查项目1爱护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2建基面无松动岩块，无爆破阻碍裂缝3断层及裂隙密集带按规定部位挖槽，
16、其深度为宽度的11.5倍，规模大时按设计要求处理4多组裂隙切割不稳固岩体按设计要求处理其他检查项目1孔、洞（井）或洞穴按设计要求处理2脆弱夹层厚度大于5cm者，挖至新奇岩石或设计规定的深度3夹泥裂隙（新层）挖至11.5倍断层宽度，并清除，并清除夹泥或按设计规定处理检测项目基坑（槽）设计标准承诺偏差（cm）实测点数合格率（%）欠挖超挖总点数合格点长或宽(m)底部标高垂直或斜面平坦度配筋埋件等承建单位申报记录优良 合格自检部门：自检人：日 期： 年 月 日监理机构认证记录优良 合格不合格监理机构：认 证 人：日期： 年 月 日注：本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供基础验收以及单元
17、工程质量等级评定时备查。表A.2.1-16水工洞室开挖爆破设计申报表承建单位： 合同编号： No.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码打算作业时段打算作业时段作业方式申报作业部位围岩特性钻孔设备钻孔平面布置钻孔直径(mm)钻孔深度(m)掏槽方式主爆孔间距(m)光爆孔间距(m)主爆孔单孔药量(kg)装药结构光爆孔线装药密度(g/m)药卷直径(mm)堵塞长度(m)垫层段长度(m)单孔药量(kg)起爆网络单位耗药量(kg/m3)雷管分段最大单响药量(kg)总装药量(kg)炸药品种申报记录承建单位：申 报 人：申报日期： 年 月 日监理机构签收记录监理机构：签 收 人：签收日期： 年
18、 月 日注：1、本表一式四份报监理机构，签收后返回承建单位两份备查。 2、表格填报不下，可另附页。表A.2.1-17 水工洞室开挖重要部位爆破孔检查表承建单位： 合同编号： No.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项（单元）工程名称及编码检查部位打算作业时段作业方式岩体地质特性承建单位自检记录监理机构检查记录检查项目 编号孔深孔向孔径孔间距单孔药量备注检查项目 编号孔深孔向孔径孔间距单孔药量备注检查结果共检查 孔，其中合格孔 个，合格率为 %。共检查 孔，其中合格孔 个，合格率为 %。承建单位申报记录检查合格，申请爆破作业。承建单位：检查人：日期： 年 月 日监理机构认证记录检查合格，同意
19、爆破作业检查不合格，返工后重新申报监理机构：检查人：日期： 年 月 日注：本表一式四份报现场监理，检查认证后返回承建单位两份，作为重要部位爆破作业和施工质量检查依据。表A.2.1-18 水工洞室安全支护作业申报（作业签证）单承建单位： 合同编号： No.单位工程名称及编码分部工程名称及编码支护部位/高程围岩地质特性支护措施 随机锚杆 混凝土喷护 挂钢筋网 钢拱架支护 破裂岩体固结 打算作业时刻 年 月 日至 年 月 日支护理由承建单位： 申 报 人：申报日期： 年 月 日结 构 布 置 示 意 图预 计 工 程 量附件名目 结构布置图 工程量运算 设计或地质工程师审查意 见 同意实施 不同意实
20、施 按修改布置实施地质工程师： 日期： 年 月 日监理机构审查意见监理机构开工签证 同意按申报意见实施 按审查意见修改后实施 不同意实施 监理机构： 审签人： 日 期： 年 月 日注：本表一式四份报监理机构，完成审签后报送业主一份，返回承建单位一份，作为支付计量和单元工程施工质量检验备查。表A.2.1-19 水工洞室开挖竣工面地质编录申报单承建单位： 合同编号： No.致监理机构：本次申报岩石基础开挖按施工图纸要求，于 年 月 日 时开挖到竣工面，我单位将对岩基面进行清理并提供必须的照明等工作环境条件，报请对该部位岩基开挖面安排地质编录。 承建单位： 申 报 人： 申报日期： 年 月 日申报记录申报编录部位申报编录区段下序施工作业项目下序作业打算安排 进水口 洞身段 出水口桩号：高程： 安装支撑 锚喷支护 混凝土衬砌打算作业部位：开始时刻：年月日监理机构审签记录 同意按排本次地质编录 暂缓安排本次地质编录监理机构： 审签人：日 期： 年 月 日 时业主代表签收记录签 收 人：签收日期： 年 月 日 时设计代表签收记录将在签收后的4h内完成申报区段地质编录签 收 人：签收日期： 年 月 日 时备注注：1、本表一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位一份，对同意安排的申报转业主和转设计代表机构各一份。 2、承建单位应在下序作业打算开始12h
