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中山市XXX电器制造有限公司工伤事故调查表姓名性别年龄工龄工伤发生时间工伤发生地点部门/车间工种伤害部位致伤物伤害方式(如割、烧、烫等)严重程度(死亡、重伤、轻伤)事故发生经过 车间主任:日期:原因分析整改措施 部门负责人:日期:以下由行政办跟进处理工伤治疗情况是否痊愈医药费用(元)公司报销社保拨付医药费(元)工伤期间应补工资治疗/休息天数 天过往平均工资 元本工伤事故共需公司报销医药费及补贴费用合计(元)事故处理意见:生产部:日期:事故处理意见:行政办:日期:总经理批准备注填表说明:事故发生后由事故发生部门负责人负责填写此表,并在两个工作日内上交;相关休息证明,必须由指定医院开具。
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