1、协和用一百年写好一本病历北京协和医院三级甲等综合医院主题七：规范临床诊疗行为 历史传承 面临挑战 管理创新 效果收获主要内容协和三宝：教授、病案、图书馆医学大师协和三宝 历史传承（1）病案图书馆 1921 年建院时即成立了中国最早的病案室 现已达355万份 质量高、存量多 在医、教、研、管各个领域发挥了不可替代的重要作用，被誉为协和“三宝”之一协和三宝 历史传承（2）马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多专家束手无策张孝骞在没给病人做任何辅助检查的情况下，仅通过详细询问病史和查阅相关病历，准确诊断马夫人的病症是垂体前叶功能减退症这件事在当时轰动了医学界协和三宝 历史传承（3）为马寅初的夫人诊
2、治 内容详实、图文并茂，完整客观 世界首例、中国首例、协和首例 世界首例金属铜过敏导致的掌跖脓疱病病例 中国第一个艾滋病病例 疑难重症、罕见病例 有大量名人病案库协和医学 中国现代医学发展的活化石协和三宝 历史传承（4）协和病案是临床医疗信息宝库 在协和，对医生的训练是从写病案开始的，不是开刀，也不是开药 协和将病历的诞生过程，视为培养医师临床思维能力、提高业务水平、理论和实践相结合，积累临床经验的重要途径 这个过程，渗透着“老协和”对年轻大夫的言传身教，传递着“协和”独有的文化气息 写出系统、翔实、内涵丰富的病历，是医学生临床入门的基本功协和三宝 历史传承（5）好的大夫都会写出好病历 200
3、3 年美国国家卫生研究院关于“宫内发育与老年病关系”的研究，在世界范围内寻找 1921 年至 1941 年出生的人，进行出生与老年身体状况的对比研究。有关专家到中国考察后发现，只有协和医院还保存着那个时间段出生的婴儿病案。我院科研数据 85%来源于病案信息，是医学研究主要数据来源协和病案是医学研究的信息宝库协和三宝 历史传承（6）一次考试，林巧稚教授要求学生们观察产妇分娩过程写一份病历 学生们认真仔细观察后写下病历，却只有一份病历被评为优，余为不及格 林巧稚说：“你们的记录没有错，但漏掉了“产妇的额头有豆大的汗珠”协和三宝 历史传承（7）在协和流传着林巧稚教授的一个故事协和有严格的病历管理传统
4、和制度 1972 年，协和医院来了一位陪同尼克松总统访华的美国友人，不经意间谈起她 20 世纪 30 年代在协和出生，朋友建议她来协和找当年的出生记录。半个世纪过去了，一位普通异国婴儿的出生记录难道还能保存？协和给了她一个意外的惊喜，不仅找到了她的出生记录，还翻出她出生印下的纯蓝色小脚印及母亲每次哺乳的时间美国客人在协和找到出生小脚印这就是协和医院的病案，记录之详细，保存之长久令人叹为观止协和三宝 历史传承（9）协和有严格的病历管理传统和制度北京协和医院第六届病历展 见证协和人成才之路 展示协和勇于创新、引领医学发展的卓越成就 展示协和展示多科协作解决疑难复杂病症的能力感悟前辈们“严谨求精勤奋
5、奉献”的精神风貌协和三宝 历史传承（10）医学泰斗张孝骞教授：病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。协和三宝 历史传承（11）临床医疗工作量的快速增长，住院日的逐步缩短 计算机打印病历取代手写病历，在提高工作效率的同时带来系列新问题 老协和层层把关的好传统在慢慢消失 一些临床医师，特别是上级医师忽视病历质量个别医师甚至不查体、不思考、不观察病历质量面临挑战（1）病程记录、查房记录拷贝雷同病例特点无总结、拟诊讨论无分析病程记录似流水帐，简单、雷同诊治信息失真分析思考缺如病情观察空白病历质量下滑，危及医疗质量与协和传统病历质量面临挑战（2）问题及影响 开展病
6、历内涵质控工作心 内 科消化内科普通内科内分泌科中 医 科儿 科 免 疫 科 血 液 科 肾 内 科 感 染 科 神 经 科 皮 肤 科 呼 吸 科手术科室（8 个科室）非手术科室（13 个科室）资深临床专家主抓内涵质量敢于管理、乐于奉献，成为新时期协和医疗质量的“守门人”传承协和传统，提高内涵质量 特聘知晓协和传统的资深临床专家 基本外科 神经外科 胸 外 科 泌尿外科 骨 科 妇 产 科 耳鼻喉科 眼 科15终末质量过程质量完善病历质量管理体系（1）构建以病历内涵质控为核心、三级质控为架构的全程病历质量管理体系基础质量专项管理团队专家组科室个人完善病历质量管理体系（2）院领导主抓 资深专家
7、主导 临床和职能部门参与各尽其责 层层把关 齐抓共管 全面提升夯实内功 注重内涵（1）将病历书写与三基三严、临床思维训练有机结合倡导住院医师在病历书写实践中主动学习，不断成长勤思考善学习强思维扎实基本功提倡理论与实践相结合，仔细询问病史，充分挖掘每位患者疾病特点主动学习，积极查阅资料，培养解决临床问题的方法与途径综合分析判断主要诊断、次要诊断、并发症和特殊问题，个性化制定诊疗方案医疗实践中不断认识、训练和提高临床思维能力及诊治水平上级医师是提升病历内涵质量的重要力量 强化病历质量“主治医师负责制”上级医师通过查房指导住院医师 分析病情、诊治疑难病例，体现国内外诊疗进展 培养中青年医师正确的临床
8、思维方法夯实内功 注重内涵（2）岗前基础课病历的书写基本要求和基本技能重点提高课提高病历内涵质量的要点和难点专科特色课强化临床思维/临床科研/专科特色培训对象：三生、主治医师夯实内功 注重内涵（3）分阶段、抓重点，设置系列课程强化病历书写培训电子病历质控开发 HIS 环境下的电子病历实时动态监控系统三生病历课堂视频在线课程发布病历书写公开课在线课程，点击量已达万余人次触摸屏病历展示与院校合作，全年多次进行 4 台 70 寸触摸屏支持病历病历书写及内涵质量公共课 优秀病历和问题病历展示夯实内功 注重内涵（4）推出形式多样的培训课程，方便医生获取相关的信息系统提醒质控提醒质控自查质控统计内涵质控
9、提高质量（1）信息质控强化自律与责任意识 科主任牵头落实每月病历质量自查并报送科室自查月报表 病历内涵质控专家抽查科室自查情况，促进自查落到实处科室质量月报会通报检查结果按病房或专业组定期自查（检查量及人员自定）落实科主任/带组教授/主治医师自查任务，报送自查结果与绩效挂钩内涵质控 提高质量（2）23见病例文献复习或多科协作对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历内涵质控 提高质量（4）通过五个方面检查内容及权重设置，凸显内涵质量的重要性，使病历内涵质控成为医疗质量的重要抓手重申协和要求，注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识鼓励图文并茂，对疑难病例或罕细化类别要求，突出
10、手术/非手术科室特点关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、且前后呼应，具有可读性241234入院记录首次病程病程记录查房记录567出院记录诊疗合理性诊断正确性1234入院记录首次病程病程记录查房记录5678围术期记录出院记录诊疗合理性诊断正确性手术科室评价项目非手术科室评价项目内涵质控 提高质量（5）明确手术/非手术 15 个评价项目及重点要求，及时发现病历问题，引导医生重视基础质量、重观察、勤思考、提高临床能力25病历内涵质量检查表一（以手术科室为例）病程记录的两条主线：一是真实、科学地反映患者的病情变化及其转归 二是准确反映医师拟定及修改诊治方案的思维过程和科
11、学依据内涵质控 提高质量（5）26病历内涵质量检查表一（以手术科室为例）内涵质控 提高质量（6）27实施“关于加强病历内涵质量管理的规定”内涵质控 提高质量（8）病历内涵质量检查表节选对于使用拷贝程序和模板病历影响病历内涵质量的，专家检查发现即评价为“差”病历如：首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同主治医师首次查房内容与拟诊讨论完全相同同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同等28 月召开专家组例会，分析病历内涵主要问题，明确近期质控重点 讨论确定在全院公示的优秀病历、有待改进病历、“差”评病历 月反馈、季公示检查结果，点评典型优秀病历和有待改进病历内涵质控 提高质量（9）29公示结果绩效考核
12、病历质控结果与绩效考核挂钩病历展协和优秀病历展，5 年一届，迄今 6 届13以展板、周会宣讲、院内网等形式公示优秀病历和问题病历OSCE 考核全程贯穿病历书写能力考核奖励病历评比优秀者24内涵质控 提高质量（10）多种手段支撑病历质控，导向明确、奖罚分明病历内涵质量有了显著提高 拟诊讨论能结合病例进行个性化分析 病程记录有文献复习，提高对疾病的认识 杜绝低级拷贝错误，不合理拷贝现象明显减少 手术记录能以示意图展示手术所见 出院记录内容详细、可操作性强 病历内涵质量优良率从专家质控初期的 66.38%提高至83.60%成果显著缺陷信息闭环管理：反馈与改进全院质控统计：院-科-个人缺陷情况统计运行病历质控终末病历质控首页专项质控内涵质量质控问题描述缺陷信息闭环原因分析全院质控统计处置方案预防措施成果显著 科主任和医生高度重视专家意见，针对问题应用 PDCA 管理理念分析整改，持续改进内涵质量协和病历俨然已经成为协和文化的重要符号，传承百年，愈久弥新在传承中发展 创新中超越穿越百年，抵御干扰，执着坚守对病历书写高标准、严要求版权声明 本案例版权归北京华媒康讯信息技术有限公司和医院共同所有，版权管理内容详见健康界医享库版权声明 附：版权声明链接-http:/-
