1、心内一王艳2017.4.24 冠冠心病个案护理查房心内一：王艳2018.8.16查房目的1.通过查房解决患者现存的或潜在的护理问题2.提高护理人员护理水平一般资料l姓名：邢思英 女 75 岁l职业：务农 文化程度：文盲 l住址：谯城区l个人史：无l排便：正常l睡眠：睡眠规律l费别：农合l入院时间：2018.08.15.19:33 急诊入抢救室病史介绍现病史：患者神情、精神欠佳。推入抢救室，病程中患者出现恶心呕吐，无头痛头晕、无畏寒发烧，无腹痛腹泻等情况.诊断为：冠心病、心律失常.既往史：冠心病 婚育史：已婚，育有 2 子 1 女家族史：无类似疾病体格检查：T36.2C,P88 次/分,R20
2、次/分，BP:148/88mmhg,神清，精神差，推入抢救室、言语清晰，查体合作。颈软，无颈静脉怒张，胸廓无畸形，心率 88次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛。专科检查：心前区无隆起，心尖搏动正常，心率88 次/分，律齐心音正常。未闻及心包扣击音。病史介绍医疗诊断冠心病心律失常实验室检查及辅助检查当地心电图宽 QRS 波型心动过速心肌标志物改变日期肌钙蛋白 iBNP8.150.059ng/ml2470pg/ml日期病情处理及评价处理及评价4.15.19:33病危，予心电监护、氧气应用，更换病员服,左侧肢体静脉留置针,协助完善相关检查4.15.20:30会诊邀请心内科
3、医生会诊,医生建议停用胺碘酮口服,注意补充电解质变化,复查心肌酶,则日转入心内科病情概要目前治疗静脉治疗药物静脉治疗药物口服药物口服药物泮托拉唑泮托拉唑拜阿司匹林拜阿司匹林灯盏细辛灯盏细辛阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙波立维波立维床旁查房床旁看病人，体格检查护理问题一、胸痛P:胸痛与心肌缺血缺氧有关I:1.注意休息，调整情绪，转移注意力，可减轻疼痛。2.调整体位采取舒适的体位，如半坐位、坐位，以防止疼痛加重位3.吸氧缓解心肌缺血缺氧4.疼痛剧烈影响休息时可按医嘱适当使用镇痛和镇静剂。O 患者现胸痛症状较前好转二、焦虑P 焦虑:与疾病及环境有关I 1、让患者建立战胜疾病的信心，从精神上得到放松；2、让患者学会放松，首先应学会肌肉放松的方法；3、制定一个可行性计划，让患者自己参加到这个计划中；4、随着患者症状的减轻，让患者自己分阶段设定目标，并一步步完成目标。O：焦虑仍未见改善三、潜在并发送：恶性心律失常P 心律失常：与心肌受损及心输出量减少有关I 1.密切观察患者神志、生命体征、瞳孔变化2.保持呼吸道通畅，吸氧3.监护出现频发室早、心律失常立即呼叫医生进行抢救4。保持患者舒适功能体位O 未见恶性心律失常的发生讨论还需要解决的问题采取的护理措施请护士长总结评价
