1、最新修改护理工作制度（一）护理部工作制度1、 根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工 作实际，制订护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结， 报请主管院长批准后，具体组织实施。2、 依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、 护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善 规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的 整体护理。3、 合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则， 按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作
2、量等要素科学配置护士，加 强对护士人力资源的科学管理。4、 定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和 定期评价。5、 负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划，督促落实护士培训与科研管理委员会的职责开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核， 开展继续教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水 平。6、 定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理 文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢
3、救。 督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现 问题及时解决，并做好记录。7、 每月统计护理工作量、压疮、输血输液反应、差错、一级护理天数、护理人力出 勤率等护理工作动态报表，制订月工作重点及小结，每月向主管院长及上级行政管理 部门报告。8关心护士工作及生活，严格执行劳动合同法、妇女权益保障法，根据护理工 作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极 因素。学海无涯苦作舟！9、配合医院整体行动协调，指导全院护理应急调配。（二）护理工作会议制度1、 护理部例会由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周 工
4、作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求。护理部主任提 出工作的重点和任务要求。2、 科护士长例会由护理部主任主持，参加人员为护理部干事、科护士长及中层护理管理者。主要 内容：研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；干事、科护士长汇报护理工作 开展情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；对存在较为严重的护理质量事 件进行通报和讨论处理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。3、 护士长例会全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主 要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺 陷分析和疑难护理问题讨论
5、；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。分科护士长例会：由科护士长主持，本科护士长参加。主要内容：科护士长总结和布 置本科月工作；传达上级会议精神；分析本科的护理缺陷及急需解决的问题：汇报专 科护理工作情况。4、 护士大会科护士大会：由科护长主持，全科护士参加。总结每月工作，表扬好人好事；存在问 题分析；布置下月工作重点。全院护士大会：“5 .12 ”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和 机关相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标, 表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。5、 病区护理例会由病区护士长主持，全体护士参加。主
6、要内容：传达护理部或科部的工作计划 和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。（三）护理总值班制度1、 为加强护理质量的控制，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班由护士长以 上护理管理人员担任。2、 护理总值班实行24h在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。3、 护理总值班应按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案4、 护理总值班职责：（1） 检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、 治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。（2） 检查晚夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况
7、及夜班护理措施落 实情况。（3） 检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范及双人核对制度实情 况。（4） 督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用加强陪护管理等。如有大 型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。（5） 掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求是，客观反应晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予 以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。（6） 遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要 时组织协调护理力量。（7） 发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共 卫生事件
8、应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方 案，并在护理总值班登记本上做详细记录。（8） 认真填写护理总值班登记本，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理 工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人 和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的建议。（四）护士值班制度1医院临床各科及急诊科均实行 24小时值班制。门诊及医技科室的护理人员可根据 实际工作需要合理排班。2、 护士应按照周排班表安排进行值班。3、 值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责， 遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。
9、4、 值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度， 按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好 抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。5、 值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序， 保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。6、 值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入护理记录，班班交接，遇有特殊情 况逐级上报。7、 为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。8、 护士调班须经护士长同意，并在排班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班 次。（五）护理二线值班制度1、 二线值班护士必须
10、由具备夜班护士资格、主管护师以上专业技术职称、高级责任 护士以上的护士担任。2、 二线值班护士职责包括：1）二线线值班护士必须具备丰富的业务知识和较强的工作责任心，参与正常轮班，晚上轮流上二线班，保证接到呼叫后10分钟内到位。2）二线值班护士接班前应到科室巡视病室，了解危重病员情况，遇特殊情况或科室 工作较忙时到病房指导或参与护理工作，组织或协调抢救；解决护理疑难问题：处理 护理纠纷等。发现问题及时解决，并在护理二线值班登记本上做好二值记录。3）二线值班护士解决不了的护理问题，应及时向护士长或护理总值班汇报，使问题 得到妥善解决。3、 护士长应每月总结二线值班护士工作情况，讨论并分析存在的问题
11、，制订改进措施并落实。4、为使二线值班护士能有效地发挥其作用，应对其进行培训。（六）护理请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1、 收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。2、 收治有自杀迹象的涉及法律、政治问题的病人。3、 发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生褥疮、 爆发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题。4、 贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问 题等。5、 请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品
12、；首次开展护理新技术的创新 护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。6、 护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员 等。7、 护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。（七）护士调派制度1、护理人力资源调配方案1） 科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急 诊病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。2） 护士人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室 正常开展工作时，首先由区护士长在本病区内协调解决， 以保证护理工作的正常运行3） 区内不能协调解决人力资源情况，由科护士长
13、协调解决。4） 当本科内调整仍不能解决问题时，科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理 人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。5） 护理部应设立护理人力资源库，储备一定数量的机动护士。2、紧急状态下护理人力资源调配方案1 ）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫 情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2） 在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。3） 科室二线值班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通信工具的畅通， 收到通知后立刻赶到指定地点。4 ）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。
14、应急护理 小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。3、护理部应制订突发公共卫生事件应急预案，医院统一组织定期对应急护理小组进 行模拟演练。（八）助理护士管理制度辅助护士是指受聘于医疗机构的辅助护理人员，其使用纳入护理部管理，为病人 提供基础护理服务，所需费用由聘用单位承担。1、 辅助护士在护士长领导下和注册护士指导下，按分级护理要求，协助注册护士完 成低技术性基础护理及非技术性护理工作。2、 担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作（详见广东省护理管理工作规范）3、 随时巡视病房，应接病人呼唤，协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送 便器。4、 做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位
15、的整理以及终末消毒工作。协助 注册护士做好被服、家具的管理，负责清洁消毒病人的生活用具。5、 及时收集送出临时化验标本、外出取送物品和其它外送病人工作。6、 整理、清洁、维护各种护理仪器、设备和用物，维持病区和办公区环境和秩序。7、 对新聘助理护士，科室应在试用12周后进行技能考核，考核合格者方可上岗 续聘人员在聘任期满应进行综合技能考核，考核合格者续签上岗。8、 助理护士不得从事创伤性或侵入性及无菌性护理技术操作，不得独立承担危重病 人的生活护理工作。（九）护理投诉管理制度1、 凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工 作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口
16、头方式反映到护理部或有关部门转回 护理部的意见，均为护理投诉。2、 护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观 点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3、 接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、 护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因，分析和处理经过及 整改措施。5、 护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内 应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6、 投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。7、 护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施
17、。（十）纠纷、事故处理程序严格执行医疗事故处理条例（国务院第351号）规定。1、 当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时及时向科主任、 护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务科、护理部汇报。2、 医疗纠纷或事故处理途径：（1） 院内调解。（2） 无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。（3） 司法诉讼。3、 紧急圭寸存病历程序：（1） 病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务科、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理总值班。（2） 在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员 （病案室人员）、医疗值班员、
18、 病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。（3）特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历 交与病人或家属。（4） 封存病历前护士应完善的工作：1） 完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗 记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切 原始资料。2） 检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。3） 病历封存后，由医务科指定专职人员保管。（5） 可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、
19、手术同意书、手术 及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。（十一）护理安全管理制度1、 严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证护理质量。2、 严格执行查对制度，防止差错事故。3、 急救物品齐全，器械齐备，定时定岗检查，保持良好应急状态。4、 加强剧、毒、麻、限药品的管理，应专柜专锁，专人管理，专本登记，认真交接， 做到帐物相符。5、 认真落实病人级别护理，密切观察病人的病情变化，对老、幼、昏迷病人根据情 况加护栏；躁动病人应用约束带，必要时增加陪人；对有心理异常的病人，做好心理 护理，安排亲友陪伴。6、 为不能自理的病人做好基础护理，预防压疮等并发症，防管道脱落、坠床、摔伤， 下床时有人
20、搀扶，检查时有护理人员护送，以防意外。7、 护士长休假应提前到护理部登记，将临时负责人名单报护理部。各科室应留有全 体护理人员的通讯电话，以备应急情况下护士长调配人员时使用。8、 节假日前各病区应做好各种物品、药品、设备、器材的检查、清领，以保证节假 日期间工作的正常运行。9、 节假日期间应有备班，并报送护理部。各班人员应坚持岗位，如有疑难问题及时 与值班护士长联系。10、严格执行消毒隔离制度，每日检查无菌物品的有效期，定期进行细菌检测，预防 院内感染的发生。11、认真执行交接班制度。手术室、爱婴区、儿科和新生儿科均应做好入室交接班管 理。爱婴区、儿科和新生儿科无放行卡，保卫人员对携婴者不予放
21、行。12、认真落实病区安全制度向病人做好住院规则及相关制度宣教。1）病人安全教育（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作（2） 儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等， 落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人 解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。（3） 落实病人请假外出制度，并做好解释。（4） 告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操 作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、 加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。2） 环境
22、安全制度（1） 病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面 保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。（2） 病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。（3） 提供足够的照明措施。（4） 洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。3） 防火安全制度（1） 病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。（2） 防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。（3） 消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。（4） 有火灾应急预案。（5） 医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。4） 停电安全制度（1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明
23、设施。（2）有停电的应急预案。5） 氧气安全制度（1） 中心氧房防燃设备完好。（2） 防火标志明确。（3） 氧房要上锁，做好交接工作。（4） 有氧、无氧牌标志清楚。（5） 对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。6） 防盗安全制度（1） 做好陪人的管理。（2） 晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。（3） 病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。（4） 加强巡视，如发现可疑人员，及时报告 保卫处。（5） 空病房要及时上锁。（十二）护理技术档案管理制度1、 护理业务技术资料档案内容（1） 护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制订
24、的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国各省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。（2） 护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关文件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工 作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及 奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。（3） 各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果，学术论文，奖、惩及晋升材料等。2、 护理业务技术档案管理（1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作
25、。应保证材料的完整、清晰。(2)建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。(十三)临床护理教学管理制度1临床护理教学管理小组每 2月召开一次会议，收集临床教学信息，总结经验，提 出对策和教学设想。2、 认真落实临床教学计划，指派专人负责临床教学工作。护士长要做好病区的组织 和协调工作，对学生的实习起着主导作用，要把日常工作同教学工作紧密结合起来， 有计划、合理地安排教学，并经常检查实习计划的完成情况3、 科室总带教老师应由大专以上学历、主管护师以上职称、具有丰富教学经验的的护士承担，带教老师知识更新的培养要优于其他护士。4、 各科室对中等专业学校的实习生应由大专以上学
26、历、护师以上职称的护士承担， 大专以上的学生应由大专以上学历，主管护师以上职称的护士带教。带教老师要注意 自身素质培养，言传身教，要有动态、连续性的带教意识，要关心学生，耐心讲解， 做到放手不放眼，要了解本科实习生的学习、思想、工作情况。5、 运用护理程序带教，做到预先评估，有计划，有措施，有评价。6、 各科室按照各院校毕业实习大纲及医院临床教学目标要求，制定科室具体带 教计划及讲课计划，并写出讲义。科室每周安排一次讲课，既要安排基础知识的学习, 又要安排本科室专业新技术、新业务知识的学习。护理部每月安排老师给实习生讲课, 主要内容包括护理新业务、新技术、人文科学知识讲座及临床经验交流。7、
27、实习四周的科室要组织大专以上的实习生进行小讲课。8、 科室组织实习生进行教学查房，引导学生自觉主动学习，结合病人的病情及护理 中存在的问题展开讨论，培养学生独立思考、分析问题的能力，指导学生做好个案研 究。9、 各科室详细填写教学实施记录单，对学生基本情况、出勤、大讲课、护理查房、 差错、学生出科理论及操作考试成绩、学生反馈意见、科室对每批学生的评价等做好 详细记录。10、 实习结束时要对实习生进行出科考试与鉴定， 从仪容仪表、服务意识、学习态度、 组织纪律、专科知识掌握情况等方面综合评价，并提出努力方向。由带教老师填写，护士长审核签字。11、 认真做好实习生离院签字，对一些违反医院规章制度和
28、学生守则的实习生，屡教 不改、情节严重者，将情况如实反映到所在学校，必要时停止实习。12、 每批学生实习期间，护士长或科室总带教老师要召开座谈会，对学生的优点及时 表扬，缺点及时指正，同时征求学生意见，不断改进教学工作。（十四）护理科研管理制度1、 护理部建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原 始档案资料。2、 设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目及设计 鉴定护理科研成果，并推广使用组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息3、 护理科研计划与科研项目请书须呈报护理部审批并登记。4、 凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报
29、护理部，并记入个人 技术档案内。5、 凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护 理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印 1份上交护理部保管6、 每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。7、 护理人员发表科技论文须经科室护理部两级审批，在领取由护理部或科教科发出 的论文介绍信后，方可投稿.8、 学术论文评定程序：由各专科区护长审阅后提交科护长审阅，之后上交护士教育 与科研委员会复审，盖护理部公章，才可投稿。9、 护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论 文的影响因子等综合评价指标，对护理人员论文发表情况
30、进行奖励。10、 定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、 规范相关标准。11、科研经费的申请：由项目申请人提交项目标书（申请书） ，交护士教育与科研委员会评审，再交护理部主任批准，最后提交医院科研处，并做好科研经费使用计划12、护理论文完成要求：护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年，要 有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。（十五）护理质量管理与检查制度1、 护理部每季度组织护理质量检查组对全院护理质量检查一次，平时不定期对各科 室质量进行专项抽查，科护士长每月组织大科内护士长对所辖片区的护理质量进行检 查，区护士长每日对科内护理质量进行监督、检查，
31、科内质控小组人员对所分管的护 理质量进行随时检查。2、 护理部或各大科检查组对当月检查中存在问题及时反馈到被检科室，被检科室护 士长把当月检查中存在问题作为下月质控的重点，分析原因，制定改进措施，从而体 现护理质量的持续改进。3、 护士长每周组织科内护理质量小组评价护理质量，对存在问题分析原因，制定改 进措施并作为下周工作重点。4、 护理部对每季度质控排序后三名和重点科室进行行政查房，指导分析问题的原因， 制定改进措施。5、 护理部每季度召开护理质控委员会会议一次，结合本院护理工作实际，对护理质 量有关内容进行讨论，完善检查标准，改进检查方法，有利于护理质量的持续改进。（十六）护士执业准入制度1、 凡具有国家承认的中专以上护理（或助产）专业学历，通过全国护理专业初级（士） 资格考试成绩合格，并拟受聘于医疗卫生机构从事护理专业技术工作者， 可向批准该 机构执业的卫生行政主管部门申领护士执业证书及进行护士执业注册。2、 国务院中华人民共和国护士管理条例出台前，我省护士执业考试与注册的条 件和程序依照广东省卫生厅粤卫办200415号文件、粤卫办200583号文件执行。3、 中华人民共和国护士管理条例出台后，护士考试与注册的条件和程序依照国家 和省卫生行政主管部门的新政策执行。4、 注册护
