1、LOGO深静脉血栓形成及肺深静脉血栓形成及肺栓塞的预防和护理栓塞的预防和护理 Company L 容内 容内概念及国内外发展动态1DVT 观察要点，宣教内容2评 估 方 法3DVT 的 预 防 措 施4肺栓塞的护理及紧急处理5Company L 1流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率3骨科大手术患者必需常规预防 DVT2骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为 VTE 极高危人群国 内v邱贵兴等报道邱贵兴等报道 THA 及及 TKA 术后术后 DVT 发生率发生率 LMWH（低分子肝素钙）（低分子肝素钙）预防预防组 组 11.8%(8/68)未预防未预防组 组
2、30.8%(16/52)两组发生率的差异有统计学意义两组发生率的差异有统计学意义(P 0.05)v 余楠生等报道余楠生等报道 髋关节置换术后髋关节置换术后 DVT 发生率发生率 20.6%(83/402)膝关节置换术后膝关节置换术后 DVT 发生率发生率 58.2%(109/187)一、概念：深静脉血栓形成 肺栓塞一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症VET 是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 深静脉血栓塞形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 肺运动血
3、栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT、PE 是同一种疾病 VET 在不同部位、不同阶段两种临床表现形式DVT 形成的机制静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT 的首要因素 静脉壁的损伤 a 化学性损伤、b 机械性损伤 c 感染性损伤 血液高凝状态 是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白
4、溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是 2 个或 3 个因素的综合作用而造成 DVT A 中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B 周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans 征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C 混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。Company L现代护理的发展方向防治结合预防在先加强
5、评估及时处理 深静脉血栓重在预防防预防预DVT 首先正确估病人：评首先正确估病人：评评估对象大手术后各种卧床病人防预防预DVT 首先：首先：正确评估病人哪些人有发生DVT 的危险？危险的程度如何？评估内容评估内容v 询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。v 评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状v 询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是
6、否已发生经相关检查确诊是否已发生 DVT，无，无 DVT 者，采取预者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行防措施，已形成深静脉血栓者，执行 DVT 护理措护理措DVT 的辅助检查的辅助检查v血浆血浆 D 二聚体测定二聚体测定v彩色多普勒超声探查（可作为彩色多普勒超声探查（可作为 ICU 患者患者 DVT 的的常规检查方法）常规检查方法）v静脉造影：是静脉造影：是 DVT 诊断的“金标准”诊断的“金标准”v放射性核素血管扫描检查 放射性核素血管扫描检查 v螺旋螺旋 CT 静脉造影静脉造影Company L宣教宣教讲解 DVT 的病因及后果1讲解引起 DVT 的危险因素2讲解下肢 DVT 常见
7、的症状，如有不适及时告知3严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂4早期活动重要性、指导功能锻炼5基本预防药物预防预防DVT的措施 物理预防基本预防物理预防 药物预防1 抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2 避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3 避免脱水4 戒烟戒酒 控制血糖血脂5 多作深呼吸及咳嗽动作6 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤7 规范下肢止血带的应用8 鼓励患者主动活动 尽早下床遵医嘱：足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植
8、术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素 UFH慎用止血药绝对禁忌症：相对禁忌症 血管解剖血管解剖（为什么左侧高于右侧）（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致早期功能锻炼基本预防措施鼓励患者早期活动 尽早下床鼓励患者早期活动 尽早下床v 被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧肌、踝关节被动运动。尤其是左侧va 人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到人
9、工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌 30 分分/次，次，3 次次/d。vb 足踝关节旋转运动：足踝关节旋转运动：30 次次/组，组，6 组组/d，物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFP）药物预防禁忌证v 近期活动性出血及凝血障碍近期活动性出血及凝血障碍v 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征v 严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤v 血小板低于血小板低于 20109/Lv 肝素诱发血小板减少症肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素
10、和禁用肝素和 LMWHv孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证药物预防禁忌证v 既往颅内出血既往颅内出血v 既往胃肠道出血既往胃肠道出血v 急性颅内损害急性颅内损害/肿物肿物v 血小板低于血小板低于 100109/Lv 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证DVT 护理措施护理措施v1 绝对卧床休息绝对卧床休息 1014d，抬高患肢，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。并发肺栓塞。v2、每班观察下
11、肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。周径并记录，以判断疗效。溶栓护理 溶栓护理 DVTDVT 护理措施护理措施v（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫迫 510min。v（2）疗效观察。用药后每）疗效观察。用药后每 2h 观察患肢色泽、观察患肢色泽、温
12、度、感觉、脉搏强度温度、感觉、脉搏强度 1 次。注意有无消肿起次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。情加剧者，应立即向医师汇报。溶栓护理 溶栓护理 DVTDVT 护理措护理措施施v（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监迹象，如有出血倾向及时报告医
13、生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。测凝血酶原时间、出凝血时间。v（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。或按要求滴注。v（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。）。肺栓塞的护理肺栓塞的护理 PE 患者 发生患者 发生PE 猝死猝死按肺栓塞护理常规护理急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术 Thank You!
