1、第第 5 章 人身意外伤害保险章 人身意外伤害保险人身意外伤害保险概述人身意外伤害保险的保险责任意外伤害保险的保险金给付第一节 人身意外伤害保险概述 一、人身意外伤害保险的定义人身意外伤害保险，简称意外伤害保险或意外险，指在保险合同有效期内，被保险人由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件（即意外事故）造成身体的伤害，并以此为直接原因致使被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金的一种保险。二、意外伤害的含义 1、意外伤害、意外伤害意外伤害是指在被保险人没有预见到或与意愿相违背的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地
2、造成损伤的客观事实。明确必须是对被保险人造成的伤害。意外伤害包括意外和伤害两层含义。2、意外、意外意外是指被保险人主观上没有预计会发生致害的事故或虽然预计到灾害的发生，但由于各种约束、限制而不得不接受与自己本来的主观意愿回避外来侵害相反的现实结果。（1）相对被保险人而言是外来的。（2）被保险人事先没有预见的伤害应该是偶然事件或是突发事件。（3）非被保险人本意。不是受害人能够主观预测到的，或因过失而没有预测到 能够预测但无法逃避 能够预测也能逃避，但出于职业道德和法律社会公德无法逃避的3、伤害、伤害伤害是指被保险人是身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤、使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭
3、受阻碍的客观事实。伤害必须由致害物、侵害对象、侵害发生及侵害之间的因果关系四个要素构成。（1）致害物致害物是直接造成伤害的物体（物质），是导致伤害的物质基础。意外伤害保险强调的致害物是外来的（与健康险的主要区别）（2）侵害对象侵害对象是指遭受致害物侵害的载体。意外险所承保的伤害必须是发生在被保险人生理或身体上的侵害，而不是权利等方面的侵害（3）侵害发生侵害都必然导致被保险人身体的一个或若干个具体部位受到损伤。（4）侵害之间的因果关系侵害事实必须与伤害的结果有因果关系。也就是必须存在致害物对侵害对象以一定方式侵害的客观过程，这个过程是通过侵害方式直接接触被保险人身体，是破坏性的而且是要有损伤结果
4、的接触。任何主观臆想或推测都不能构成伤害。原因不明死亡一律不属于意外伤害 十五种损害方式十五种损害方式1)碰撞(包括固定物体撞人、运动物体撞人、互撞)；2)撞击(包括落下物撞击、飞来物撞击)；3)坠落(包括由高处坠落在平地上，由平地坠落到井、坑洞里)；4)跌倒：5)坍塌；6)淹溺；7)灼烫；8)火灾；9)辐射；10)爆炸；11)中毒(包括吸入有毒气体、皮肤吸收有毒物质、有毒物质进入体内)；12)触电；13)接触(包括接触高低温环境、接触高低温物体)；14)掩埋；15)倾覆。（5）伤害的分类）伤害的分类 按起因分类职业上的伤害 日常生活上的伤害交通上的伤害运动中的伤害军事上的伤害 按致害物划分器
5、械伤害自然伤害化学伤害生物伤害 按日常伤害遭受的载体分类身体伤害精神伤害三、人身意外伤害保险的可保危险三、人身意外伤害保险的可保危险1、一般承保的意外伤害、一般承保的意外伤害（1）定义：一般情况下都可以承保的意外伤害意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。（2）一般承保的意外伤害的内容 必须是被保险人身体上的伤害 必须是外界原因、意外事故所致的伤害 非故意诱发的伤害区分故意自我伤害、故意诱发的意外伤害意外与故意并不完全对立 2、特约承保的意外伤害、特约承保的意外伤害特约承保的意外伤害是指那些理论上可以承保但保险人出于保险责任区分的考虑、承保能力的限制或偿付
6、能力的需要而一般不予承保的意外伤害危险。3、不承保的意外伤害、不承保的意外伤害（1）犯罪活动中受到的伤害（2）寻衅斗殴中受到的意外伤害（3）酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害 四、人身意外伤害保险的特征四、人身意外伤害保险的特征1、与人寿保险的比较、与人寿保险的比较 相同点：都属于人身保险；不存在超额投保和不足额投保等问题，给付性保险，需要指定受益人，不适用财产保险的损失补偿原则和代为追偿原则。不同点：项目意外伤害险寿险承保危险不同意外导致的死亡伤残，与年龄无关死亡，生存，与年龄密切相关费率确定不同根据过去各种意外事故发生概率的经验及其对被保险人造成的伤害程度依据生命表和利息率计算期限不同短
7、期为主长期为主责任准备金按当年保费收入的一定百分比计算依据生命表、利息率、被保险人年龄、已保年期、保险金额等因素计算交费方式一次性交付分期交付自杀免责规定不同何时自杀均属于免责范围超过自杀免责期为 2 年后才负给付责任2、与财产保险的比较、与财产保险的比较（1）相同点：保险事故的发生方面类似：都具有偶然性且保险事故的发生必然会给被保险人造成各种损失。保险责任方面类似：保险事故的发生是外来原因所致，非被保险人的故意行为。赔款补偿性质类似：兼具补偿性 保险期限类似：短期 保费确定与缴纳：保费均是依据保险金额损失率计算的；保费是一年一缴。财务处理方面类似：都提取保险保障基金，责任准备金的计算与提存方
8、面是一致的。（2）不同点 保险标的：财险是财产或利益；意外险是被保险人的生命或身体。保险金额的确定：财险由保险价值确定；意外险由双方协商确定。主体：财险中投保人和被保险人一般是同一主体，可以是自然人也可以是法人，不必指定受益人；意外险投保人和被保险人可以是同一主体也可以是不同主体，投保人可以是自然人也可以是法人，被保险人必须是自然人且需要指定受益人。保险金给付：财险仅补偿损失；意外险给付额因伤害程度不同有差异，达到约定的程度即给付约定的金额。3、与人身伤害责任保险的比较、与人身伤害责任保险的比较（1）相同点：都是以发生人身伤亡事故为条件而给付保险金或赔款的保险业务（2）不同点 合同主体不同：意
9、外险投保人和被保险人可以使同一主体也可以是不同主体，投保人可以是自然人也可以是法人，被保险人必须是自然人且需要指定受益人；人身伤害责任保险的投保人与被保险人必须是同一人，可以是自然人或法人，无需指定受益人。保障对象不同：意外险保障的是意外伤害中的受害人；人身伤害责任保险保障对象广义上讲不仅包括受害人（第三方）也包括施害人（被保险人）保险标的不同：意外险的保险标的是被保险人的生命或身体；人身伤害责任保险的保险标的是被保险人对他人的民事赔偿责任。保险责任不同：意外险的保险责任是被保险人在有效期内遭受意外伤害导致死亡、残疾等；人身伤害责任保险的保险责任是依据法律或合同的规定，被保险人应对受害人承担的
10、民事赔偿责任。保险金额的确定不同：意外险的保险金额事先由双方协商确定；人身伤害责任保险的保险金额可以规定也可以不做规定。赔偿方式不同：意外险一般是定额给付；人身伤害责任保险是补偿性保险，保险人只在保额限度内补偿被保险人的实际付出。案例分析案例分析 5-1：2002 年 12 月 9 日，五岁的元某随姨妈到上海某商场二楼冷饮部买饮料，喝完饮料后，他一个人单独跑到位于电梯旁边的果皮箱扔饮料盒，不慎摔下去。元某被迅速送往医院急救，12 月 11 日，因原发性脑干损伤，元某永远地离开了他的父母。根据该商场在财产保险公司投保的“公共场所人身伤害责任保险”的相关条款规定：凡是在该商场购物期间发生的意外伤害
11、，均由保险公司负责赔偿。因此事故发生后，保险公司赔付了元某的父母 5 万元人民币。元某的父母认为，商场应对此事做出进一步补偿，而该商场认为商场已经投保“公共场所人身伤害责任保险”，就是对消费者权益的切实维护，就是商家对顾客承担的责任，因此不打算在保险公司赔偿之后再承担责任。问：他们的观点是否正确？4、保险业“第三领域”五、人身意外伤害保险的分类五、人身意外伤害保险的分类1、按照所保危险的不同分类普通意外伤害保险、特定意外伤害保险2、按照保险责任分类意外伤害死亡残疾保险、意外伤害医疗保险、综合意外伤害保险、意外伤害误工保险3、按投保方式不同分类个人意外伤害保险、团体意外伤害保险4、按投保动因分类
12、自愿性意外伤害保险、强制性意外伤害保险5、按照保险期限分类一年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险、长期意外伤害保险第二节 人身意外伤害的保险责任一、保险责任的内容及特征一、保险责任的内容及特征1、保险责任的内容、保险责任的内容保险责任是保险单上载明危险发生时造成保险标的的损失或约定的保险事故（或约定的保险期限届满）发生后，保险人所应承担的保险金赔付责任，也就是保险人对被保险人承担保险金支付责任的事项。人身意外伤害保险的保险责任项目包括：死亡给付、残疾给付、医疗给付、停工给付（理论上）。2、保险责任的特征、保险责任的特征保险责任保险责任险种险种意外伤害所致残疾意外伤害所致残疾意外伤害所致死亡意外
13、伤害所致死亡疾病所致死亡疾病所致死亡生存到保险期限结束生存到保险期限结束死亡保险死亡保险两全保险两全保险人身意外伤害保险人身意外伤害保险图图 5-1 意外险、死亡保险、两全保险的保险责任示意图意外险、死亡保险、两全保险的保险责任示意图 二、保险责任的判定二、保险责任的判定1、被保险人在保险期限内遭受意外伤害、被保险人在保险期限内遭受意外伤害 受到伤害的必须是被保险人意外伤害必须是客观事实，而非臆想或推测 意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内2、被保险人在责任期限内死亡或残疾或支付医、被保险人在责任期限内死亡或残疾或支付医疗费用疗费用（1）死亡或残疾 死亡一般情况下的死亡：医学意义上的生理死亡
14、法律上的死亡：生物学死亡、宣告死亡 残疾（2）责任期限 责任期限是指被保险人从可保意外伤害发生之日开始的一段时间里（如 90 天、180 天、一年等）如果发生了死亡、残疾等保险事故的，意外险保险人仍然承担保险责任。责任期限的理解是保险公司确定损失范围的一个时间期限。在意外伤害保险和健康保险运用：保险事故后，责任期内，被保险人的死亡、伤残以及发生的治疗费用和收入损失等保险人承担，不论其是否在保险期限内。责任期外的保险公司都不再负责，也不论其是否在保险期限内。伤残等级没有确定的，按照责任期限已到那一刻的治疗结果推定方式确定，以后的好坏与保险公司无关。责任期间以外死亡的，即使是为保险事故导致的。保险
15、公司也不再负责。责任期限与保险期限案例分析案例分析 5-2：甲于 2005 年 5 月 8 日投保了意外伤害保险，于 2005 年 7 月 5 日遭遇车祸问：下列情况保险公司如何赔付（1）甲于 2005 年 7 月 8 日抢救无效死亡（2）甲当时没有什么异常，于 2006 年 4月 8 日突然死亡，经医生鉴定为：车祸造成的内伤复发，导致的死亡。3、意外伤害是死亡或残疾或支付医疗费用、意外伤害是死亡或残疾或支付医疗费用的直接原因或近因的直接原因或近因（1）意外伤害是直接原因（2）意外伤害是近因（3）意外伤害是诱因 4、保险责任的确认、保险责任的确认图图 5-2 确定意外伤害示意确定意外伤害示意图
16、图案例分析案例分析 5-3：被保险人乔某投保了人身意外伤害保险，同时附加意外伤害医疗保险。保险期间内，他因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为他进行青霉素皮试，结果呈阴性；然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，乔某发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。被保险人的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。问：保险公司是否应给付保险金？案例分析：案例分析：5-4新婚夫妻贺某与张某参加旅行团去九寨沟旅游，途中他们所乘坐的旅游大巴车与一辆相向而行的大货车严重碰撞，夫妻俩双双受了重伤被送往医院急救。张小姐因颅脑受到重度损
17、伤且失血过多，抢救无效，于 l 小时后身亡。贺先生在车祸中丧失了左肢，在急救中因急性心肌梗塞，于第2 天死亡。在此之前，他俩购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额均为人民币 10 万元。保险公司接到报案后立即着手调查，了解到张小姐一向身体健康，而贺先生婚前就有多年心脏病史。最后，根据人身意外伤害保险条款及人身意外伤害保险伤残给付标准，保险公司给付张小姐死亡保险金人民币 10 万元；给付贺先生意外伤残保险金人民币 5 万元。死者家属纷纷不解：张和贺两人同时购买了同一保险公司的同一种保险，都在同一次车祸中丧生，而保险公司为何要作出不同金额的给付?第三节 意外伤害保险的保险金给第三节 意外伤害保险的
18、保险金给付付一、死亡保险金的给付一、死亡保险金的给付1、死亡保险责任的构成生理死亡：如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，在责任期限内生理死亡，并且保险期限内的意外伤害是导致被保险人死亡的直接原因或近因，构成意外伤害保险责任，保险人应该给付保险金。宣告死亡：保险人给付保险金，但是如果被保险人以后生还，受领的保险金应退还保险人。2、死亡保险金的给付方式二、残疾保险金的给付二、残疾保险金的给付1、残疾及残疾程度的评定标准、残疾及残疾程度的评定标准（1）残疾是指人的身体组织或部分器官丧失正常的活动机能，永久性的、不可挽回的缺失某种正常的生理活动能力的一种状态。（2）包括两种情况：一是人体组织的永久性
19、残缺 二是指人体器官正常机能的永久性丧失2、残疾程度的评定、残疾程度的评定（1）残疾程度的评定时机 组织器官缺损等明显无法复原的，即可开始评定。临床症状稳定 超过 180 天还未稳定的，推定残疾等级（2）残疾程度的分项评定原则 同一器官或系统发生多处损伤，或者一个以上器官同时受到损伤时，先对单项残疾程度进行鉴定，保险人给付各项保险金之和，但保险金给付总额不超过约定金额的 100%。不同残疾项目属于同一器官，只给付较高一项的残疾保险金。（3）残疾程度的类推 表中未规定的残疾，可以参照最相似的项目评定残疾等级，给付残疾保险金。（4）高等级残疾覆盖低等级残疾3、残疾保险金的给付、残疾保险金的给付残疾
20、保险金=保险金额 残疾程度对应的给付比例 注意：（1）一次伤害，多次致残。同一器官部位，给付较高级别的保险金 不同部位残疾，按给付比例将各处残疾给付百分比累加 未超过 100%的，残疾保险金=约定保险金额 累计给付百分比超过 100%的，残疾保险金=保险合同约定的保险金额 例例 1：甲在保险期限内发生车祸，造成甲左腿截肢，左手功能丧失，甲投保了意外伤害保险，保险责任只包括伤残给付和死亡给付，保额 10000 元，问：保险公司应该如何给付？（2）多次伤害。按每次致残程度分别给付保险金，但累计金额不得超过约定的保险金额。（3）先残后死（4）特别约定残疾给付足球明星的腿，歌星的嗓子，钢琴家的手例例
21、2：甲投保了意外伤害保险，保险责任只包括伤残给付和死亡给付，保额 5 万元，甲在保险期限内遭受保险责任范围内的意外事故：问：下列各种情况保险公司该如何给付？1、甲在治疗三个月时死亡，花费医疗费 40000 元2、甲通过三个月的治疗，完全恢复，无任何功能障碍，花费医疗费 40000 元 3、甲通过三个月的治疗，身体完全康复，但锯掉了全部左腿，花费医疗费 40000 元 4、甲治疗 180 天后，花费医疗费用 4 万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，事故发生在保险有效期限内。5、甲治疗 180 天后，花费医疗费用 1 万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，但车祸发生时在保险有效期限外。三、医疗保险金的给付三、医疗保险金的给付在责任期限内提出申请，由保险人按实际发生数额在保险金额之内对被保险人进行补偿。例例 3：甲投保了意外伤害保险，保险责任包括伤残给付和死亡给付（保额 5 万元），医疗保险金（保额万元）和住院补助（日给付额 40 元）。甲在保险期限内遭受保险责任范围内的意外事故，甲通过三个月的治疗，完全恢复，但锯掉了全部左腿，花费医疗费 8000 元，问保险公司如何给付?
