1、我国基本医疗保险制度我国基本医疗保险制度 人力资源社会保障部 汤晓莉人力资源社会保障部 汤晓莉二二 O O 一二年五月二十四日 北京一二年五月二十四日 北京内容提要内容提要 改革历程改革历程 主要政策及现状主要政策及现状 问题及改革方向问题及改革方向“两两江”江”试点试点扩大试点扩大试点自发改革自发改革 出台出台 决定决定 公费医公费医疗疗 劳保医疗劳保医疗20052005 年建立城市 年建立城市 医疗救助制度医疗救助制度职工基本医疗保险职工基本医疗保险一、改革历程一、改革历程多多层层次次医医疗疗保保障障体体系系公务员公务员补助补助商业商业保险保险企业补企业补充保险充保险特殊特殊人群人群职工基
2、本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系城乡社会医疗救助体系补充补充 主体主体 托底托底 新医改方案出炉记新医改方案出炉记l2005 年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”l2006 年 4 月：马凯、高强给温总理联名写信l2006 年 6 月 30 日：国务院第 141 次常务会议决定成立深化医药卫生体制改革部际协调工作小组l2006 年 10 月 23 日：胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任l2008 年 2 月 29 日：国务院常务会议听取工作小组关于医改方案的汇
3、报l2009 年 1 月 21 日：温家宝总理主持召开国务院常务会议，原则通过新医改方案l2009 年 4 月 6 日：新医改方案正式公布1993 年：列入全国人大常委会审议法律草案计划1994 年：正式成立起草领导小组1995-2001 年：两度上报草案2003 年：启动新一轮起草工作2007 年：国务院常务会原则通过草案2010 年：历经四审，11 届全国人大常务会第 17 次会议通过 赞成票 144 票、反对票 5 票、弃权票 9 票社会保险法出台记社会保险法出台记早产论早产论 VSVS 难产论难产论博弈的结果：多处授权博弈的结果：多处授权二、主要政策及现状二、主要政策及现状（一）职工基
4、本医疗保险（一）职工基本医疗保险覆盖范围覆盖范围l城镇所有用人单位职工及退休人员城镇所有用人单位职工及退休人员 企业(国有、集体、外商投资、私营）机关单位 事业单位 民办非企业单位l灵活就业人员、农民工灵活就业人员、农民工l社会保险法规定社会保险法规定 领取失业保险金人员 在华就业的外国人l 用人单位和个人共同缴纳保费用人单位和个人共同缴纳保费个人:在职职工工资的 2，退休人员不缴费用人单位:在职职工工资总额的 6 左右具体缴费率由各统筹地区决定，可随经济发展调整l 财政专项补助财政专项补助 帮助解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题l 五缓四减三补贴五缓四减三补贴缓缴减负 7.6 亿元，
5、降费减负 140.7 亿元，惠及 129 万家企业的 5114 万职工 资金筹集资金筹集统筹层次统筹层次l除京、津、沪外，原则上除京、津、沪外，原则上“亦市亦县亦市亦县”l逐步实现省级统筹逐步实现省级统筹 待遇支付待遇支付l统筹基金统筹基金支付起付线以上、封顶线以下的住院费用和门诊大病医疗费用起付线：当地职工年平均工资的 10%，实际为 3%左右封顶线：当地职工年平均工资的 4 倍左右 6 倍左右 政策范围内住院医疗费用报销比例约 75%l个人账户个人账户支付门诊和住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用（二）城镇居民基本医疗保险二）城镇居民基本医疗保险覆盖范围覆盖范围l职工医保覆盖范围外
6、的城镇人员职工医保覆盖范围外的城镇人员学生（包括大学生）少年儿童其他非从业城镇居民l自愿参加自愿参加l筹资标准筹资标准区分成年人和未成年人l筹资方式筹资方式政府补助+个人缴费资金筹集资金筹集 待遇支付待遇支付l不建个人账户不建个人账户l统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病费用统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病费用l门诊统筹门诊统筹（三）新型农村合作医疗三）新型农村合作医疗覆盖范围覆盖范围l农村居民农村居民l多数以家庭为单位参加多数以家庭为单位参加l自愿参加自愿参加l一般以县（市）为单位进行统筹一般以县（市）为单位进行统筹l以政府资助为主以政府资助为主2010 年人均财政补助标准 120 元201
7、1 年人均财政补助标准提高到 200 元l个人缴费为辅个人缴费为辅2011 年人均个人缴费 20 元 人均缴费 54 元 资金筹集资金筹集（四）城镇基本医疗保险现状（四）城镇基本医疗保险现状 参保人数参保人数统筹层次统筹层次l省级统筹省级统筹 京津沪和西藏l市级统筹市级统筹81%地区的职工医保84%地区的居民医保筹资水平筹资水平l职工医保：定比筹资职工医保：定比筹资缴费基数：24478 元费率：统账结合（单位缴费率 7.16%+个人缴费率 2.21%）单建统筹（3.96%l居民医保：定额筹资居民医保：定额筹资区分成年人和未成年人人均筹资 164 元财政投入财政投入l职工医保职工医保专项补助：5
8、09 亿元l居民医保居民医保2010 年人均财政补助 120 元，人均财政补助占人均筹资的 67%2007-2010 年各级财政补助居民医保 496 亿元，其中：中央 133 亿元，地方 363 亿元 待遇水平待遇水平l受益范围受益范围职工医保享受待遇人次 9.4 亿人次享受居民医保待遇 1.35 亿人次l政策范围内住院费用支付比例政策范围内住院费用支付比例职工医保：75%09 年 72%（实际住院费用支付比例约 67%）居民医保：65%09 年 55%（二级以下医疗机构住院 70%）待遇水平（续）待遇水平（续）l统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额职工医保：当地职工平均工资 6 倍以上居
9、民医保：当地居民可支配收入 6 倍以上l门诊大病门诊大病绝大多数统筹地区出台了肾透析、肿瘤门诊放化疗等门诊大病政策l门诊统筹门诊统筹90%以上的统筹地区开展了居民医保门诊统筹医疗保险服务医疗保险服务l推行即时结算推行即时结算 230 个地级以上城市发放社会保障卡，持卡人数 1.99 亿 95%以上的统筹地区实现了直接结算l扩大定点范围扩大定点范围 定点医疗机构 9.2 万家，其中：基层定点 7.1 万家，占 77%定点零售药店 11.5 万家l异地就医异地就医 27 个省省内异地就医直接结算 25 个省、市级经办机构探索跨省直接结算l启动医疗保险关系转移接续工作启动医疗保险关系转移接续工作 办
10、理跨统筹地区转续医保关系 50 万人次医疗保险付费医疗保险付费开展多种方式付费试点开展多种方式付费试点引导梯度就医引导梯度就医四、问题及改革思路四、问题及改革思路（一）形势和问题（一）形势和问题宏观形势没有最乱，只有更乱没有最糟，只有更糟没有最难，只有更难医保理念：免费医疗？未富先老三医制肘37 北京市职工基本医疗保险报销情况类 别类 别 门 诊门 诊 住 院住 院起付标准报销比例最高限额起付标准报销比例最高限额在职职工在职职工180050-7%20000130085%以上170000退休人员退休人员130085%90%20000130095%以上17000023625年 月日38类 别类 别
11、 筹 资 标 准筹 资 标 准 保 障 待 遇保 障 待 遇筹资标准个人缴纳财政补助起付标准报销比例最高限额 一老一老14003001100130060%70000 一小一小100505065070%170000 无业无业700600100130060%70000居民医疗保险筹资和待遇水平 居民医疗保险筹资和待遇水平 23625年 月日北京医改情况汇报3923625年 月日北京医改情况汇报40定点医疗机构定点医疗机构 17511751 家家定点零售药店定点零售药店 9797 家家合计合计三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院其他基层其他基层医疗机构医疗机构17517512743511
12、14l 养老医疗保险捆绑：符合本市养老保险转移接续认定条件的流动就业人员，可在本市办理基本医疗保险关系的转移接续手续l 跨统筹地区到本市的流动就业人员，有接收单位的按照北京市基本医疗保险规定参加职工医保；无接收单位的具有本市户籍的灵活就业人员，可按照关于城镇居民老年人和灵活就业人员医疗保障有关办法的通知（京政办发【2008】56号）的规定参加职工医保。其自原统筹地区转出后，3 个月内在本市办理了基本医疗保险关系转移接续手续的视为连续缴费，不受等待期限制。北京市基本医疗保险关系转移接续有关问题的通知（京人社医发【2011】127 号）l 跨统筹地区到本市的流动就业并参加本市职工医保的人员，达到法
13、定退休年龄时符合本市按月领取基本养老金条件，且在本市实际缴纳（或补缴）基本医疗保险费满 10 年以上，并参保累计缴费年限符合女满 20 年，男满 25 年的，可享受退休人员医保待遇l 跨统筹地区到本市的流动就业人员，在办理医疗保险关系转移接续后，其在原就业（参保）地的城镇企业职工基本医疗保险的缴费年限，视同本市医保缴费年限l 原行业养老保险统筹移交本市管理的企业和中央在京及本市所属事业单位的外埠户籍职工，参加了本市基本医疗保险，达到退休年龄时，符合在本市按月领取基本养老金条件，或达到退休年龄时办理了退休手续并在本市按月领取退休费的，按照本通知第三条规定执行（二）（二）20122012 年及“十
14、二五”年及“十二五”期间工作打算 期间工作打算提升全民医保质量提升全民医保质量l扩面扩面 继续扩大覆盖面 4.75 亿人 建立居民医保自动续保机制l提待提待 居民医保提高筹资标准 政府人均补助 240 元，个人（家庭）人均缴费 60 元 缩小居民医保和职工医保待遇差 政策范围支付比例 70%，支付限额不低于 6 万元 探索建立重特大疾病保障机制 心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、脏器功能衰竭等等l管理体制管理体制 加快建立统筹城乡的基本医保管理体制 按照管办分开原则，落实经办机构的法人自主权 鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险经办各类医疗保障管理服务l医保管理服务医保管理服务推广一卡通，推进即时结算 统筹区域内和省内 跨省 90%以上的地市发放全国统一的社会保障卡，持卡人数达到 8 亿人基本实现职工医保制度内跨区域转移接续 l医疗保险管理医疗保险管理总量控制积极推动建立谈判机制和购买服务的价格形成机制多层次医疗保障多层次医疗保障 在提高基本医疗保障水平的基础上，利用基本医疗保障基金，为重特大疾病购买特殊疾病商业保险或建立补充大病保险敬请批评指正敬请批评指正！
