出租汽车驾驶员体检报告.doc

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出租汽车驾驶员体检报告.doc

出租汽车驾驶员体检报告申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码申请/已具有的准驾车型代号档案编号照片邮寄地址联系电话申告事项本人如实申告具有不具有下列疾病或者情况器质性心脏病癫痫美尼尔氏症眩晕癔病震颤麻痹精神病痴呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医疗机构填写事项身高(cm)辨色力红绿色盲有无（医疗机构章）年月日视力左眼是否矫正是否右眼是否听力佩戴助听装置是否左耳躯干和颈部运动功能障碍有无右耳上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立是否申请人签字：医生签字：申请日期：

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