1、药物治疗学作业答案 2014药物治疗学形成性考核作业11. 循证医学在临床药学中的应用和意义 循证医学的应用过程实际上是医师或药师将个人的临床经验与外部所能获得的最佳证据相结合，提出最佳治疗方案的过程。 1）临床上可以根据循证医学，选择治疗方法及其实施步骤 (1) 治疗方法根据当前人体试验结果结合个人临床经验；根据当前可得到的最好的证据；根据是否利大于弊；提倡考虑病人的需求。 (2) 实施步骤 根据诊断、治疗等情况确定一个需要回答的问题；寻找上述问题的最佳证据；证据的评价；应用已评价的证据；对所做工作的评价。2）循证医学可以帮助我们解决一些药物治疗学中困惑的问题 3）用循证医学的思想和方法帮助
2、决策4）循证医学药物评价结果的其他应用5）利用和建立循证医学证据 2、对酶的抑制作用酶抑制剂能够对肝脏细胞色素P450药物代谢酶产生抑制作用，而使药物代谢减慢、药物作用时间延长、作用增强，同时也增加了引起毒性反应的危险。 下列是因为药酶抑制而产生的具有重要临床意义的药物相互作用：酮康唑、伊曲康唑、红霉素和克拉霉素能抑制特非那丁的代谢，增加特非那丁的血药浓度，从而引起严重的心律失常；地尔硫卓、维拉帕米、伊曲康唑能抑制短效苯二氮卓类和咪达唑仑的代谢，延长其作用时间，增强其镇静强度；地尔硫卓、维拉帕米、氮唑类抗真菌药、红霉素能抑制环孢素的代谢，增强后者对肾脏和中枢神经系统的毒性。 药酶抑制引起药物相
3、互也可产生有利的影响。例如：环孢素是一种价格较贵的免疫抑制剂，将地尔硫卓与环孢素联用已成为降低环孢素剂量从而节省药费开支的一种有效方法。3、A型药物不良反应：由于药物本身或其代谢产物所引起，为药物所固有药理作用的增强或持续所致，不同个体药物吸收、分布、生物转化及排泄等方面的差异，导致单位时间内药物浓度异常升高，引发有关组织器官的不良反应。具有剂量依赖性和可预测在人群中的发生率虽高，病死率低，个体差异大。 B型药物不良反应 ：与药物固有的正常的药理作用无关，而与药物异常性和人体特异质有关。与用药剂量无关，难以预测，常规毒理学筛选不能发现，其发生率较低，但危险性大，病死率高。药物不良反应发生的原因
4、4、成本-效益分析的常用评价指标有3种：时间性指标、价值型指标、效率型指标。四种药物经济学评价方法的特点1) 最小成本分析特点：收益计量简单，评价结果易于理解。在符合应用条件的情况下，该法是进行药物经济学评价的首选方法2) 成本-效益分析特点：对于用货币表示的收益可直接计量和测定，如节约的药品费用、减少的住院费用等；对于没有直接用货币计量的收益，如方案实施导致减少的误工损失、身体痛苦减轻或生命延长所带来的收益等，常采用人力资本法或支付意愿法进行测定。3) 成本-效果分析特点：是对备选方案的成本以货币单位计量，收益或效果以临床指标、生命质量指标或健康指标表示，进而对两个或多个备选方案的成本和效果
5、进行比较评价的一种方法。-4)成本-效用分析成本-效用分析是成本-效果分析的发展，两者有许多相似之处。不同的是效果指标为一种单纯的生物指标，如延长寿命时间、增加的体重量、降低的血压数等。而效用指标是综合性的，注重患者对生活质量的要求，即常用单位是生活质量调整年，而非单纯的生物指标。5、特殊人群是指婴幼儿、妊娠妇女、哺乳期妇女和老年人。抗菌药物：是妊娠期间最常用的药物，为了使感染部位达到足够的药物浓度，尤其是子宫内感染，必须增加药物剂量，采用静脉给药。妊娠期间可安全使用的抗菌药：青霉素最为安全有效、头孢菌素类、红霉素、克林霉素。妊娠期慎用和禁用的抗菌药：氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类。
6、小儿感染性疾病发生率较高，用药原则与成人基本相同，但由于婴幼儿，特别是新生儿许多重要器官的功能发育很不成熟，又处在迅速生长阶段，容易遭受药物毒性或异常反应的伤害。一些成人可用的药在新生儿和婴儿当视为禁忌。如磺胺类、氯霉素、庆大霉素注射剂等均不适于婴幼儿特别是新生儿使用。首次药物过敏反应通常在幼儿或儿童发生，且反应严重，应予重视。在使用青霉素、链霉素以及其他特殊要求的抗生素时，均应作过敏试验。作业2 1、目前常用的降压药物可分为五大类，即利尿剂，肾上腺素受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。1）利尿剂适应证：适用于轻、中度高血压。
7、对盐敏感高血压，合并肥胖或糖尿病，更年期妇女和老年人高血压有较强的降压效应。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。利尿剂能增强其它降压药的疗效。不良反应：一般利尿剂的不良反应是低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。禁忌证：痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。 2）肾上腺素受体阻滞剂适应证：适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。 不良反应：受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。禁忌证：急性心力衰竭、支气
8、管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。3）钙通道阻滞剂适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。4）血管紧张素转换酶抑制剂适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳发生率约1020，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。血管性水肿，较少发生。高血钾症。（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾
9、症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。5）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。 禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。2、 分为四类1）羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类) 2）苯氧芳酸类或称贝特类 3）胆酸螯合剂 4）烟酸及其衍生物 1）羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)这类药物是目前临床上应用最广泛的一类降脂药，（1）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对LDL-C的降低作用最强，TC次之，同时也降低甘
10、油三酯和升高HDL-C。（2）临床应用：主要用于杂合子家族性和非家族性a、b和型高脂血症，也可用于型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症，亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄以及预防心、脑血管急性事件等，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定的疗效。2）苯氧芳酸类或称贝特类（1）药理作用：贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆TG和提高HDL-C水平，减少VLDL的合成和分泌，可轻度降低LDL-C水平。 （2）临床应用：主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症，对型高脂血症有较好疗效，亦可用于类糖尿病的高脂血症3. (1)有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无任何症状。(
11、2)防止哮喘的加重。 (3)尽可能使肺功能维持在接近正常水平。(4)保持正常活动(包括运动)的能力。(5)避免哮喘药物的不良反应。 (6)防止发生不可逆的气流受限。(7)防止死亡,降低病死率。哮喘的预防和治疗应选择最低的有效剂量，并密切注意有关药物的不良反应的发生。哮喘急性发作期药物治疗的目的是通过平喘及抗炎治疗，尽快缓解症状，改善肺通气功能，纠正缺氧；长期目标是预防发作和巩固疗效。哮喘的药物治疗应坚持对因治疗、对症治疗以及预防复发相结合，最终达到症状消失或减轻、发作次数明显减少，最大呼气流速峰值接近正常的目标。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗，前者的优点是气道内局部药物浓度高，
12、用药量少，无或极少有全身不良反应。目前平喘药分为支气管扩张剂及抗炎药两大类。支气管扩张剂包括2受体激动药、茶碱类药、抗胆碱能神经类药。抗炎平喘药包括糖皮质激素、白三烯调节剂、抗组胺药物、其他类4、 肺结核的治疗原则是早期、联用、适量、规律、全程。早期：病灶中结核菌以A群菌为主，生长旺盛、对药物敏感，加之病灶新鲜，血循环丰富，局部药物浓度高，可以发挥最大的杀菌或抑菌作用。对新发病例和复治排菌者，都必须及早抓紧治疗。联用：是选择二种或二种以上不同作用机制的抗结核药联合使用，可起协同增效和对耐药菌起交叉灭菌作用，防止或延缓耐药性。适量：是指能发挥最大疗效而不良反应最小的治疗剂量，要避免因剂量过大或不
13、足，产生不良反应和耐药性的弊端，保证疗效规律：即严格按照化疗方案，有计划、不间断定期用药。随意中断或更换药物，或不按规定的疗程用药，常导致耐药和化疗失败。全程：即按规定完成疗程，避免过早停药造成治疗失败或复发。作业31、共分四类1 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）吗氯贝胺机制：MAOI抑制MAO的活性，使单胺类递质降解减少，突触间隙内有效递质水平增高而发挥作用。肝代谢，肝功能不好时药量减至1/21/3。本品主要作用是使情绪激活，对精神运动性迟滞和情感抑郁状况的改善最显著，适用于轻度慢性抑郁症的长期治疗。不良反应;高血压危象、失眠、紧张、便秘及中毒性肝损害。2 三环类抗抑郁药（TCA）丙咪嗪机制：阻
14、断去甲肾上腺素能神经末梢和5-HT能神经末梢对NA和5-HT的再摄取，突触间隙内有效递质水平增高而发挥作用。半衰期长，主要从肝代谢，个体差异大。临床应用：TCA抗抑郁药适合于各种抑郁症的治疗，抑郁症的情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞等抑郁症状，经TCA治疗可获得8090的疗效。70患者的睡眠障碍、躯体症状及植物神经系统症状可得到改善。不良反应：口干、心悸便秘、直立性低血压等。3 四环类抗抑郁药 马普替林和米安舍林。机制：选择性抑制去甲肾上腺素能神经末梢NA的再摄取，突触间隙内有效递质水平增高而发挥作用。四环类抗抑郁药与TCA相比，疗效并未增加，但其少有或没有抗胆碱能的不良反应，也少有心血管系
15、统的不良反应(如体位性低血压等)。应用同TCA。4 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）机制：SSRI系通过选择性阻滞突触间隙5-HT的再摄取使突触间隙5-HT增多，发挥抗抑郁作用。SSRI均通过肝药酶代谢， SSRI的代谢物大部分经肾排泄，肝、肾不好的病人，用药时须减量慎用。临床应用：SSRI类可用于各种类型的抑郁症的治疗，SSRI的特点是起效较快，疗效未超过三环或四环类抗抑郁药。不良反应不良反应较少。神经质、消化道反应。2、抗消化性溃疡的药物分为1）抗酸剂 2）抑制胃酸分泌的药 3）胃黏膜保护药 4）根除幽门螺杆菌抑制胃酸分泌的药包括 （1）H2受体阻滞剂 包括西咪替丁、雷尼替丁等能竞争性阻
16、断H2受体，显著抑制组胺引起的胃酸分泌，亦能抑制胃泌素，食物等刺激引起的胃酸分泌。西咪替丁是进入临床的第一个H2受体阻滞剂。对十二指肠溃疡的治疗需用西咪替丁48周，胃溃疡需12周。十二指肠溃疡经4周治疗后愈合率7580，经8周治疗愈合率达95，胃溃疡经12周治疗后愈合率可达9095。不良反应：消化系统反应，肝毒性；本品有抗雄激素的作用；（2）质子泵抑制剂目前临床上应用的有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等。本类药抑制胃作用强而持久。奥美拉唑(洛塞克)：本品是第一个应用于临床的质子泵抑制剂。服药2周愈合率70，4周81，8周达93。静注本品80mg/d，对消化性溃疡出血的治疗有显著疗效。主
17、要适用于十二指肠溃疡和卓艾综合征，也可用于胃溃疡和反流性食管炎，静注可用于消化性溃疡急性出血。 不良反应：主要有恶心、胀气、腹泻等一般较轻。（3）乙酰胆碱阻滞剂哌仑西平：对胃壁细胞的M2受体有高度亲和力，故应用一般治疗剂量时，即能有效地抑制胃酸分泌，疗效与西咪替丁相仿。主要用于十二指肠溃疡和胃溃疡。 不良反应较轻，大剂量可出现口干，视力模糊等。(4)胃泌素受体阻断剂丙谷胺：与胃泌素组成相似，竞争性拮抗胃泌素作用，而抑制胃酸分泌，用于消化道溃疡和胃炎但临床效果不甚满意。不良反应偶有口干、失眠、等 3糖尿病的药物治疗原则1型糖尿病患者的胰腺不能产生胰岛素，必须用胰岛素替代治疗，替代治疗只能采用注射
18、法；由于胰岛素在胃中被破坏，故不能口服给药。 口服降血糖的磺脲类药物常能降低2型糖尿病患者的血糖水平，但对1型糖尿病患者无效。另一类口服降血糖药如二甲双胍不影响胰岛素的释放，但可增强机体对自身胰岛素的反应。二甲双胍可单独或与磺脲类配合使用。还有一种药物阿卡波糖，通过延缓肠道对葡萄糖的吸收而发挥降血糖作用。2型糖尿病通过饮食控制及体育锻炼不能良好降血糖者，加用口服降血糖药物。这类药物有时只需早上服用一次，但有些患者则每天需服2次或3次。如果口服降血糖药物不能完全控制血糖，可换用胰岛素或联合使用胰岛素及口服降血糖药物。4、骨质疏松症治疗药物的分类：分为以下三类：抑制骨吸收的药物：雌激素和孕激素、二
19、膦酸盐、降钙素、依普拉芬和类黄酮类药物等。促进骨形成的药物：氟化物、同化类固醇激素、甲状旁腺激素、维生素K等。作用于骨矿化的药物：活性维生素D3、钙制剂等。对不同类型的骨质疏松应采取不同的治疗手段和方法。如原发型骨质疏松尤其是针对老年性骨质疏松者体内代谢的异常，可以用药物进行调整。如老年性骨质疏松者存在着骨钙的丢失和某些维生素的缺乏，因而可以服用一定量的钙剂、维生素制剂，来补充体内的不足。但不论何种类型的骨质疏松，药物治疗的效果是有限的，补钙、适当体育锻炼加上药物治疗才能够收到事半功倍的效果。 5、根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。第一阶梯：非阿片类
20、药物多指非甾体抗炎药，该类药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯用药的效果，延长对阿片类剂量增加的需求，或减少其用量，从而减少中枢神经系统的不良反应。但该类药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应。因此当使用一种非甾体抗炎药药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他非甾体抗炎药类药物（除非是因为不良反应而换药），而应直接升到第二阶梯用药。第二阶梯：第二阶梯弱阿片类药物处方方便，比吗啡更易被患者接受。首次使用弱阿片类药物加非甾体抗炎药可产生良好的止疼效果，因而产生不少复方制剂。弱阿片类药物的安全使用剂量往往被有封顶效应复合剂中其他非甾
21、体抗炎药剂量所限。故当疼痛不再能控制时应选用第三阶梯用药或用单一阿片制剂。第三阶梯：强效阿片类药物以吗啡为代表，该类药物种类多、可选剂型很多，且无“天花板”效应。只要能正确选择药物，正确时间给药，正确的制定剂量，合理的选择辅助用药，预防及治疗不良反应，将使90%以上的中、重度疼痛患者免除疼痛。作业41 .抗菌药物临床应用的基本原则（一）只有诊断为细菌性感染者，才有指征应用抗菌药物除确诊为细菌性感染可用抗菌药物外，由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染亦有用药指征。（二）要尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物在条件
22、允许的情况下，应在开始抗菌治疗前进行细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)，根据药敏结果确定选用合适的药物。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，先经验性给予抗菌药物，在细菌培养及药敏结果出来之后，对疗效不佳的患者调整给药方案。（三）要按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排泄过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。可按临床适应证正确选用抗菌药物。（四）应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案在制订治疗方案时应注意遵循规定的
23、品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、抗菌药物的联合应用要有明确指征的原则。抗菌药物预防性应用的基本原则：抗菌药物在用于预防性目的时，又分内科、儿科和外科手术预防用药三种情况。在用于外科手术预防目的时，情况较为复杂，因为外科手术可有清洁手术、清洁-污染手术、污染手术和术前已存在细菌性感染的手术之分。因此，抗菌药物及给药方法的选择要根据不同的手术类型而定。（一）内科及儿科预防用药在内科和儿科预防性用抗菌药物主要有一个目的：预防感染。一般来说，预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，但要防止任何细菌的入侵，往往是无效的；而预防某段时间内发生感染的可能有效，但要用于长期预防则不
24、能达到目的。（二）外科手术预防用药外科手术预防用药目的在于预防手术后切口、清洁-污染或污染手术部位的感染，以及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 2. 糖皮质激素的主要适应证 1）治疗原发性或继发性（垂体性）肾上腺皮质功能减退症：主要应用生理剂量的氢化可的松或可的松作替代治疗。2）严重感染和感染性休克 短期大剂量应用，并与足量有效的抗菌药和用。3）过敏性疾患和自身免疫及病4）皮肤疾病: 局部或全身应用如湿疹性皮炎、脂溢性皮炎、严重牛皮癣、接触性皮炎、特异性皮炎及天庖疮。5）眼部疾病: 局部应用，主要适应证有结膜炎、角膜炎、
25、眼前段组织炎症治疗等。6）呼吸道疾病: 哮喘。长期吸入糖皮质激素，不论在儿童或成人都能取得较好的疗效，不但症状可以得到改善或消除，其肺功能也能获得改善。 7） 肿瘤疾病: 儿童急性白血病、成人白血病及淋巴瘤的姑息治疗；糖皮质激素的临床用途很多，不良反应也很多。它对病毒无效，对细菌无效，对原虫感染效果不好，它不能加强抗菌药物的疗效。治疗使用前必须考虑它的危险性和效益，进行权衡，除非确有指征，否则不要使用。 不良反应 长期用药的不良反应1） 医源性类皮质功能亢进2） 诱发加重感染3） 诱发加重溃疡4） 心血管反应5） 其他 还可能引起骨质疏松、伤口愈合延迟、兴奋失眠等 停药反应1） 医源性皮质功能减退2） 反跳
