1、社区护理学社区康复护理考点总结社区康复护理1.社区康复护理概述2.常用康复护理评估方法3.常用康复护理技术第一节概述概念康复：用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使伤残者重返社会。康复医学：具有基础理论、评定方法及治疗技术的独特医学学科，是医学的一个重要分支，是促进病、伤、残者康复的医学。康复护理：护理学和康复医学结合所产生的一门专科护理技术；由护士配合康复医师和治疗师等康复专业人员，对康复对象进行基础护理和实施各种康复护理专门技术，以预防继发性残疾，减轻残疾的影响，达到最大限度的功能改善和重返社会。社区康复护理：将现代整体护理融入社区康复，在康复医师的指导下，在社区层次上，以家庭为单位，以健康
2、为中心，以人的生命为过程，社区护士依靠社区内各种力量，即残疾者家属、义务工作者和所在社区的卫生、教育、劳动就业及社会服务等部门的合作，对社区伤残者进行的护理。社区康复的任务1预防慢性病2促进伤残者康复3纠正不良行为4预防并发症和伤残5最大限度的自理、自立、应对生活社区康复的目标确保病、残、伤者能够得到身心康复确保病残伤者能够获得正常的社会服务和机会确保病残伤者能够完全融入所在社区与社会社区康复的对象1各类残疾者：残损、残能和残障者2慢性病病人3老年人社区康复护理工作内容社区康复护理服务的特点社区康复的特点1范围广：面向主要服务对象和全体社区居民2形式灵活3对象参与性强4以全面康复为目标第二节常
3、用康复护理评估方法康复的目的是使个体在生理、心理和社会功能方面达到或保持一种最佳状态。虽然现代医学不可能解决所有病伤残对个体的不利影响，有些无法彻底消除或完全恢复，但经过积极的康复后，个体仍然可以带着某些功能障碍而过着有意义的生活。康复不仅是要获得日常生活活动（ADL）的能力，而且是要帮助残疾者适应生活环境，参与社会生活，进而提高生活质量。生活质量（QOL）不仅是指消除疾病和改善物质生活方面的质与量，更包括精神生活方面的质量状况。一、活动能力和生存质量评定二、肌力评定三、关节活动度评定四、心脏功能评定五、呼吸功能评定活动能力和生存质量评定Barthel指数评定内容及记分法项目自理稍依赖较大依赖
4、完全依赖进食10500洗澡5000修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走（平地45m）151050上下楼梯10500注：总分为100分。60分以上轻度残疾，但生活基本自理；4060分者为中度残疾，生活需要帮助；2040分者为重度残疾，生活需要很大帮助；20分以下者完全残疾，生活完全依赖。生活质量评定肌力评定徒手肌力评定根据受检肌肉或肌群的功能，让受试者在特定的体位下做标准动作，根据肌肉的活动能力、抗重力或抗阻力的情况将肌力进行不同分级。器械肌力测定当肌力能抗阻运动时采用常用方法：握力测试、捏力测试、背肌力
5、测试、四肢肌群肌力测试和等速肌力测试。1.判定方法1916年美国哈佛大学Lovett教授的6级分级法1983年，美国医学研究委员会在Lovettd教授的6级分级法的基础上，根据运动幅度和施加的阻力进一步分级表5-9-3MRC分级法评定标准 2.徒手肌力检查的注意事项注意事项1解释、取得理解和合作2采用正确姿势，近端肢体适当固定3每次都左右对比，差异10%有意义4肌力3级，需连续施加阻力5不用于中枢神经疾病所致痉挛性瘫痪关节活动度评定主要关节ROM的测量方法心脏功能评定1代谢当量2心功能分级3心电运动实验4运动试验结果判定5冠心病康护理评估心脏当量：心功能容量（FC）又称心脏有氧能力，单位是代谢
6、当量（MET），一个代谢当量是指机体在坐位休息时，摄氧3.5ml/（kgmin）。心功能容量是指在有氧运动范围内，机体所能完成的最大运动时的MET值，是和最大耗氧量相当的MET值。即心功能容量是机体最大强度活动时的耗氧量，以MET值表示。MET值可以表示运动强度，判断最大运动能力和心功能水平，各种心功能状态时的代谢当量及可以进行的活动。心功能分级：采用美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的一项分级方案，主要是根据病人自觉的活动能力划分为四级心电运动试验1活动平板试验2踏车运动试验3手摇车试验4等长收缩试验5简易运动试验1.活动平板试验：运动强度以MET表示，MET值的大小取决于活动平板运动速度和
7、坡度的组合，主要通过增加速度和坡度来增加运动强度和负荷。2.踏车运动试验坐位或卧位下，在固定的功率车上进行运动，可增加踏车阻力，调节运动负荷。运动强度以功率表示，单位为瓦特（W）或（千克米）/分（kg.m）/min，lW=6.12（kgm）min。运动负荷，男：300kg/min起始，每3分钟增加300kg/min，女：200kg/min起始，每3分钟增加200kg/min。3.手摇车试验原理与踏车运动相似，只是将下肢踏车改为上肢摇车，适用于下肢功能障碍者。运动起始负荷为150200kg/min，每级负荷增量100150kg/min，持续时间36分钟。4.等长收缩试验常用最大收缩力的30%50
8、%作为运动强度，持续收缩23分钟。一般采用握力试验，还可采用定滑车重量法，即通过一个滑轮将重力引向受试者的手或腿，受试者进行抗阻屈肘或伸膝，并始终保持关节角度不变。受试的重力可以从2.5kg开始，每级持续23分钟，负荷增加2.5kg，直至受试者不能继续保持关节活动范围为止。5.简易运动试验适用于体力较弱无法进行活动平板或踏车运动试验的病人，包括定时运动法和固定距离法。定时远动法：病人尽力行走6分钟，计算所走的距离，距离越长，说明体力活动能力越好；固定距离法：固定距离，如30m，计算完成该距离的时间。运动试验结果判定心率每增加1MET，心率增加812次/min运动中心率增加过快，提示体力活动能力
9、较差。血压每增加1MET，收缩压相应增高512mmHg运动中收缩压越髙，心源性猝死的概率越低心率-收缩压乘积乘积越髙，冠状血管储备越好,乘积越低，提示病情严重ST段改变有Q波的ST段上抬提示室壁瘤或室壁运动障碍无Q波的ST上抬：严重近段冠脉病变或痉挛和严重的穿壁性心肌缺血冠心病的康复护理评估1健康状况评估：一般、家族史、既往史、吸烟史、心绞痛、心梗情况、药物、运动2心电运动试验：心电图为主要手段3超声心动图：卧位踏车或活动平板4冠脉造影：减少7075%影响血供5心肺吸氧运动试验冠状动脉造影的主要指征：在内科治疗中，心绞痛较重者,冠脉造影已明确动脉病变情况，选择介入性治疗或旁路移植；胸痛似心绞痛
10、而不能确诊者；中老年病人心脏增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。冠状动脉造影评估冠脉狭窄程度。一般用TIMI分级指标：0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流；I级，造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；级，冠状动脉狭窄远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。心-肺吸氧运动试验在运动状态下测定病人对运动的耐受量，更能说明心脏的功能状态。本试验仅适用于慢性稳定性心衰病人。运动时肌肉的需氧量增高，需要心排血量相应增加。正常人每增加100ml/（min?m2）的耗氧量，心排血量需要增加600ml/（m
11、inm2）。当病人的心排血量不能满足运动时的需要，肌肉组织就需要从流经它的单位容积的血液中摄取更多的氧，结果使动-静脉血氧差值增大。呼吸功能测定1内外呼吸2气促程度分级3肺容积和肺容量测定4通气功能测定5慢阻肺康复护理评估内、外呼吸肺功能评价的主要目的是为了解呼吸功能障碍的类型和严重程度，动态观察病人的呼吸功能状况，指导病人进行呼吸功能训练。气促程度分级根据病人在体力活动中气促的程度对呼吸功能做出初步判定肺容积与肺容量的测定1.潮气量：平静呼吸时每次呼出或吸入的气量，正常500ml。2.深吸气量：从平静呼气末做最大吸气时所能吸入的气量，是潮气量和补吸气量之和。是衡量最大通气潜力的一个重要指标，
12、正常成年人男性为2600ml，女性为1900ml,占肺活量的75%，深吸气量减少，提示限制性通气功能障碍，如胸廓、胸膜、肺组织和呼吸肌等的病变。3.补吸气量：平静吸气末再尽力吸气所能吸入的气量。正常男性为910ml。4.肺活量：最大吸气后从肺内所能呼出的最大气量，是潮气量、补吸气量和补呼气量之和。正常成年男性约为3500ml，女性为2500ml。肺活量是反映通气功能的基本指标，阻塞性通气功能障碍，肺活量可正常或轻度降低，而限制性通气障碍则明显降低。5.功能残气量：平静呼气末尚存留于肺内的气量，是残气量和补呼气量之和。正常成年人约为2500ml。功能残气量增加，表示平静呼气后肺泡充气过度、肺弹性
13、减退、气道阻塞等疾病等，功能残气量减少见于肺间质纤维化、肺切除术后。6.肺总（容）量：肺所能容纳的最大容量，是肺活量和残气量之和。增加见于阻塞性肺疾病，减少见于限制性肺疾患。通气功能测定每分钟静息通气量1.=呼吸频率潮气量。2.指平静呼吸时每分钟进或出肺的气体总量最大通气量（MVV）尽力做深快呼吸吋，每分钟所能吸入或呼出的最大气量用力肺活量（FVC）尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量，正常人3秒内可将肺活量全部呼出通气功能障碍阻塞性、限制性和混合性慢性阻塞性肺病康复护理评估1.一般评估评估病人的一般情况，评估病人有无吸烟史和慢性咳嗽、咳痰史；发病是否与寒冷气候变化、职业性质和工作环
14、境中接触职业粉尘和化学物质有关；有无反复的感染史；有无大气污染、变态反应因素的慢性刺激。是否有呼吸困难和呼吸困难的程度如何。评估病人的家族史、既往史、吸烟史以及症状、体征、辅助检查结果等。2.呼吸功能评估COPD严重程度评估：1）根据有无出现呼吸短促程度：1级，无气短气急；2级，稍感气短气急；3级，轻度气短气急；4级，明显气短气急；5级，气短气急严重，不能耐受。2）根据日常生活活动能力分为05级。0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。1级：一般劳动时出现气短。2级：平地步行无气短，较快行走、上坡或上下楼时气短。3级：慢走不及百步即有气短。4级：讲话或穿衣等
15、轻微动作时即有气短。5级：安静时出现气短、无法平卧。3.肺功能评估COPD的严重程度通过测定呼吸通气功能确定，以第1秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值和第1秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）两个指标反映气道阻力和呼气流速的变化最为实用。当COPD发展到有小气道阻塞时，表现为最大呼气流量-容量曲线降低，此指标比FEV1更为敏感。当发展到合并肺气肿时，表现为通气功能障碍，如FEV1.最大通气量（MMV）等降低。肺活量（VC）正常或轻度下降，功能残气量（FRC）残气量（RV）、肺总量（TLC）均增大。吸入支气管扩张药后，FEV1正常预计值的80%，同时，FEV1/FVC70%，可
16、确定为不完全可逆性气流受阻，明确诊断为COPD。根据气流受限的程度进行肺功能分级第三节常用康复护理技术一、日常生活活动训练（ADL）技术二、肌力训练三、关节活动度训练四、心脏功能康复技术五、肺功能的康复技术ADL训练概述1.评价功能状况评价病人能完成和不能完成的日常生活活动，病人能否自己找出相应的解决方法；评价病人的整体情况，进行这些活动是否安全。2.确定训练目标训练的目标由病人提出，或由病人和护士共同协商决定。3.选择训练方法根据病人不同的功能状况，选择适当的教学方法。如可采用视频、听教学，也按照运动学习的步骤分阶段实际操作。训练原则针对性、渐进性、持久性、综合性、安全性原则。饮食训练体位训
17、练坐位半坐位健侧卧位抓握餐具开始握橡皮或木条，继之用匙，必要时对餐具进行固定进餐动作先训练手部动作，再训练进食动作，健手把食物放在患手中咀嚼吞咽顺利喝水后，从流质、半流质、软质过渡到正常饮食，由少到多更衣训练日常生活中大部分病人可单手完成穿脱衣服。活动受限病人应选择宽松、前面开合式衣服；手协调能力差者难以适应系、解衣扣、系带，可更换为按钮、拉链等便捷方式；偏瘫病人穿衣时应先穿患肢，后穿健肢；脱衣时先脱健肢，后脱患肢。穿袜子和鞋时先将患腿抬起放在健腿上，用健手为患足穿袜子和鞋，放下患足，双足着地，重心转移至患侧，再将健侧下肢放到患侧下肢上方，穿好健侧的袜子和鞋；脱袜子和鞋时顺序相反。个人卫生训练
18、包括洗脸、洗手、刷牙等，即移到洗漱处、开关水龙头、洗脸、洗手、刷牙等。洗漱用品应放在病人便于取用的位置；拧毛巾时可指导其将毛巾绕在水龙头上或患肢前臂，再用健手将其拧干；根据病人实际情况，可设计辅助器具，教会其移位如厕、排便活动、洗漱、整容、洗浴等活动，偏瘫病人可利用健侧手代替患侧手操作，训练患侧手操作时健侧手可以辅助患侧手操作，逐步过渡到患侧手独立完成。体位训练（1）仰卧位：患肩垫起，上肢外展90肘伸直或屈曲，腕伸直，手指间关节自然屈曲，手可握小布卷、小毛巾等物。保持伸髋、伸膝，下肢双足踝背屈曲90防止足下垂。（2）侧卧位：主要强化伸肌优势，健侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧伸肌优势，
19、偏瘫患者适宜健侧卧位。（3）俯卧位：髋关节可充分伸展（4）坐位：早期可用靠背支架、借上肢拉力坐起，并训练坐位平衡。（5）立位：当下肢肌力允许时，可行站立训练，防止意外。偏瘫病人站稳后重心移向患肢，再做负重训练、转向训练，早期可用一些辅助器械协助。（6）立位移动训练：用平衡杠、拐杖、手杖在室内进行，扶持者应站在病人患侧以保护病人。（7）拐杖行走训练：拐杖长度应按病人的身高及上肢长度而定，即拐杖末端着地与同侧足尖中位距离15cm，上臂外展与人体中轴线之间的角度为30。（8）步行训练：步行前准备活动，在帮助下（扶持或靠墙）能完成步行的分解动作，包括重心转移练习，患肢负重练习交叉侧方迈步，加强膝、髋控
20、制能力的练习等；平衡杠内训练或扶持步行训练；步行训练初期，为保证安全，最好让病人在平衡杠内进行向前走、向后倒走、转身、侧方走等；偏瘫病人扶持行走时，护士要站在偏瘫侧，一手握住病人的患手，使其拇指在上，掌心向前，另一手从患侧腋下穿出置于胸前，手背靠在胸前处，使患手伸直，与病人一起向前缓慢步行；室内行走：在平衡杠内不扶杠能行走即可在室内行走，开始在室内平坦的地面上短距离行走，可借助助行器、手杖，但对于可恢复的病人尽量不用助具。（9）上下楼梯训练：上楼健侧先上，下楼患侧先下。用手杖：上下楼手杖先，健侧跟上等患肢轮椅训练：座位深度为后臀部至小腿腓肠肌后缘之间的水平距离减去57cm。靠背高度：轮椅的靠背
21、要求尽可能低，为坐面至腋窝的距离减去10cm，但颈椎高位损伤者应选用髙靠背，距离为坐面至肩部的距离。排泄训练（1）排尿训练1）利用条件反射诱导排尿，能离床的病人坐在坐厕上，打开水龙头让病人听流水声；卧床的病人，放置便器，用湿热毛巾外敷膀胱区或用温水冲洗会阴，边冲边轻轻按摩病人膀胱隆突处；开塞露塞肛，促进逼尿肌收缩、内括约肌松弛导致排尿。2）排尿习惯训练:训练病人在特定时间排尿，如餐前30分钟、晨起或睡前。此训练适用于急性尿失禁病人。3）盆底肌训练。4）屏气法。5）手压法:适用于逼尿肌无力者，方法是先用手指按摩膀胱处以增加膀胱的压力，再深吸气后屏住呼吸同时缩腹，身体前倾，手握拳置于耻骨上区用力向
22、骶尾部加压，引起排尿至尿流停止。6）排尿意识训练。（2）排便功能训练：1）合理安排饮食:增加水分和纤维素含量高的食物，减少高脂肪、高蛋白食物的大量摄入，病情许可时每日液体摄入量不少于2000ml。2）训练定时排便。3）按摩腹部。4）反射性直肠刺激排便:适用于直肠内有大便不能排出的病人。5）无反射性直肠排便训练。6）指导病人增强腹肌运动:病人坐于坐厕或卧床病人取斜坡位，嘱病人深吸气，往下腹部用力，做排便动作。肌力训练1等张收缩：哑铃、沙袋、杠铃等2等长收缩：持续510秒，关节制动者3脑卒中软瘫期4脑卒中痉挛期5脑卒中恢复期脑卒中软瘫期：（脑出血23周，脑梗死1周左右）脑卒中软瘫期1.良肢位又称为
23、抗痉挛体位，是为防止或对抗痉挛模式的出现，保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位，能防止上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是早期抗痉挛治疗的重要措施之一。主要有健侧卧位、患侧卧位及仰卧位。2.被动运动：发病34天，从大到小关节3.主动运动能完成主动运动的病人，通过各种徒手操、器械练习等，促使肩胛韧带和骨盆带的功能恢复。此期所有主动训练都应在床上进行，要循序渐进，幅度从小到大，每次活动范围应达到最大可能范围后再稍用力超出，以轻度疼痛作为终止信号，稍作停顿，再还原。4.桥式运动在床上进行翻身训练时，必须加强患侧伸髋屈膝肌的练习，可有效避免病人以后行走时出现偏瘫步态。方法:双桥式运动:
24、病人呈仰卧位，上肢放于体侧；双下肢屈髋屈膝；足跟踏于床面，伸髋使臀部抬离床面，维持该姿势并酌情持续510秒。单挢式运动：在病人较容易完成双桥式运动后，让病人空悬健腿,仅患侧下肢支撑将臀部抬离床面。动态桥式运动:病人仰卧屈膝，双足踏于床面，双膝平行并拢，健腿保持不动，患腿做交替小幅内收和外展动作，并尝试控制动作的幅度和速度；之后患腿保持中立位，健腿做内收、外展练习。5.按摩脑卒中痉挛期：软瘫期23周后，持续3个月左右脑卒中恢复期此期一般在发病后46个月。此期选择主动运动和运动速度的恢复，掌握日常活动技能，提高生活质量。1.上肢和手功能训练加大痉挛期阶段中各种训练的难度，抑制共同运动，提高运动速度
25、，促进手的精细动作。可通过作业性功能训练如绘画、编织等训练手的协调能力；通过打字、拧螺丝等训练手的精细动作。2.下肢功能训练抑制痉挛，促进下肢运动的协调性，进一步增加下肢的负重能力，提高步行速度。关节活动度训练1保持良肢位2被动运动：每次关节至少活动3回，每天2次。3主动训练：翻身训练、桥式运动4功能性牵引训练：每天2次，1020分一次5持续被动运动训练：借助CPM机进行心功能康复技术分期一期：急性心梗或急性冠脉综合征住院期的康复期：自病人出院开始，至病情完全稳定为止，时间56周期：指病情长期处于稳定状态，或期过程结束的冠心病病人。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或冠状动脉分流术（CAGB）
26、后的康复也属于此期。一般为23个月，病人的自我锻炼应持续终身。1.I、期康复护理此期康复教育对病人十分重要，病人在病变急性期担心活动会加重病情，认为自己无直接肢体功能障碍，而不重视身体能力的训练。健康教育重点在于：认识早期活动的重要性，指导其如何进行安全有效的基本活动。主要进行心理康复，安定病人情绪，减少或消除绝对卧床休息带来的不利影响。早期活动，并逐步恢复至一般日常生活活动能力，可以参加轻度家务劳动，减少出院后早期死亡率。运动能力达到I期康复为23METs、期康复为46METs。（1）活动：从床上的肢体活动开始，先远端肢体小关节；做抗阻活动可以采用捏气球、皮球或拉皮筋等，一般不需要专用器械；
27、吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动也可以早期进行。（2）呼吸训练：呼吸训练主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，呼气与吸气之比为2：1。（3）坐位训练：是康复起始点，应该从第1天就开始，可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，应让病人逐步过渡到无依托独立坐位。（4）步行训练：歩行训练从床边站立开始，在站立无问题后，开始床边步行（1520METs）,出现疲劳或不适时及时能够上床休息。需加强监护。避免高强度运动，有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少此类运动，例如病人自己手举补液盐水瓶上厕所。（5）排便：病人务必保持大便通畅，提倡坐位大便，
28、禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。因为卧位大便时由于臀部位置提高，故心血量增加，使心脏负荷增加，同时由于排便时必须克服体位造成的重力，所以需要额外用力（4METs）。（6）上下楼：必须保持非常缓慢的上楼速度，每上一节台阶可以休息，保证没有任何症状。（7）洗浴：避免在过热、过冷的环境洗浴。（8）活动：在进行较大强度活动时采用远程心电图系统监测，或在有经验的康复治疗人员指导下进行。可进行有轻微体力活动的娱乐，但要避免气喘和疲劳。（9）康复方案调整与监护：如病人在训练过程中没有不良反应，运动和活动时心率增加10次/min,次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加20次/min。2.家庭中（期）的心脏康复1了解对冠心病的认知，回家后的处理要点2变更不良生活方式3减轻不良心理，树立信心4介绍本期运动处方，以自我监测的心率为主5教会家属心肺复苏术3.期康复护理巩固：恢复发病前的生活和工作（1）有氧运动:步行、游泳、骑自行车、健身操等（2）运动方式:分为间断性和连续性运动。（3）运动量:是康复护理的核心，达到一定阈值才能产生训练效果。合理的每周总运动量为7002000kcal（相当于步行1032km）。合理的每周总运动量为步行1032km，每次1060分，每周35次
