1、相应作业许可证及安全控制措施吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称吊装人员特殊工种作业证号安全监护人吊装指挥（负责人）作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分吊装内容起吊重物质量（t）危害辨识：安全措施（执行背面）：项目单位安全部门负责人（签字）：项目单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：有关管理部门审批意见： 有关管理部门负责人（签字）： 年 月 日吊装安全作业证背面的安全措施序号安全措施打1作业前对作业人员进行安全教育2吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需
2、编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施3指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内4作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品5应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号6在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场7夜间作业要有足够的照明8室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业9检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠10应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥11将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准12吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安
3、全距离13人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准14利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装15悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16超负荷或重物质量不明，不准吊装17斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装18棱角重物没有衬垫措施，不准吊装19安全装置失灵，不准吊装20用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程21作业过程中应先用低高度、短行程试吊22作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员23作业完成后清理现场杂物24吊装作业人员持有法定的有效证件25地下通讯电
4、（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实26起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内27在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施28作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设备29作业高度和转臂范围内，无架空线路30人员出入口和撤离安全措施已落实：A、指示牌；B、指示灯31在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器32现场夜间有充足照明：A：36V、24V、12V防水型灯B：36V、24V、12V防爆型灯33作业人员已佩戴防护器具34补充措施动火安全作业证（正面）编号申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电压填写人作业时
5、间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止动火作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：项目负责人： 年 月 日 时危害辨识：动火安全措施（执行背面）：作业负责人： 年 月 日 时作业地段负责人意见 作业负责人： 年 月 日 时有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：总图负责人意见：年 月 日 时完工验收检查签字： 年 月 日 时动火安全作业证（背面）序号安全措施打1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、
6、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A、梯子；B、修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A：36V、24V、12V防水型灯B：36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴安全帽等防护器具15动火范围（包括深度、面积，并附简图）无障碍物，已在总图上做标记动土安全作业证（正
7、面）编号申请单位申请人作业单位作业地点电源接入点电 压填 写 人作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：项目负责人： 年 月 日 时 分危害辨识：动土安全措施（执行背面）：作业负责人： 年 月 日 时 分作业地段负责人意见负责人： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：总图负责人意见： 年 月 日 时 分完工验收检查签字： 年 月 日 时 分动土安全作业证 (背面)安全措施序号 安 全 措 施打1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证3地下电力电缆
8、已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯B. 36V、24V、12V防爆型灯14作业人员
9、已佩戴安全帽等防护器具。15动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记断 路 安 全 作 业 证编号 第 联申请单位作业单位断路时间年 月 日 时至 年 月 日 时断路原因断路地段示意图：断路申请单位应采取的安全措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位应采取的安全措施： 断路作业单位负责人（签字）： 审批部门意见： 审批部门负责人（签字）：完工验收：断路申请单位负责人（签字）： 审批部门负责人（签字）： 断路作业证（背面）风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1标识不明，信息沟通不畅，影响交通，引发事故作业前，施工单位在断路路口设置交通档杆、断路标识，为来往的车
10、辆提示绕行线路交管部门审批断路作业证后，立即通知调度等有关部门。2作业期间，无适当安全措施或不到位，引发交通事故或人员伤害事故断路作业过程中，施工单位应负责在施工现场设置围栏、交通警告牌，夜间应悬挂警示红灯在断路施工作业时，施工单位应设置安全巡检员，保证在应急情况下公路的随时畅通。在断路施工作业期间，施工单位不得随意乱堆施工材料。3作业结束后，现场清理不彻底，阻碍交通，能上能引发事故断路作业结束后，施工单位应负责清理现场，撤除现场和路口设置的挡杆、断路标志、围栏、警告牌、警示红灯，报交管部门。交管部门到现场检查核实后，通知各有关单位断路工作结束，恢复交通4变更未经审批，引发事故断路作业应按断路
11、作业证的内容进行，严禁涂改、转借断路作业证，严禁擅自变更作业内容、扩大作业范围或转移作业部位。在断路作业证规定的时间内未完成断路作业时，由断路申请单位重新办理。5涉及危险作业组合，未落实相应措施若涉及高处、动土等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。6施工条件发生重大变化若施工条件发生重大变化，应重新办理断路作业证。断路作业通知单编号申请单位作业单位断路时间年 月 日 时至 年 月 日 时断路原因断路地段示意图：审批部门负责人（签字）： 年 月 日接收单位负责人（签字）：年 月 日高处安全作业证（正面）编号申请单位申请人作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业
12、高度作业类别作业单位作业人危害辨识：安全措施（执行背面）： 作业单位现场负责人： 监护人职责检查安全措施是否安全落实到位，并做好监护监护人签字： 年 月 日 时 分作业单位负责人意见签字： 年 月 日 时 分审核部门意见签字：签字：签字：审核部门意见签字：签字：签字：完工验收人签字： 年 月 日 时 分高处安全作业证（背面）序号安全措施打1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋6作业人员佩戴：A、过滤式防毒面面或口罩；B、空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔
13、离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重物作业所搭设的承重板稳定牢固11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14补充措施15其他设备检修作业安全许可证 编号：设备名称所属单位检修地点检修单位检修负责人参加检修人检修起止时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分检修内容： 年 月 日风险分析和安全措施：设备交出负责人： 检修项目负责人：设备所在单位审查意见 年 月 日检修单位审查意见 年 月 日工程管理部门意见 年 月 日注：1. 本作业证适合用于化工生产区域的设备大、
14、中修与抢修作业。设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。2. 根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。3. 检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交代清楚检修项目、任务、检修方案，并落实检修安全措施。4. 检修项目负责人对检修安全工作负全面责任，并指定专人负责整个检修作业过程的安全工作。5. 设备检修如需高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须按规定办理相应的安全作业证。6. 设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。检修项目负责人应会同设备技术人员
15、、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及抽堵盲板等符合检修安全要求。7. 检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。8. 变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点，应重新办理许可证。9. 对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。10. 其他选项经设备检修作业风险分析和安全措施（附后）。11. 本证一式两份，施工单位一份，工程（机动）管理部门留存一份。盲板抽堵安全作业证生产车间（分厂）： 编号：设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽盲板位置图： 编制人： 年 月 日安全措施： 生产车间（分厂）负责人： 年 月 日盲板抽堵作业单位确认意见： 作业单位负责人： 年 月 日审批意见： 批准人： 年 月 日受限空间安全作业证生产车间（分厂）： 编号：受限空间所在单位负责项目栏受限空间所在单位：受限空间名称：检修作业内容：受限空间主要介质：作业时间： 年 月 日 时起至 年 月 日 时止隔绝安全措施：确认人签字：负责人： 年 月 日作业单位负责项目栏作业单位：作业负责人：作业监护人：作业中可能产生的有害物质：作业安全措施（包括抢救后备措施）：负责人： 年 月 日采样分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量取样时间取样部位分析人分析标准分析数据审批意见：批准人： 年 月 日
