1、损伤系统总复习要点损伤系统的总复习要点任务一 创伤病人的护理损伤愈合的类型： （1）一期愈合：创缘整齐，对合良好，仅留一条线形疤痕此属一期愈合。 （2）二期愈合：创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，愈合时间长，疤痕明显。 （3）三期愈合：战伤伤口清创后经47天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。身体状况：1、局部表现：疼痛与压痛；肿胀与淤斑；功能障碍；组织损害。开放性伤口尚可见伤口和出血。如合并神经、血管和内脏损伤，病人可出现相应的临床表现。2、全身表现：轻者无明显全身表现，重者可有以下表现：发热：
2、创伤出血、组织坏死分解或创伤产生的致热因子均可引发外科热，体温一般不超过38。急救处理原则：抢救生命、重点检查、包扎伤口、固定转运将抢救生命放在第一位。首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性气胸、休克等严重情况，经急救处理后，再行重点检查，进行相应的处理。软组织闭合性损伤：患肢制动休息，抬高患肢15-30，以减轻局部肿胀和疼痛。早期冷敷，24h后热敷。挤压综合征：挤压伤严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。尿量、尿色、尿比重重点观察。清创：是将污染伤口转变成清洁或接近清洁伤口，使其达到一期愈合的一种手术。1）清创的时
3、机：一般伤后6-8h时清创；头面部、关节部位、神经血管损伤，清创时间可适当延长。2）清创缝合的步骤：准备、清洗、清创、缝合四步法1.护考知识链接任务二 烧伤病人的护理1.成人和儿童烧伤面积的估算手掌法；新九分法；儿童：12岁以下儿童双下肢的体表面积46（12年龄）（） 头颈的体表面积=9+（12-年龄）（%）2.烧伤深度的评估三度四分法；烧伤深度损伤深度外观及体征感觉、温度拔毛试验转归度表皮层红斑，无水泡，轻度肿胀痛觉明显，温度增高痛3-5天痊愈，无瘢痕浅度真皮浅层水泡大，基底红润，渗出多，水肿重剧痛、温度增高痛1-2周痊愈，色素沉着，无瘢痕深度真皮深层水泡有或无，基底粉白，创面微潮，水肿较重
4、，可见毛细血管网迟钝微痛，温度略低微痛3-5周愈合，瘢痕较重度伤及皮肤全层甚至脂肪、肌肉、骨骼创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不明显，见粗大血管网痛觉丧失，发凉不痛周围上皮向中心生长或植皮愈合3.烧伤程度的判断1.轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤;2.中度烧伤：总面积在10%-29%或度烧伤9%以下;3.重度烧伤：面积在30%-49%或度烧伤10%-19%；烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者：伴休克；伴有复合伤或合并伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；中、重度吸入性损伤。4.特重度烧伤：总面积超过50%或度烧伤超过20%或有严重并发症。4.烧伤病程分期评估（休克）休
5、克期：发生在伤后48小时内。大量血浆外渗，血容量减少导致低血容量性休克。其中6-12小时渗出最快。迅速恢复血容量是防治根本。感染期：烧伤使皮肤失去防御功能，细菌在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。伤后48小时开始，渗液回吸收。伤后2-3周，度烧伤的焦痂开始大片溶解脱落，创面暴露，细菌可侵入血液循环，为又一次感染的高峰。（感染是烧伤病人死亡的主要原因之一）修复期：组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面开始修复。浅度烧伤自行修复，深度烧伤创面靠残存上皮岛融合，度创面靠植皮愈合5.烧伤现场急救、病情监测1.迅速消除致伤因素：火焰：脱去着火衣服，就地卧倒滚压、毛毯、水覆盖浇灭。忌跑动大叫热液伤：脱或剪开衣物，
6、四肢烫伤用水冲淋。电击伤：切断电源化学物质烧伤：立即脱去衣物，大量清水冲洗；生石灰烧伤应先去除石灰粉粒，再用清水长时间冲洗，以防石灰遇水产热加重损伤。2抢救生命：首先处理大出血、气胸等危急情况。防治休克：中度以上烧伤远途转送者途中持续输液。尿量一般成人维持每小时30ml以上，有血红蛋白尿者应维持在每小时50ml以上。保护创面：创面勿涂任何药物，仅用无菌或清洁布类包裹创面。转送病人：尽早转运，途中补液6.烧伤休克期护理（计算题）（先快后慢、先晶后胶、先盐后糖，见尿补钾）补液量的估算：伤后第一个24小时补液总量=度和度烧伤面积*体重（kg）*1.5ml+日需量（2000ml）。晶体和胶体的比例一般
7、为2:1（特重度1:1）补液种类：电解质首选平衡盐，其次是生理盐水。胶体常用血浆或全血。液体分配：第一个8小时输入晶、胶体总量的一半，余下一半在后两个8小时内平均分配。日需量：24小时内均匀输入7.烧伤创面护理包扎疗法：四肢浅度烧伤、病室环境差、小面积烧伤。包扎时自肢体远端向近心端缠绕绷带，注意显露指（趾）末端以观察血液循环暴露疗法：适用于度烧伤或头、面、颈、会阴部等特殊部位烧伤创面。治疗环境：单室，消毒，室温28-32，湿度60%-80%，无菌床单，烧伤翻身床。8.护考知识链接任务三 毒蛇咬伤病人的护理1.毒蛇咬伤的急救护理稳定情绪：保持镇静，千万不要跑动。绑扎伤肢，减少蛇毒吸收：毒蛇咬伤后
8、切勿惊慌乱跑，这样会加速毒素吸收。用绳子，布条或头发等物在离伤口近心端510厘米或上一个关节处绑扎。伤口排毒：挤压法（用手向肢体远端挤压伤口）；用工具吸（拔火罐、吸奶器等）。清洗伤口：用肥皂水、清水反复清洗伤口及周围皮肤，然后用消毒液消毒。 切开伤口排毒：以蛇的牙痕为中心，呈“+”或“+”形切开伤口。（但血液毒蛇咬伤者禁忌切开，防止出血不止），后进行冲洗和排毒。转运病人：如伤在下肢，将下肢制动并放低，抬着去医院，以防加速毒液扩散，诱发全身中毒。2.毒蛇咬伤的伤口护理扩创排毒并反复最好用3%过氧化氢溶液和15000的高锰酸钾溶液冲洗，以氧化和破坏蛇毒。3.毒蛇咬伤的用药护理胰蛋白酶局部使用4.护
9、考知识链接任务四 腹部损伤病人的护理1.实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤：主要表现为腹腔内或腹膜后出血。面色苍白、脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克腹痛和腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏人腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征3出血量多时，可有腹胀和移动性浊音。 空腔脏器（胃、肠、胆道、胰等）损伤：主要表现为急性腹膜炎，持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，为最突出表现肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱或消失稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。 2.腹部损伤的辅助检查实验室检查：实质性脏器破裂：红细胞、血红
10、蛋白、血细胞比容进行性下降；空腔脏器：白细胞计数、中性粒细胞增高X线检查：膈下游离气体，胃肠道破裂B超 CT ：实质性脏器诊断对怀疑有腹部损伤的病人，诊断性腹腔穿刺是最有意义的检查。诊断准确率较高，90%以上。胰腺损伤时，淀粉酶含量增高。实质性脏器或血管损伤时，可抽出不凝血（因腹膜的去纤维作用使血液不凝）3.腹部损伤急救护理生命第一，肠管脱出用消毒碗覆盖，病情不明者禁用止痛药。4.腹部损伤术前护理（四禁）和术后护理（体位）禁食禁饮、禁灌肠、禁用泻药、禁用吗啡等镇痛药。术后体位:麻醉未清醒时平卧6小时，血压平稳后改半卧位，有利于腹腔引流、减轻疼痛、改善呼吸和循环。5.护考知识链接任务五 破伤风病
11、人的护理1.破伤风致病菌、主要毒素、发病条件破伤风梭菌；细菌外毒素（引发以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症）；三个条件：病原菌侵入伤口（尤其是窄而深的伤口）；无氧环境（主要因素）；病人抵抗力低下。2.破伤风临床表现潜伏期（6-12天，越短死亡率越高）前驱期（12-24h，张口不便）-发作期（肌肉强直性收缩）发作期最早受累的肌群是咀嚼肌，表现为咀嚼不能、张口困难、牙关紧闭；面肌受累：苦笑面容颈项肌受累：颈项强直背腹肌受累：角弓反张呼吸肌受累：发绀、呼吸困难甚至窒息3.破伤风并发症主要死亡原因是窒息、心力衰竭、肺部感染。4.破伤风治疗要点1.清除毒素来源：彻底清创、完全敞开伤口，冲
12、洗伤口使用3%过氧化氢溶液。2.中和游离毒素：注射破伤风抗毒素（TAT），损伤后应早期应用。（破伤风抗毒血清25万单位静滴，重复使用至症状消失）3.控制和解除痉挛：是治疗的中心环节。4.防治并发症（青霉素防治感染、减少细菌繁殖）5. 破伤风一般护理保持呼吸道通畅、环境（室内温度15-20，湿度约60%）、高热量高蛋白高维生素饮食、防止损伤、接触隔离。伤口护理：伤口未愈合者，配合医生彻底清创，敞开伤口，用3%过氧化氢溶液或1:5000高锰酸钾溶液冲洗或湿敷；6. 健康指导7. 护考知识链接任务六 骨折病人的护理1.骨折分类闭合性、开放性；完全、不完全骨折；稳定、不稳定骨折。2.骨折临床表现1创伤
13、处畸形：肢体缩短、成角、弯曲等形态2假关节活动（反常活动） 非关节部位出现假关节活动；骨擦音或骨擦感畸形为骨折和脱位共有体征，反常活动和骨擦音或骨擦感为特征性体征。3.骨折早期和晚期并发症早期：休克 由于失血及疼痛引起血管损伤 如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤周围神经损伤 如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤脊髓损伤 脊柱骨折的常并发脊髓损伤，造成患者的完全或不完全截瘫内脏损伤 多为骨折断端刺伤骨筋膜室综合症：患肢持续性疼痛并进行性加重，麻木、皮肤苍白、肢体活动障碍。 脂肪栓塞综合征：进行性呼吸困难，呼吸窘迫，发绀，体温升高，心率快，血压下降，意识障碍。发生于骨折后48小时内，多发生于长骨的骨干骨折
14、，以股骨干骨折较为多见晚期：关节僵硬、损伤性骨化、愈合障碍、畸形愈合、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。4. 骨折牵引护理皮牵引：操作简单、无创，对肢体损伤小，牵引重量一般不能大于5kg。骨牵引：力量大，可较长时间牵引，但有创，牵引重量一般是身体重量的1/10-1/7。（1）观察患肢远端颜色、温度、感觉和运动功能，防止牵引不当或牵引压迫引起血管和神经损伤。（2）设置对抗牵引：下肢牵引时床脚抬高1530cm以对抗牵引力量。（3）保持有效牵引：随时观察牵引的有效性，肢体纵轴应与牵引力线水平，防止牵引绳脱轨，牵引重锤拖地等。病人足不可抵床栏，滑轮应灵活。每日测量肢体长度，两侧对比，防止牵引力
15、量不足或过度牵引。（4）防止牵引针孔感染：牵引针孔滴75%乙醇。5.骨折小夹板固定护理前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室综合征，此类病人不要抬高患肢，病情严重者，要立即切开引流。下夹板固定主要适用于四肢长骨的稳定性骨折。（1） 准备合适的夹板及衬垫。（2） 夹板外绷带的松紧适宜，以能容易上下移动1cm为宜，注意绷带的松紧，实时调整。（3） 抬高患肢，利于静脉回流，减轻水肿。（4） 观察肢体远端，注意颜色、温度、感觉和运动功能。6.石膏固定护理石膏型内疼痛，要分析原因，严禁向石膏内塞纱布、棉花，若为石膏压迫所致，需拆除石膏，防止压疮形成。（1） 石膏干固前严禁手指托付和压迫，搬运病人应用手掌托扶。（2
16、） 保持石膏管型的清洁干燥。（3）观察血液循环情况：是护理中最重要的内容。如有患肢皮肤苍白、发绀、疼痛、冰凉、麻木，应及时通知医生，防止骨筋膜室综合征的发生。7.骨折功能锻炼目的：恢复局部肢体的功能和全身健康，防止肌肉萎缩、关节僵硬，预防骨质疏松，促进骨折愈合。原则：要遵循动静结合、主动运动与被动运动结合、循序渐进的原则。主动运动是功能锻炼的主要方法，适用于有活动能力的病人。被动运动完全靠自身以外的力量进行运动，适用于瘫痪的严重病人。方法：保持肢体功能位，防止畸形愈合；如肩关节外展45、前驱30、外旋15；肘关节曲45；腕关节背伸2030；膝关节屈曲5；髋关节外旋510；活动范围由小到大、次数
17、由少到多、时间由短到长、强度由弱到强；骨折的不同时期有不同的锻炼方法：A：2周内锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动；骨折部位上下关节暂不活动；B：2周后除继续上述活动外还要逐步活动骨折上下关节，并逐渐增加幅度和力量；C：68周后应加强患肢的主动和被动活动，加强负重练习。8.护考知识链接任务七 休克病人的护理1.休克临床表现休克早期（微循环收缩期）休克期（微循环扩张期）休克晚期（微循环衰竭期）2.休克护理措施1.急救（1）积极处理原发病和原发病，对大出血的病人，控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤）；（2）保持呼吸道通畅：为病人松解领口等，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道异物或分泌物，保持气道通畅。早期以鼻导管或面罩给氧，增加动脉血氧含量，改善组织缺氧状态。严重呼吸困难者，可做气管插管或气管切开，予以呼吸机人工辅助呼吸。（3）采取休克卧位（4）保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被，尽量减少搬动，骨折时临时固定，必要时应用止痛剂。（课件）3.护考知识链接
