1、心肺复苏的相关问题及解答心肺复苏的相关问题及解答患者xxx, 56岁，60公斤，因左股骨骨折住骨科病房，手术前日，您作为麻醉医师常规访视病人。在您向病人了解病情的时候，患者突然双手紧抓胸部衣服，头歪向一侧，呼之不应。请回答：1 病人可能发生了何种情况？如何判断和处理？经RABC检查, 发现病人呼吸消失，没有脉搏，病房医护人员带着急救车和去颤器赶到。2 首先选择的处理是什么？ A. 立即人工呼吸和胸外心脏按压B. 立即电击去颤C. 立即开放静脉通道并注射肾上腺素D. 立即气管插管假如这名病人不是在您访视过程中突然意识消失，而是在您进入他的病房时发现他静卧床上，呼之不应，并确认呼吸和循环体征消失。
2、3 此情况下（非目击心跳停止）首选的处理方案是什么？A. 立即人工呼吸和胸外心脏按压B. 立即电去颤C. 立即静脉注射肾上腺素D. 立即气管插管 4. 电去颤为什么重要？电去颤的机制的机制？去颤电极安放的位置和电击注意事项？去颤器的类型和使用？电击能量选择？5. 施人工呼吸？胸外心脏按压的部位，速度和与呼吸配合的方式？让我们再回到骨科病房的病人，第一次360 J 电去颤未成功，立即恢复CPR, 建立了静脉通道，连接心电图显示心室纤颤。请回答：6. 请叙述进一步高级生命支持之主要内容？7. 高级生命支持中如何控制气道和实施呼吸支持？8. 请叙述高级生命支持中常用心肺复苏药物及其应用？9. 高级生
3、命支持中要求寻找心跳骤停的原因，常见原因是什么？10. 简述室颤或者无脉性室性心动过速的复苏流程？11. 简述无脉性电活动（Pulseless electrical activity）和心电活动完全停止（Asystole）的复苏流程？12 小儿心肺复苏的特点？13 心肺复苏后处理原则？问题解答1 病人可能发生了何种情况？心跳骤停的临床表现有哪些？答：清醒病人突然意识丧失，首先应考虑病人是否发生了心跳骤停。心跳骤停的临床表现见下图。其中以意识消失、呼吸停止和脉搏消失最重要。没有气体进出的叹气样呼吸应视为呼吸停止。非医务人员甚至不要求检查脉搏。医务人员在脉搏触摸不清楚时（在10秒内），应立即听心音
4、或者按心跳骤停处理。麻醉医师在术中发现局部麻醉、神经阻滞麻醉或者追管内麻醉病人，在未用大剂量镇静剂情况下，突然意识消失，呼吸停止，应立即触摸脉搏、观察皮肤粘膜颜色和手术野出血，检查心电图；全身麻醉病人突然心电图显示室性心动过速、心室纤颤、室性自主心律或者心电波型消失，应立即触摸脉搏、观察皮肤粘膜颜色和手术野出血。指脉波消失，SpO2 和Et CO2 突然明显降低甚至为0，有创动脉监测波形消失，BP0/0 可以帮助判断心跳是否停止。麻醉期间心跳骤停指标以心电图和脉搏最重要。不能因为收集所有心跳骤停指针而耽误抢救时间。没有经验的麻醉医师往往在心电图和SpO2显示异常时，不作任何体检，盲目认为是机器
5、故障或者干扰而耽误诊断。怀疑心跳骤停时应按下列流程迅速处理： 2 首先选择的处理是什么？答：首先选择的处理方案是B， 立即电去颤。这一名患者是在您面前突然发生的心跳骤停，被称作：目击心跳骤停。这类病人心跳骤停的原因多为心室纤颤，2005年国际心肺复苏指南建议目击心跳停止的首选措施为电去颤。如果现场没有去颤器，立即实施心肺复苏术（CPR）。3 非目击心跳停止首选的处理是什么？答：B为正确答案。对于非目击心跳停止或者心跳停止已发生数分钟或者现场没有去颤器时，2005年国际心肺复苏指南建议在胸外心脏按压和人工呼吸实施2分钟后再去颤。4 电去颤为什么重要？电去颤的机制的机制？去颤电极安放的位置和电击注
6、意事项？去颤器的类型和使用？电击能量选择？答：成人非外伤性心脏骤停中约70%为心室纤颤（VF）。VF 最佳的治疗方法是采用非同步电除颤。对于无脉性室性心动过速（pulseless VT）也需按室颤处理。如果除颤不及时，其可能转化为心电活动停止（Asystole），复苏难度增加。除颤每延误1分钟，室颤性心脏骤停的存活率降低710；若延误超过12分钟，存活率降至25。电去颤的机制：电流通过心脏使全部心肌在同一时间去极化处于不应期，心室异位兴奋灶的活动受到抑制，正常窦房结的冲动得以下传。理论上通过心肌的电流越大，除颤成功率越高，但是过高的电流将会对心脏功能和形态学方面产生损伤。因此，除颤时要选择合适
7、的电流。为了保证电流穿过心脏，除颤时正负电极必须安放在正确的位置。一般为胸骨右缘锁骨下和心尖部。见下图。为加强电流传导和避免皮肤烧灼伤，电击板下应涂导电胶或者用盐水纱布，操作者除颤时要用力压电击（相当于5公斤压力）。除颤时必须让所有的人离开病人，操作者不但给予口头命令同时要检查，注意自己的身体也要离开病人。心前区叩击（Precordial Thump）在确认心脏骤停后，除颤器尚未准备好的情况下，成人可试用心前区叩击的方法。自动除颤器的使用（Use of AED）自动去颤器机器开启连接电极后可自动分析心律并作出是否需去颤的建议，若需去颤，AED自动选择一合适能量，并提示操作者让病人周围的人全部撤
8、离后按放电按钮。AED 在院前急救使用广泛，尤其适合于经培训的非医务人员。院内急救时，由于AED除颤的节奏较慢，影响CPR 操作，不如手动除颤器使用普及。手动除颤器的使用 手动除颤器根据其产生的电流形式分为单相波去颤器和双相波去颤器（见上图）。前者仅给予一个正向电流使心肌去极化，后者不但给予一正向电流使心肌去极化，同时给予一负向电流促进心肌复极。因此，后者去颤所需能量低于前者。2005年国际复苏指南建议单相波去颤器体外除颤360J；双相波去颤器可选用200J; 2000年国际复苏指南曾经建议持续电击3次（第一次不成功立即实施第2、3次），2005年新的指南强调胸外心脏按压要尽可能不中断，电击一
9、次失败者应立即开始或者恢复胸外心脏按压。待CPR完成5个周期（每30次胸外心脏按压+2次人工通气为一个周期）再去颤。5 如何实施人工呼吸？胸外心脏按压的部位，速度和与呼吸配合的方式？答：人工呼吸将含一定量的氧气送入肺部，必须建立有效的循环才能将氧合血送达组织。心脏停跳后，建立人工循环的方法为胸外心脏按压。胸外心脏按压部位为胸骨下半部，操作者手掌下缘在剑突上2横指或者手掌上缘齐胸骨中点或者以双乳头连线为中心（见图）。对正常身材成人，胸骨下压深度为45cm，身材小或高大者应调整下压深度以触及颈动脉和股动脉搏动为标准；胸外心脏按压的频率为100次/分；胸外心脏按压和放松的比例为1:1，必须要有足够的
10、时间让胸廓完全会弹；在呼吸道未受到保护（未行气管插管时）的人工通气必须与胸外心脏按压相配合，避免误吸。 单人操作时胸外心脏按压与通气的比例为30：2，即胸外心脏按压30次暂停，在2次通气后，再继续按压。双人操作15：2。下图显示胸外心脏按压位置的确定，胸外心脏按压的手法和两人配合CPR的实施方法。胸外心脏按压在复苏期间维持脑组织等重要器官的关注十分重要，因此2005年心肺复苏指南强调胸外心脏按压应该：用力压（push hard），快速压（push fast）和不间断压（no interruptions）。所有的抢救者必须牢记这三点。气管插管时仅在将气管导管送入气管的最后1-2秒钟才需要停止胸外
11、心脏按压。当一人操作时间过长身体疲劳后容易造成胸外心脏按压的深度不够或者频率降低，每2分钟最好更换操作人员。换人动作要迅速。6 请叙述高级生命支持之主要内容？答：继BLS之后的高级生命支持内容可总结为A BBB CCC D。A: Airway: place airway device (气管插管)B: Breathing: comfirmation airway device（确认气管导管位置）B: Breathing: secure airway device（固定气管导管）B: Breathing: effective oxygenation（有效氧合）C: Circulation: es
12、tablish IV access（建立静脉通道）C:Circulation: identify rhythm（确认心律）C: Circulation: administer drugs for rhythm（复苏药物使用）D: Differential diagnosis: identify reversible causes（寻找心脏骤停原因）7 高级生命支持中如何控制气道和实施呼吸支持？答：气管插管为高级气道管理的首选措施，一旦气管插管完成，气道受到有效保护，胸外心脏按压不再需要与人工呼吸配合。从而增加胸外心脏按压得连续性，进一步改善大脑灌注。（1）气管插管的优点 a 维持气道通畅；b
13、保护呼吸道，避免误吸; C 有效人工和通气; d 清理呼吸道异物；e 给药途径；f 胸外心脏按压不再被中断（2）气管插管的注意事项 在ACLS 中，要求气管插管的速度和准确性均较高，因此一般应由技术熟练的医生实施。即使这样，技术熟练的麻醉医生有时也会遇到困难，此时如果呼吸道通畅，可以恢复mask-valve-bag 通气，不能因为器官插管耽误CPR。（3）确认气管导管位置 同任何时候实施气管插管一样，完成之后必须仔细确认气管导管在气管内并且深度合适。确认气管导管位置一般采用综合判断方法：呼气时气管壁有雾气凝结，通气时胸廓起伏，听诊双肺呼吸音清晰，上腹部听诊呼吸音明显低于双肺呼吸音，且无气过水声
14、。呼出气CO2 监测为更为客观的指标。但在心脏骤停时，组织的灌注差，CO2产生和排出均降低。CO2 监测数值往往偏低。有人发明了气管导管误插食道的检测设备（Esopageal Detertor），其敏感性和特异性有限，只能作为诸多判断标准之一。（4）固定气管导管 气管导管已经确认位置正确以后，必须立即固定气管导管，避免滑落出气管或者插入一侧支气管。最好有人记录下导管的深度，以便随时核实检查。固定的方法国内多采用胶布粘贴。（5）气管插管完成后连接通气设备，并注意观察通气和氧合状况。通气设备可以为简易呼吸囊，复苏器，麻醉呼吸机或呼吸机。8 请叙诉高级生命支持中常用心肺复苏药物及其应用？答：第一次胸
15、外电去颤失败，应当考虑使用心肺复苏药物。这类药物收缩外周血管，提高冠状动脉和脑灌注压，促进心脏复跳和保护中枢神经系统。抗心律失常药物增加心肌室颤阈值。主要药物类型如下：（1）血管加压药物肾上腺素 主要利用其(受体兴奋作用，强烈收缩外周血管。为Asystole 和 PEA 的首选治疗方案。Pulseless VT 及VF首选除颤不成功后，静脉推注肾上腺素后心脏按压30 S左右，再去颤，尤其在室颤波较纤细时应采用此方法。肾上腺素可3-5min 重复注射。目前没有临床病人资料显示大剂量肾上腺素使用的好处。肾上腺素常用剂量1mg, 如果有中心静脉通道，通过中心静脉注射。否则可从外周静脉注射。 静脉通道
16、为建立和建立有困难者，以3-10倍的剂量生理盐水稀释成5-10ml通过气管导管途径给予。小儿没有没有建立静脉通道时，可骨髓腔内注射。注射部位通常选择胫骨上端。血管加压素 通过刺激平滑肌V1受体强烈收缩外周血管。使用方法40u 静脉注射。临床有时代替肾上腺素使用，但只需用一次，不重复使用。目前没有临床病人资料显示其优于肾上腺素。（2）抗心律失常药物胺碘酮 阻滞钠、钾和钙通道及(和(肾上腺素能受体，提高心肌兴奋阈值。适用于顽固性VF和不稳定性VT， 300mg 稀释后缓慢静脉注射。一次注射无效时，可再给予150mg。以后持续滴注1mg/min 6h , 然后减量至0.5mg /min，一日最大剂量
17、 2 g。利多卡因 增加 VF阈值，没有胺碘酮时应用，已经使用胺碘酮者不再用。首剂：1-1.5mg/kg （稀释为0.5% 静脉缓慢推注）。5 to 10 分钟内可再用 0.5-0.75mg/kg。在一个小时的使用总量小于300mg。维持剂量 1-4mg/min。镁剂 在低镁血症和尖端扭转性室速（Torsades de pointes） 时使用。硫酸镁1-2g 稀释至50-100ml 5% GS 5-10min内注射, 以后持续滴注0.5-1g/h。9 高级生命支持中要求寻找心跳骤停的原因，常见原因是什么？答：氧气是维持细胞正常生命功能的基本物质。而满足机体各器官氧供的基本条件要求大气中有足够
18、的氧气浓度；氧气经过肺组织与血液进行正常氧气交换；足够的血容量和血红蛋白提供一定的血氧含量；良好心泵功能和完整的循环系统将含氧血运输至组织器官，细胞正常摄取氧气。如下图所示，在氧气运输的各个环节发生障碍，严重者均将导致重要器官的缺血缺氧，作为重要器官之一的心脏一旦严重缺氧，即发生心脏骤停。有人将导致心脏骤停的常见原因总结为6“H”和6“T”： Hypoxia（缺O2） Hydrogen ion-Acidosis (酸中毒) Hypokalemia/Hyperkalemia and other electrolytes（低钾血症/高钾血症及其它的电解质异常） Hypothermia/hypert
19、hermia（低温/体温过高） Hypovolemia（低血容量） Hypoglycemia/Hyperglycemia （低血糖/高血糖） Trama (外伤) Tablets（药物） Tamponade（心包填塞） Thrombosis-pulmonary（肺栓塞） Thrombosis-coronary（冠状血管栓塞） Tension-pneumothorax, asthma（气胸，哮喘）10 室颤或者无脉性室性心动过速的复苏流程？答：室颤和无脉性室性心动过速的心电图表现如图：根据2005年心肺复苏指南, CPR、药物和电击去颤的顺序如图所示：在大多数情况下，去颤器不太可能立即准备好，这
20、就需要先行2分钟CPR （5个胸外心脏按压和人工呼吸周期）再去颤。每次去颤不是立即检查脉搏，而是恢复CPR, 在CPR 期间给予心肺复苏药物。即使心电图显示去颤成功，还需继续2分钟的CPR，成功检查到脉搏后才能停止胸外心脏按压。在第二次去颤不成功时，可考虑使用抗心率失常药物，胺碘酮和利多卡因均可用。11 无脉性电活动（Pulseless electrical activity，PEA）和心电活动完全停止（Asystole）的复苏流程？ 立即开始CPR持续5个周期，检查脉搏搏动。继续CPR。 每3-5min, 静脉或者骨髓注射肾上腺素1mg。首次或者第二次肾上腺素可用血管加压素代替，40 U静脉
21、或者骨髓注射。 无脉性电活动心率过慢时，静脉或者骨髓注射阿托品1mg, 3-5分钟可重复使用直至给药达3次 PEA 和Asystole 多由于全身性原因所导致，只有纠正心跳骤停的诱因后，心肺复苏才有成功可能。麻醉期间心跳骤停的原因除了考虑“6H”和“6T”外，若按“COVERABC”的顺序检查，能发现95%的诱因。C: Circulation（循环） Colour （颜色）O: Oxygen （氧）V: Ventilation （通气） Vaporizer （挥发灌）E: Endotracheal tube （气管道管） Elimination （排除机器故障）R: Review Monito
22、rs （检查监护仪） Review Equipment （检查仪器设 备）A : Airway (（气道）B: Breathing （呼吸）C: Circulation （循环）D: Drugs （ 药物）12 小儿心肺复苏的特点？答：对目击心跳骤停立即开始CPR和电去颤。CPR时先做人工呼吸5次，再开始胸外心脏按压。胸外心脏按压的方式见图。胸外心脏按压与呼吸囊面罩通气的比例：30：2 （一人抢救），15：2 （二人配合）。胸外心脏按压的次数为100次/分。电击去颤8岁以上（大于25kg）可用成人自动去颤器。1-8岁应用小儿专用自动去颤器。手动去颤器能量4 J/kg(单相波和双相搏一只)。去颤
23、一次，立即恢复CPR 5个周期。心肺复苏药物首选肾上腺素10?g/kg,静脉或者骨髓腔内注射。不推jian使用血管加压素。气管内给药：肾上腺素 100?g/kg，利多卡因 2-3mg/kg, 阿托品3010?g/kg。13 心肺复苏后处理原则？答：心肺复苏后意识未迅速恢复者应立即降温：32-34?C 持续12-24小时。适度镇静，避免寒颤增加机体耗氧量。血管活性药物维持心脏功能和足够的脑灌注压；恰当处理心律失常。维持正常CO2分压，避免过度通气。维持正常血糖浓度。 参考文献1. Ecc Committee, S.a.T.F.o.t.A.H.A., 2005 American Heart Ass
24、ociation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2005. 112(24 Suppl): p. IV1-203.2. American Heart, A., 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric a
25、nd neonatal patients: pediatric advanced life support. Pediatrics, 2006. 117(5): p. e1005-28.3. American Heart, A., 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic lif
26、e support.reprint of Circulation. 2005 Dec 13;112(24 Suppl):IV1-203; PMID: 16314375. Pediatrics, 2006. 117(5): p. e989-1004.4. Popp, E. and B.W. Bottiger, Cerebral resuscitation: state of the art, experimental approaches and clinical perspectives. Neurologic Clinics. 24(1): p. 73-87.5. Yannopoulos,
27、D., et al., Clinical and hemodynamic comparison of 15:2 and 30:2 compression-to-ventilation ratios for cardiopulmonary resuscitation.see comment. Critical Care Medicine, 2006. 34(5): p. 1444-9.6. Schulman, S.P., T.K. Hartmann, and R.G. Geocadin, Intensive care after resuscitation from cardiac arrest
28、: a focus on heart and brain injury. Neurologic Clinics. 24(1): p. 41-59.7. International Liaison Committee on, R., The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) consensus on science with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients: neonatal resuscitation. Pediatrics
29、, 2006. 117(5): p. e978-88.8. Hazinski, M.F., et al., Major changes in the 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC: reaching the tipping point for change. Circulation, 2005. 112(24 Suppl): p. IV206-11.9. Ornato, J.P. and M.A. Peberdy, Prehospital and emergency department care to preserve neurologic function during and following cardiopulmonary resuscitation. Neurologic Clinics, 2006. 24(1): p. 23-39.
