1、老年人急性心肌梗死的诊断,老年病科 周俊,急性心肌梗死（AMI）,定义：是指冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死,随年龄的增长AMI发病率上升,美国一项随访26年的研究显示：AMI(35-84)人群发病率：男性71，女性22 其中55-64岁组：男性91，女性25 65-74岁组：男性119，女性51 75-84岁组：男性168，女性90,分型,1）透壁性心肌梗死 梗死灶累及心室壁的全层或大部分，病灶较大，直径在2.5cm，心电图上出现病理性Q波，最为常见,分型,2）灶性心肌梗死 梗死范围较小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处，临床多漏诊，多位尸检发现,分型,3）心
2、内膜下心肌梗死 梗死灶位于左心室壁内层内层一半处以内，成小灶性，但分布较广泛，严重者左室四壁的心内膜下均有病灶，心电图上一般无病理性Q波，血肌钙蛋白测定有助于判断梗死,闭塞血管与梗死部位,左冠状A前降支左室前壁、心尖部、下侧壁、前间 隔、前内乳头肌左冠状A回旋支左室高侧壁、膈面及左房，可累及 房室结右冠状A 左室膈面、后间隔及右室，可累 及窦房结和房室结,AMI的诊断,临床表现,（一）先兆 突然发生或出现较以往更剧烈而平凡的心绞痛，持续时间长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，伴有明显消化道症状、急性心衰、严重心律失常、或血压波动较大时均应警惕梗死前心绞痛，及时积极的治疗可使部分病人避免AMI,（二
3、）症状 1、疼痛 常发生于安静或睡眠时 程度重、范围广、持续时间数小时或数天 休息或含硝酸甘油常不能缓解 常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感 但老年人疼痛性质及部位常不典型 可位于上腹部、下颌或颈部 也可一开始就表现为休克或急性心衰 少数人病程中始终无疼痛，事后发现AMI,（二）症状 2、全身症状 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快 由坏死物质吸收引起 一般在疼痛发生后24-48小时出现 程度与梗死范围呈正相关 体温一般在38左右，很少超过39 持续一周左右,（二）症状 3、胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人，发病早期有恶心、呕吐、上腹胀痛 也可见肠胀气 重症发生呃逆 主要与迷走神经受坏死心肌刺
4、激和心排 血量降低组织灌注不足有关,（二）症状 4、心律失常 见于75%-95%的病人 多见于发病1-2周内，尤其24小时内 以室性心律失常为最多 各种房室传导阻滞和束支阻滞也多见,（二）症状 5、低血压和休克 疼痛期血压下降常见，数周后再上升，常不能恢复以前的水平 休克常在起病后数小时1周内出现 见于20%的病人 主要是心源性，为广泛心肌（40%以上）坏死，心排量急剧下降所致 神经反射引起的周围血管扩张为次要因素 部分病人有血容量不足的因素参与,（二）症状 6、心力衰竭 主要是急性左心衰 可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克 好转阶段出现 发生率约为20-48%为梗死后心肌收缩力显著减弱和顺
5、应性降 低所致 严重者可发生肺水肿进而发生右心衰 右室心梗者一开始即可出现右心衰表现,（三）体征 心音界可轻至中度增大 心率可增快或减慢 心尖区第一心音减弱 可出现第三或第四心音奔马律 约10-20%病人在发病后2-3天内出现心包摩 擦音，1-2天内消失，少数持续一周以上 二尖瓣乳头肌功能失调者可出现心尖区粗 糙的收缩期杂音 室间隔穿孔者胸骨左下缘出现收缩期杂音,心电图检查,心电图有进行性和特征性改变主要的心电图波形变化包括 坏死区的波形 出现深而宽的Q波 损伤区的波形 显示抬高的ST段 缺血区的波形 显示T波倒置,典型的心电图演变过程,超急期 心电图可无变化 或有T波异常高大两肢不对称,典型
6、的心电图演变过程,急性期（起病时）面向梗死区的导联出现异常Q波和ST段明 显抬高，ST段弓背向上与T波连接呈单 向曲线，R波减低或消失 背向梗死区的导联则显示R波增高和ST段 压低,典型的心电图演变过程,亚急性期（发病后数日-2周）面向梗死区的导联，ST段逐渐恢复到基线 水平，T波变为低平或显著倒置 背向梗死区的导联则T波增高,典型的心电图演变过程,慢性期（发病后数周-数月）T波可呈V型倒置，其两肢对称，波谷尖锐 异常Q波长永久存在而T波有可能逐渐恢复,心电图定位诊断,不典型的心梗心电图变化,1）心内膜下心肌梗死 EKG变化与重度心肌缺血者相仿 各导联除aVR表现为ST段抬高外 普遍呈ST段压
7、低 T波呈先负后正的双向或倒置，R波降低 持续数周或数月，甚至长期存在 亦称无Q波的心梗,不典型的心梗心电图变化,2）仅有T波改变的心肌梗死 当T波进行性的在数周内出现由浅到深的倒置，同时有心梗临床表性，以后T波又逐渐恢复时，需考虑心梗 但尚需参考临床表现和心肌酶谱,不典型的心梗心电图变化,3）乳头肌梗死 二尖瓣前外乳头肌梗死时 I、aVL和V4V6导联有异常改变 二尖瓣后内乳头肌梗死时 II、III、aVF和V1V4导联有异常改变 但诊断特异性不高,实验室检查,（一）白细胞计数 发病一周内白细胞可增至10109/L 20109/L 中性粒细胞多在75%90%嗜酸粒细胞减少或消失,实验室检查,
8、（二）红细胞沉降率 红细胞沉降率增快 可持续13周,实验室检查,（三）血清酶测定 CK：发病6小时内出现，24小时达高峰，4872小时消失，阳性率92.7%AST：发病后612小时升高，2448小时达高峰，36天后降至正常 LDH：发病后812小时升高，23天达高峰，12周恢复正常,实验室检查,（三）血清酶测定 CK有3种同工酶，其中CK-MB来自心肌，诊断特异性和敏感性分别达到100%和99%，20-24小时达到高峰，它升高的幅度和持续时间用于判断梗死范围和严重性 LDH有5种同工酶，其中LDH1来源于心肌，在总LDH未升高前就已出现，可持续10天，阳性率超过95%,实验室检查,（四）肌钙蛋
9、白 肌钙蛋白T(cTnT)和I(cTnI)测定是诊断心肌梗死最敏感指标，可诊断微型梗死 正常情况下外周血中无cTnT和cTnI，发生AMI时，两者均在3h后升高 其中cTnT持续10-14天，cTnI持续7-10天,实验室检查,（五）肌红蛋白测定 有一定帮助 尿肌红蛋白在梗死后540小时开始排泄，平均持续83小时 血肌红蛋白的升高较CK略早，在4h左右，多数24小时即恢复正常,实验室检查,（六）其他 血清肌凝蛋白重链或轻链，血清游离脂肪酸在AMI后均升高 由于应激反应，血糖可升高，糖耐量暂时降低，约23周后恢复正常,其他检查,放射性核素99mTc心肌显影选择性冠状动脉造影超声心动图MRI心肌断
10、层显像,诊断,有典型症状、特征性EKG改变结合实验室检查诊断不困难老年人症状往往不典型，出现以下情况需考虑AMI：1、突然发生休克、严重心律失常、心衰、上 腹胀、呕吐等表现原因未明 2、术后发生休克但排除出血 3、有较重胸闷或胸痛，即使无EKG特征性改 变，也应考虑AMI，并暂按心梗处理，并反 复进行EKG、CK-MB和肌钙蛋白的检查,鉴别诊断,（一）心绞痛（二）急性心包炎（三）肺动脉栓塞（四）急腹症（五）主动脉夹层分离,常见并发症,乳头肌功能失调或断裂心脏破裂室壁膨胀瘤栓塞心肌梗死后综合征,防治,（一）预防冠心病，控制危险因素（二）及时而积极的治疗先兆症状（三）急性期治疗 1、监护和一般治疗 2、镇痛 3、再灌注心肌（溶栓、急诊PTCA）4、控制严重的心律失常 5、治疗心力衰竭和并发症,http:/众淘网http:/返喜拿返利网http:/孕妇装|防辐射服,
