1、神经病学复习精选之10多发性硬化的诊断与鉴别诊断临床症状 肢体瘫痪 一般下肢比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，多不对称。腱反射早期正常，以后亢进，病理反射阳性，腹壁反射消失 感觉异常 肢体、躯干或面部针刺麻木感，肢体发冷，蚁走感，瘙痒感及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。莱尔米特征（Lhermitte sign)为特征性症状之一 眼部症状 表现为急性视神经炎或球后视神经炎，可见视神经萎缩，眼肌麻痹，复视，核间性眼肌麻痹。旋转性眼球震颤常高度提示本病 共济失调 部分晚期患者可见Charcot三主征：眼球振颤、意向性震颤、吟诗样语言 发作性症状 强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫
2、和疼痛不适。 精神障碍 欣快 兴奋 抑郁 淡漠 嗜睡 强哭强笑 反应迟钝 猜疑 迫害妄想 其他 膀胱功能障碍：尿频、尿急、尿潴留、尿失禁。尚可伴有其他自身免疫病：风湿病、类风湿综合症、干燥综合征、重症肌无力等临床病程分型 复发-缓解型 约85%，多次复发缓解，可急性发病或病情恶化，之后可以恢复，两次复发间病情稳定 继发进展型 由复发-缓解型转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发 原发进展型 发病后在相当长时间内缓慢进展 进展复发型 罕见 在原发进展型病程基础上伴急性复发 良性型 病程呈现自发缓解临床分期 急性发作期或加重期: 发作或加重前1 个月内病情稳定或趋于好转 发作或加重已超
3、过24小时, 但未超过8 周 发作或加重可理解为出现新的症状、体征或原有症状、体征加重(kurtzke 伤残指数至少上升1 个等级) , 尚无恢复迹象。 慢性进展期: 病程呈慢性进展方式至少6 个月以上, 其间无稳定或好转趋势。病程的进展可反映在kurtzke 伤残指数逐渐上升。 复发缓解期: 入院前1 2 年内临床上至少有两次明确的复发和缓解。在病情活动期间, 无慢性进展现象。 临床稳定期: 1 2 年内病情稳定, 无发作, 缓解和进展证据。可根据功能指数和日常活动来判断KURTZKe JF 1983年为MS制定的EDSS 评分标准各功能系统神经功能缺损程度分级 锥体系统 0 正常 1 异常
4、体征单没有功能障碍 2 轻微功能障碍 3 轻或中度偏瘫或截瘫,重度肢体单瘫 4 重度偏瘫,中度四肢瘫或单瘫 5 截瘫或；偏瘫明显的四肢瘫 6 四肢瘫 小脑系统 0 正常 1 体征异常,功能正常 2 轻度共济失调 3 中度肢体共济失调 4 重度所有肢体共济失调 5 因为共济失调不能完成协调动作 脑干 0 正常 1 仅有体征异常 2 中度眼球震颤或其他轻微的残疾障碍 3 重度眼球震颤,明显眼外肌运动减弱,或其他脑神经中度异常 4 明显发音困难或其他脑神经明显异常 5 不能吞咽或讲话 膀胱和直肠系统 0 正常 1 轻度尿液滞留或紧迫感 2 中度肠道或尿液滞留或紧迫感，或偶尔的尿失禁 3 频繁尿失禁
5、4 需要持续导尿 5 膀胱功能消失 6 膀胱和直肠功能消失 感觉系统 0 正常 1 仅有一或两个肢体振动觉减退或书写功能减退 2 轻度痛觉或触觉或位置觉减退,和/或中度一或两个肢体振动觉减退;或仅有三或四个肢体振动觉减退. 3 中度痛觉或触觉或位置觉减退,和/或一或两个肢体振动觉丧失;或痛觉触觉轻度减退和/或三或四个肢体远断两点辨别觉中度减退. 4 明显痛觉或触觉或位置觉减退,或两点辨别觉丧失,单独或联合,一或两个肢体;或中度痛觉或触觉减退和/或两个以上肢体两点辨别觉重度减退 5 一或两个肢体感觉丧失;或痛触觉中度减退和/或几乎所有肢体两点辨别觉丧失. 6 头部以下感觉丧失视觉系统 0 正常
6、1 矫正视力为0.6，视觉仍有盲点 2 恶化的一双眼睛矫正视力为0.6至0.3 3恶化的一双眼睛矫正视力为0.3至0.2，有更大的盲点和中度视力范围衰退 4 恶化的一双眼睛有明显的视力范围衰退与视觉矫正后为0.2至0.1；或是分数3的情况加上另一双眼睛视觉为0.3或更差 5恶化的一双眼睛矫正视力为0.2或更差；或是分数4的情况加上另一双眼睛视觉为0.3或更差 6 评分等级5的情况加上另一双眼睛视觉为0.3或更差 其他 0 无 1 任何与多发性硬化有关的特异性神经系统阳性发现大脑系统 0 正常 1 仅情绪恶化 2 大脑功能轻微衰退 3 微象功能中度衰退 4 微象功能明显衰退 5 痴呆，严重的或无
7、意识症状0=正常神经系统检查(所有系统0级或大脑系统1级)1.0=没有功能异常,一个系统的轻度异常(一级但除外大脑系统)1.5=没有功能异常,一个以上系统的轻度异常(一级但除外大脑系统)2.0=一个系统轻度功能异常(一个系统2级,其他0/1级)2.5=两个系统轻度功能异常(两个系统2级,其他0/1级)3.0=一个系统中度功能异常(一个系统3级,其他0/1级)或三/四个系统轻度功能异常(三或四个系统2级,其他0/1级)能自理3.5=自理但一个系统中度功能异常(3级),且一或两个系统2级;或两个系统3级;或五个系统2级(其他0/1级)4.0=自理但相对严重的功能异常,一个系统4级(其他0/1级).
8、没有帮助或休息的情况下能自行行走500米.4.5=没有帮助时一天大部分时间能自理,能工作一天,可能在全体力劳动情况下受一些限制或需要少许帮助;相对严重的功能异常.一个系统4级(其他0/1级).没有帮助或休息的情况下能自行行走300米.5.0=没有帮助或休息的情况下能自行行走200米.功能异常足以影响完整的日常活动. 一个系统5级(其他0/1级).5.5=没有帮助或休息的情况下能自行行走100米. 功能异常足以影响完整的日常活动. 一个系统5级(其他0/1级).6.0=行走100米时需要间断或持续的单侧帮助,有或者没有休息.两个以上系统大于3级以上6.5=行走20米时需要持续的单侧帮助,没有休息
9、.两个以上系统大于3级以上7.0=即使在帮助的情况下行走不超过5米,被限制在轮椅上,但在轮椅上能自行活动每天12小时以上.一个以上系统大于四级以上;或者极少数时锥体系统5级7.5=被限制在轮椅上,但活动时需要帮助. 一个以上系统大于四级以上.8.0=被迫卧床或使用轮椅,但一天中大部分时间能自行起床,能照顾自己,一般保留上肢功能.通常几个系统功能均大于4级.8.5=被迫卧床或使用轮椅,能部分照顾自己,保留部分上肢功能.通常几个系统功能均大于4级9.0=卧床,能交流和吃饭.大部分系统大于四级以上9.5=卧床,不能有效交流和吃饭.几乎所有系统大于四级以上10.0=死亡.多发性硬化的实验室诊断 脑脊液
10、检查 常规 生化 细胞学 单个核细胞数轻度增高或正常，一般不高于15106/L，可见免疫活性细胞。急性期常以小淋巴细胞为主，伴有激活淋巴细胞和浆细胞，偶见多核细胞。缓解期主要为激活的单核细胞和巨噬细胞。发作间期可完全正常。约40%蛋白轻度增高。 脑脊液检查 IgG鞘内合成检测 CSF-IgG指数 定量指标 一般来说血脑屏障完整的情况下，连续两次检测CSF-Alb/S-Alb比值正常， CSF-IgG/S-IgG比值增高4倍以上时，可确认有鞘内合成。 CSF-IgG寡克隆带（OB) 定性指标 非特异 应同时检测CSF与血清，只有CSF中存在而血清中缺如才支持诊断多发性硬化的电生理诊断 视觉诱发电
11、位 VEP 主要表现为各波峰潜伏期延长，也可出现单纯P100延长、波幅降低、波形改变、甚至不出波等。其中波峰潜伏期延长较典型。无临床症状而VEP异常提示亚临床病灶。 脑干听觉诱发电位 BAEP 表现为峰潜伏期延长，波波峰降低。有临床症状者提示临床病灶，无临床症状者提示亚临床病灶。 体感诱发电位 SEP 表现为潜伏期延长，或波形改变多发性硬化的影像学诊断CT 常规扫描多正常，阳性率低。急性期表现为白质内低密度区，较对称散在分布于脑室周围，有时病灶周围有较明显的水肿增强区。 MRI 可见大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号，常见于侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心及胼胝体，或为融合斑，多为于侧脑室
12、体部 脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则T1低信号T2高信号斑块 病程长的患者可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象 目前国内外各种诊断标准Poser(1983)的MS诊断标准 McDonald(2001)多发性硬化诊断标准2005年McDonald诊断修订标准Poser(1983)的MS诊断标准 临床确诊MS 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据 实验室检查支持确诊MS 病程中两次发作,一个临床或亚临床证据,CSF OB/IgG; 病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSF OB/IgG 病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位
13、病变亚临床证据,CSF OB/IgG 临床可能MS 病程中两次发作,一处病变临床证据 病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位 病变亚临床证据.实验室检查支持可能MS 病程中两次发作,CSF OB/IgG,两次发作须累及CNS不同部位,须间隔至少一个月每次发作须持续24小时.注:CSF OB/IgG表示CSF寡克隆带(+)或CSF-IgG指数增高 Poser标准发表20多年以来，磁共振(MRI)技术得到了飞速的发展并广泛应用于多发性硬化的诊断。因此2O00年7月国际MS诊断专家组在英国伦敦召开会议并于1O月发表了MS的新诊断标准（亦称McDonald
14、标准）McDonald(2001)多发性硬化诊断标准 临床表现 2次或两次以上发作 临床证据提示2个以上不同部位病灶 附加证据 不需附加证据 临床表现 2次或两次以上发作 临床证据提示1个病灶 附加证据（具备一项） MRI显示病灶在空间上多发性 2个以上MRI病灶及1个CSF指标阳性 累及不同部位的再次发作 临床表现 1次发作 临床证据提示2个以上不同部位病灶 附加证据（具备一项） MRI显示病灶在时间上多发性 第二次临床发作 临床表现 1次发作 临床证据提示1个病灶 附加空间上多发性的证据（具备1项） MRI显示空间上多发性 2个以上MRI病灶及1个CSF指标阳性 同时具备时间多发的证据（具
15、备1项） MRI显示时间上多发性 第二次临床发作 原发进展型多发性硬化 需同时具备 CSF检查异常 证据支持空间上多发性（具备1项） MRI示9个以上大脑病灶；2个以上脊髓病灶；48个大脑病灶加1个脊髓病灶；MRI示48个病灶加VEP异常；4个以下大脑病灶加1个脊髓病灶和VEP异常 证据支持时间上多发性（具备1项） MRI显示时间上多发性；病情持续进展超过1年 注： 发作：神经功能障碍持续24小时以上，两次发作间期至少30天 临床证据：指症状体征，强调客观证据 CSF指标：指寡克隆IgG带或IgG指数增高 MRI空间多发性：（符合以下任意3项）1个Gd强化病灶或9个长T2信号病灶；至少1个幕下
16、病灶；至少1个近皮层病灶；至少3个室旁病灶 MRI时间多发性：1、若发病3个月后首次MRI扫描，显示与初始症状无关的非责任病灶强化；若无强化病灶，3个月后复查示强化病灶或出现新的T2病灶。2、若发病3个月内首次MRI扫描， 于发病3个月后复查MRI示新的强化病灶；若无强化病灶，再于首次MRI扫描后3个月后进行第3次复查，示新的T2病灶或强化病灶2005年McDonald诊断修订标准 临床表现 有2次或2次以上发作，存在2个或2个以上病 变的客观l临床证据 附加证据 不需要进一步检查。 不过，如果MRI、脑脊液检查结果为阴性则做出MS的诊断应特别谨慎 临床表现 有2次或2次以上发作 存在1个病变
17、的客观临床证据 附加证据 由证据证明空间上多发性 MRIc或MRI检查发现2个或2个以上与MS一致的病变加脑脊液检查结果阳性或等待进一步的临床发作以显示不同部位的病变 临床表现 有1次发作 存在2个或2个以上病变的客观证据 附加证据 MRI证明时间上的多发性,或出现第2次临床发作 临床表现 有1次发作 存在1个病变的客观临床证据(单一症状表现；临床孤立综合征) 附加证据 空间上多发性证据： MRIc或MRI检查发现2个或2个以上与MS一致的病变加脑脊液检查结果阳性 和时间上多发性证据 MRI 表现或出现第2次临床发作 隐袭性神经系统进展性临床表现提示MS 病变进展达到1年(通过前瞻性或回顾性调
18、查发现)以及满足下列3项中的2项： 阳性脑部MRI结果(9个T2病变；或者4个及4个以上T2病变伴有视觉诱发电位异常) 阳性脊髓MRI结果(2处局灶性T2病变) 阳性脑脊液结果 注： 如果患者临床表现和或辅助检查符合诊断标准，并且排除了其他可能的诊断则MS诊断成立 如果怀疑为MS但不能完全符合诊断标准则诊断为“MS可疑” 如经充分考察不符合诊断标准则诊断为“不是MS”多发性硬化的鉴别诊断 急性播散性脑脊髓炎 脑白质营养不良 脊髓肿瘤 大脑淋巴瘤 Arnold-Chiari畸形 脑动脉炎 脑干胶质瘤 颈椎病 急性播散性脑脊髓炎 常发生于感染或疫苗接种后，好发于儿童，起病较多发性硬化急，更凶险，常
19、伴发热、剧烈头痛或神经根放射性痛、脑膜刺激征、精神异常、意识障碍等，球后视神经炎少见，病程比多发性硬化短，多无缓解复发病史 脑白质营养不良 指遗传因素所致的中枢神经系统髓鞘发育异常的疾病，多发生儿童或青少年，起病隐袭，进行性加重，无缓解复发，MRI示病灶对称 脊髓肿瘤 慢性起病，症状进行性加重，腰穿奎氏试验不通畅，脑脊液蛋白明显增高，MRI可显示病变有占位效应 Arnold-Chiari畸形 可导致锥体系和小脑功能，应检查枕骨大孔区以排除 大脑淋巴瘤 可见CNS多灶性复发性病损，对类固醇反应良好，MRI显示脑室旁病损与MS斑块极为类似，但此病无缓解，CSF无OB 脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形伴
20、多次出血发作、神经白塞病可类似MS复发，应通过详尽的病史、MRI及DSA等进行鉴别 脑干胶质瘤 根据MS复发缓解的病程及MRI可鉴别 颈椎病 脊髓MRI可确诊(一)MS的临床分型按照病程类型分型，国际通用的MS临床分型分为4型 。1复发缓解型MS(relapsing remitting MS，RRMS)：是MS的最常见病程类型，80 85 的MS患者最初为本类型，疾病表现为明显的复发-缓解过程，每次发作均可基本恢复，不遗留或仅留下轻微后遗症 。随着病程的进展，50以上患者在1O15年内最终发展为继发进展型MS(secondary progressive MS，SPMS)。2SPMS：表现为在复
21、发-缓解阶段后，疾病复发后不再完全缓解，并遗留部分后遗症，疾病呈缓慢进行性加重的过程。约50RRMS患者最终转变为SPMS ,sj。3原发进展型MS(primary progressive MS，PPMS)：约10MS患者起病即表现为本类型，病程持续1年以上，临床没有明显的复发-缓解过程，疾病呈缓慢进行性加重 。4进展复发型MS(progressive relapsing MS，PRMS)：约5MS患者表现为本类型，疾病最初呈缓慢进行性加重，即PPMS过程，随着疾病的进展，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程 。(二)MS的其他少见临床类型根据MS的发病情况及预后，有以下2种少见临床类型作
22、为补充，其与国际通用临床分型存在一定交叉。1良性型MS(benign MS)：为MS少见类型，在MS患者中，小部分病例在发病l5年内几乎不遗留任何神经系统症状及体征 ，称为良性型MS。需要注意的是，本型病例只是回顾性的研究结果，目前临床上无法做出早期预测 。2恶性型MS(malignant MS)：又名暴发型MS(fulminantMS)，亦名Marburg变异型MS(Marburg variant MS)，为MS少见类型，呈暴发性起病，疾病短时间内即迅速达到高峰，常导致严重神经功能受损甚至死亡 。二、MS的诊断(一)MS的诊断原则1MS诊断应该以病史和临床体征为基本依据，结合辅助检查证据，特
23、别是MRI的特征性表现，并排除其他疾病可能。当上述条件不能满足诊断时，应寻找其他亚临床及免疫学证据。2MS诊断的要点在于其病灶具有如下3个特点：(1)时间的多发性；(2)空间的多发性；(3)排除其他可能。(二)MS的诊断标准22005年McDonald改版MS诊断标准还对以下概念进行了附加说明。(1)诊断级别：MS诊断划分为3个等级： 肯定MS(clinical definitely MS，CDMS)：完全符合诊断标准，其他疾病不能更好解释的临床表现。 可能MS(possible MS)：不完全符合诊断标准，临床表现怀疑MS。 非MS(not MS)：在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表
24、现的疾病诊断。(2)临床发作及复发：指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的神经系统功能障碍至少持续24 h以上，2次临床发作必须间隔1个月以上。(3)MRI显示的空间多发：指以下4项具备3项: 1个普通钆(Gd)增强的病灶或9个T2W I高信号病灶; 至少1个天幕下病灶; 至少1个近皮质病灶;至少3个脑室周围病灶。要求病灶在横断面上的直径应该在3 mm以上,脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值: 1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶, 1个脊髓T2W I病灶可代替1个脑内病灶。(4)MRI显示的时间多发：指临床发作后至少3个月MR I出现新的Gd增强病灶,或者临床发作后至少30 d,与参考扫描相比出现T2
25、W I新病灶强病灶。(5)异常的脑脊液表现：指等电点聚焦电泳方法发现脑脊液中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加，或两者兼有。(6)异常的VEP表现：特征性地表现为VEP潜伏期延长而波型相对正常。在较严重的视神经损害患者中可表现为既有潜伏期明显延长又有波型异常，甚至无法引出电位。(三)MS的鉴别诊断对于早期诊断的MS患者，尤其应该注意与其他可能的疾病相鉴别，必要时应该进行充分的实验室及其他相关检查。临床及影像学表现为多发病灶及反复病程的常见疾病有以下几类。1结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征、系统性血管炎等。2感染性疾病，如Lyme病、梅毒等螺旋体感染、脑囊虫、热带痉
26、挛性截瘫、SusacS病、艾滋病、进行性多灶性白质脑病等。3肉芽肿性疾病，如结节病、Wegener肉芽肿、淋巴瘤样肉芽肿等。4遗传代谢性疾病，如肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、合并皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)、维生素B。 缺乏、叶酸缺乏等。5其他脱髓鞘疾病，如视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、脱髓鞘假瘤等。6其他疾病，如中枢神经系统血管炎、淋巴瘤、血管畸形、腔隙性脑梗死等。7功能性疾病，如癔病、神经症等。三、MS的治疗(一)MS的治疗原则MS治疗原则为早期治疗，在遵循循证医学证据的基础上，结合患者的经济条件和意愿，进行合理治疗。1治疗时机：MS
27、为缓慢进行性疾病，其治疗为长期过程，目前尚无完全治愈本病的药物。但有证据表明，早期治疗会收益更多(详见治疗策略)，我们建议，明确诊断的RRMS、疾病进展过程中伴有明显临床发作的SPMS、PRMS或有高度风险转变为MS的临床孤立综合征(clinicallyisolated syndrome，CIS)患者在条件允许的情况下应尽早开始治疗。2治疗策略：主要针对病程的不同分型、阶段采用不同的治疗策略。(1)分期治疗：MS分为急性(复)发作期治疗以及疾病缓解期治疗。(2)治疗目标：急性期治疗以减轻症状、尽快改善残疾程度为主；缓解期治疗即疾病调节治疗(disease modifyingtherapy，DM
28、T)，以减少复发、减少脑和脊髓病灶数、减缓疾病进展及提高生存质量为主。(3)分型治疗： RRMS的治疗：迄今美国食品药物管理局(FDA)批准的DMT一线药物为利比(Rebif，干扰素B-1a，目前为我国食品药品监督管理局惟一批准的DMT一线药物) 。 、Betaseron(干扰素3-lb) _l8、Avonex(干扰素B1a) ”和Copaxone醋酸格列默(glatiramer acetate，GA) ；二线药物为那他珠单抗(natalizumab)、米托蒽醌(mitoxantrone)。上述药物能有效减缓RRMS的活动进展临床复发次数、颅内强化及新出现T：病灶数目、扩充的残疾状态评分(ED
29、SS)进展及轴索损伤过程等，提高MS患者生存质量，其中利比(Rebif，干扰素p一1a)是目前惟一经中国国家食品药品监督管理局(SFDA)批准用于治疗MS的干扰素制剂。 有明显临床发作的SPMS、PRMS患者的治疗：DMT治疗对降低疾病进展和复发有一定疗效心 。 CIS的治疗：疾病调节药物(disease modifying drug，DMD)早期干预CIS治疗可以减轻疾病进展速度，即CIS发展至CDMS的时间。对RRMS、高危CIS主要采取DMD一线药物，如果治疗失败或无法接受上述治疗者可考虑接受二线治疗或免疫抑制剂等治疗方案；对进展加重的SPMS及PRMS患者可采用米托蒽醌等二线药物或免疫
30、抑制剂等治疗；对PPMS目前尚无有效治疗药物。(4)对症治疗：减轻伴随症状，改善残障，进行康复锻炼，同时对患者进行心理支持治疗。3治疗无效或失败：患者在接受正规DMT治疗过程中，疾病出现频繁复发或在病情稳定期EDSS评分在1年内增加1分以上或颅内活动病灶数量较前明显增加者，可界定为治疗无效或失败 钟。评价治疗失败的最短治疗时间为612个月 。治疗失败者可考虑更换二线治疗药物或免疫抑制剂等其他治疗方法 。(二)MS的急性期治疗MS急性期的首选治疗方案为大剂量甲泼尼龙冲击洽疗，对病情严重者或对激素治疗无效者也可试用血浆置换或静脉注射大剂量免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIg)治疗，但循证医学证据并不充分。1糖皮质激素(glucocorticoids)：激素治疗的原则为大剂量、短疗程，不主张小剂量长时间应用 。 。 糖皮质激素治疗短期内能促进急性发病MS患者的神经功能恢复(A级推荐)。 任何形式的延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益(B
