1、护理管理制度定稿护理管理制度目 录1.护理会议制度2.护理技术档案管理制度3.护理查房制度4.护理查对制度5.护士长值班制度6.护士排班、值班、交接班制度7.患者入院、出院制度8.分级护理制度9.生活护理及晨晚间护理制度10.护理健康教育制度11.各项治疗护理操作前告知制度12.护理缺陷事故登机报告处理制度13.病区管理制度14.物品、被服、药品管理制度15.病员住院管理制度16.安全工作制度17.病员预防坠伤制度18.标本采集送检制度19.病区医疗文件管理制度20.消毒隔离制度21.护理质量检查考评制度22.护理人员继续教育考核制度23.护理临床示教室管理制度24.患者投诉管理制度25.“突
2、发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急处理制度26.护理人员着装要求27.护理抢救工作制度28.治疗室制度29.换药室工作制度30.重症监护室工作制度31.监护室消毒隔离制度32.观察室工作制度33.急诊科工作制度34.门诊输液大厅工作制度35.网络输液室工作制度36.门诊妇科治疗区工作制度37.手术室工作制度附一、手术室基本制度附二、手术室管理制度附三、手术室安全工作制度附四、手术室医院感染管理制度附五、手术室消毒隔离制度附六、择期手术预约制度附七、精密仪器保管制度附八、药品管理制度附九、标本送检制度附十、预防差错事故制度附十一、接送病人制度附十二、手术患者访视制度附十三、手术参观制度附十四、
3、更衣室管理制度附十五、手术室借物制度附十六、值班交接班制度附十七、卫生清洁制度附十八、手术间管理规定附十九、手术室护士职业安全防护制度附二十、手术室质量评价和考核制度附二十一、差错事故登记报告制度38.产房工作制度附一、产科重症监护室工作制度附二、母婴同室管理制度附三、待产室工作制度附四、分娩室工作制度附五、隔离分娩室工作制度附六、产房母乳喂养工作制度附七、婴儿室工作制度附八、爱婴医院工作制度附九、新生儿预防接种室工作制度附十、婴儿洗澡间工作制度39 .供应室制度附一、查对制度附二、高温灭菌制度附三、工作人员职业防护制度附四、供应室管理制度附五、去污区管理制度附六、下收下送管理制度附七、消毒隔
4、离制度附八、检查包装间工作制度附九、一次性无菌医疗用品管理制度附十、医院感染管理护理会议制度目的：保证信息畅通，加强各级人员之间的互相交流，促进护理质量的不断提高。内容：1.院周会：每周一下午4：00召开，所有护士长参加。2.护士长例会：每周一下午2：00全院护士长参加，总结上一周工作，安排本周工作。3.全院护理质量分析会：每季度一次，全院护理质控组长参加，各质量控制小组汇报本季度检查情况并提出建设性意见及改进措施。4.全院护士大会，每年一至两次。5.科室护士会每季度召开一次。要求：1.各级例会召开必须有充分准备，会议内容重点突出，议题明确。2.安排工作要求有落实工作的时限和具体实施方案。3.
5、各级例会参加人员必须准时出席，每次会议均有记录。4.需传达的会议精神及时传达，并有传达记录。护理技术档案管理制度目的：规范档案管理，保持护士资料的完整性和连续性。内容：1.护理技术档案由护理部管理。2.档案内容包括护士的一般资料（姓名、年龄、婚否、性别、家庭住址和电话号码、学历、毕业学校、毕业时间、职称晋升时间等），护士年度行为评价资料，继续教育情况，业务考核考评成绩、奖罚情况等记录。3.护理技术档案管理是一项严肃、细致工作，管理者必须具备认真负责的态度，档案存放用专门的抽屉并上锁。4.技术档案登记应完善、准确，不得随意涂改、伪造或遗失，保管者调动工作时应及时移交。5.每半年或一年核对一次档案
6、，发现问题及时纠正。6.护士调换科室时档案随时调整。7.技术档案不得随意外借，以确保档案安全性。护理查房制度目的：通过行政查房和业务查房，保证各项护理制度贯彻执行，提高护理质量和护士整体水平。内容：一、行政查房1.查规章制度的落实情况及服务态度。2.查护理人员上岗着装规范情况。3.查岗位职责落实情况。4.查护理缺陷事故管理、医院感染控制管理。5.查病房管理、安全管理。二、业务查房1.危重病人的护理情况。2.护理文书书写质量。3.护理常规落实情况。4.护理技术操作情况。5.无菌技术执行情况。6.急救器材、药品情况。7.毒麻药品管理情况。8.护理单元环境情况。三、护理部主任查房护理部主任每季度组织
7、科室护士长按护理工作要求进行一次行政查房或业务查房，严格考核、评价，促使护理质量达标，并记录查房结果。四、值班护士长查房1.检查各护理组日间及夜间医德医风、岗位责任、工作质量及劳动纪律执行情况，协助医院应急事件的安排和处理。2.每周至少夜查房两次。3.每次查房有记录。五、护士长查房1.每日不定时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2.每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3.每周检查护理文书书写情况和各种表格登记情况。六、参加医生查房科室护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情，指导护理人员进行针对性需求护理。要求：查房时严肃认真，态度和蔼，服
8、装整齐，按站位图站位。避免有碍病员情绪的言语举动。附：护理查房站位图护理查房站位图病 床 右 左病历报告护士 护理部主任护 士 长 护理部干事主 管 护 师 各科室护士长护 师 护 士护理查对制度目的：确保各项工作准确无误，防止缺陷事故的发生。内容：一、医嘱查对1.医嘱开出后，由办公护士处理，医嘱处理完以后，由办公班和治疗准备班进行核对，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名。2.注射或口服药，在非紧急抢救情况下，不执行口头医嘱。抢救患者时医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。3.白班查大夜班、小夜班查白班、大
9、夜班查小夜班医嘱执行情况，并记录签名。4.每周二、五下午科室护士长组织大查对，并签全名。二、服药、注射、输液查对1.必须严格执行三查八对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、药物有效期。2.备药前要检查药品有无沉淀、浑浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。3.摆药后必须经第二人核对，方可执行。4.易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿送回药房。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。三、输血查对1.查对采血日期，血液有效期，血液有无凝血块或溶血，血袋有无破损。2.查
10、对输血单上供血者的姓名、血型、血袋号、血量与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。3.查对患者床号、姓名、住院号、血型和申请血量，交叉配血单需经两人核对无误后签名。取血时护士必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前二人必须核对无误后，方可执行。4.输血期间严密观察，做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶（袋）24小时，以备必要时送检。四、饮食查对1.每日处理完医嘱后，由办公班核对一次医嘱单、床头卡。2.每日查对医嘱单、床头卡与病人是否相符。五、手术病人查对1.术前准备及接病人时查对病人姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位。2.查配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3.查
11、无菌包，灭菌指示及手术器械是否齐全。4.术前、缝合前及缝合后核对清点敷料、器械等数目。5.手术取下标本，应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检验单送检。六、供应室查对1.准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。2.发放各类无菌包时要查对名称、数量、消毒日期及灭菌指示。3.回收器械包时，要查对数量、质量及初步处理情况。要求：护理人员在执行各项治疗、护理工作前，必须严格执行查对制度，按要求认真查对，必要时须两人查对。护士长值班制度目的：加强夜间、节假日护理质量的监控。内容：1.实行护士长值班制度。2.负责检查各护理组日间及夜间医德医风、岗位职责及劳动纪律执行情况，协助医院应急事件的安排和处理
12、。3.检查医嘱执行情况、技术操作、晨晚间护理、危重病员及探视、陪护人员管理的落实情况。4.检查病区、门急诊各特殊区域质量管理。要求：1.每周至少两次夜间查房。2.发现重大安全隐患或护理缺陷及时上报，不得隐瞒。3.每次查房有检查记录，对存在问题及时处理上报，每周护士长例会时小结。4.工作时着装规范。护士排班、值班、交接班制度目的：保证各科室护理工作持续性。内容：1根据各专业护士工作流程和排班要求进行科学分工，合理排班。排班表上应写全名，排班表内应有护士长班次，欠休应在排班表上注明，护士长审核签名。2医院实行六天工作制，医院病房、急诊护士、手术室护士24小时有人值班，门诊、治疗室护士实行白班制，护
13、士长在正常情况下不参加倒班，节假日参加护士长值班。3.当班护士应服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。4.严格按分级护理要求巡视患者，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映,遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。5.每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。六个不交接：本班任务没有完成不交接；办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；用过的物品处理不当不交接；物品及急救用品不齐不交接；危重患者护理不周不交接；工作人员衣着不规范不交接。 6.接班者发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、
14、物品等问题应当面提出，由交班者负责；接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。7.白班，上、下夜班，下班前均应进行床旁、口头、书面交接班。8.每日晨会集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况如：出院、入院、手术、分娩、危重、特殊检查治疗，病情发生变化等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。9.严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。“一巡视”：交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床头交接班。接班者应了解病区患者在位和去向。“四看”：看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。“五清楚”：对毒麻
15、精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交班清楚。“五查”：查看新入院患者的初步处理情况；查看手术患者准备是否完善；查看危、重、瘫痪患者皮肤；查看患者排泄物处理是否妥善；查看患者各种导管是否通畅。要求：1.在岗时按规定着装，着装整洁。2.坚守岗位、履行职责。患者入院、出院制度 目的: 协助新入院病人了解和熟悉环境，使病人尽快适应环境；为出院病人进行出院指导，使其尽快适应原生活。内容：一、入院1.在患者
16、入院之前准备好床单元。2.热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。3.确保床单元舒适安全。4.解释并告知患者住院规则及病房有关制度（病室环境、作息时间、膳食制度等）。2、出院1.接到患者出院医嘱后，通知住院处结账。2.患者出院前，由责任护士及主管医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。3.准确告知患者和家属办理出院手续的流程。4.主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。5.清点患者公用物品，包括被服类，家具等。6.收到患者出院证明条后，方可允许患者离院。7.出院后，病房及床单元进行终末消毒。要求：1.护士应掌握入院和出
17、院护理的一般程序。2.为病人提供整体护理，满足病人的各种合理需求。分级护理制度目的：根据病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理服务。内容：病员入院后，根据病情决定护理分级，并做出标记（一览表、床头牌）。护理级别分为特别级护理、级护理，（标记为：特护红色上圆矩形，级红色矩形，级黄色矩形，病重病危紫色上三角矩形）病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理级别。 1.特级护理： 病情依据： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严
18、密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要求： （1）观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。 2.级护理：病情依据： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分
19、自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求： （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 3.级护理：病情依据： （1）病情稳定，仍需卧床的患者； （2）生活部分自理的患者。护理要求： （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指
20、导4级护理： 病情依据： （1）生活完全自理且病情稳定的患者； （2）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求： （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。生活护理及晨晚间护理制度目的：观察和了解病情，为诊断治疗和调整护理计划提供依据，同时也帮助、指导病人在住院期间养成良好卫生习惯、建立健康卫生生活方式，保证住院期间舒适、卫生。内容：1.晨间护理：协助、指导病人洗漱，进行皮肤、口腔护理。扫床一床一巾一消毒，擦床头柜，一桌一巾一消毒。2.晚间护理：协助、指导病人洗漱、进行皮肤、口腔护理，
21、整理床单元，一床一巾一消毒。3.生活护理：协助、指导病人洗头、擦浴、剪（趾）指甲，剃胡须等生活护理。护理健康教育制度目的：使病人尽快适应病区修养环境，遵守医院各项规章制度，了解自身疾病知识，积极参与并配合治疗护理工作，促进康复。内容：1.在临床护理中，健康教育的对象主要是住院患者和家属，以个别指导与集体讲解相结合的方式进行。2.护士在接待患者入院时、诊疗过程中、以及患者出院时，均应根据病情和心理进行健康教育。3.在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，当班护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需求和理解力进行针对性教育，讲解有关
22、疾病知识、饮食营养及服药指导，锻炼与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。4.患者出院时，护士提供给患者出院后防治疾病复发的预防和护理方法，以及注意事项，交代复诊时间和地点。5.护士可利用空闲时间，利用图册讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识。6.对患者进行卫生宣传教育，帮助患者认识疾病、遵医治疗，巩固疗效，防止复发。各项护理操作前告知制度目的：让患者了解该项操作的目的、必要性。内容：1.严格遵照医嘱落实各项护理操作。2.严格进行各项技术操作规程，操作中注意语言行为文明规范。3.操作前使患者了解该项操作的程序与注意事项，在摆
23、各种特殊手术及麻醉体位时，手术前要告知患者其重要性，并取得患者理解配合。4.操作中不得使用训斥、命令患者的语言，要耐心、细心、诚心地对待患者。5.护士应熟练掌握运用各项技术操作技能，减轻由操作给患者带来的各种不适。6.无论各种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。护理缺陷事故登记报告处理制度目的：规范护理缺陷、事故的上报，通过分析讨论，提出防范措施，保证护理安全。内容： 1.各科室建立缺陷、事故登记本。由本人或他人发现后及时登记，查找发生缺陷、事故的原因、经过、后果等，及时组织讨论与总结。2.发生缺陷、事故后，当事人及时报告科室护士长及主任，并积极采取补救措施，以减少或消除由于缺陷、
24、事故造成的不良后果。3.发生严重缺陷事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成缺陷事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。4.缺陷事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科和全院有关人员进行讨论、分析，以提高认识，吸取教训，改进工作方法，并提出处理意见。5.科室在24小时内向护理部报告发生事故的经过、原因、后果，并登记。情节严重的，由护理部上报医院。6.发生缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。7.护理部或护士长应定期组织护士分析缺陷、事故发生的原因，并提出防范措施。护理缺陷范围：凡在护理工作中，因责任心不强，不遵守规章制度及护
25、理技术操作规程，或技术水平低，发生错误，但未造成不良后果者。1.转抄医嘱错误、备错药、漏做治疗，错服、漏服、多服药（包括未服到口）或按时给药时间提前或推后者。2.漏做药敏试验或做药敏试验未及时观察结果，导致补做或重做者。3.错做或漏做临床护理处置（如冷热敷、会阴冲洗、滴鼻药）等。4.手术病人术前准备不完善而拖延手术时间者。5.各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮划破多处而影响检查和手术者。6.损坏或未按要求留取标本，未及时送检而影响结果者。7.手术器械、敷料准备不全而延误手术时间者。8.手术标本丢失或未及时送检而影响诊断者。9.供应室发错器械包或包内器械遗漏或不能正常使用而影响检查、治疗者；发放过
26、期器械者。10.测试生命体征不规范，提供与病情不符数据者。11.静脉输液未完即拔针，发现后又重新输入者。12.出院病历整理及护理记录不规范者。13.交接班不清，造成工作错做、漏做或延误者。医疗事故范围：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的。1.一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。2.二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。3.三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。4.四级医疗事故：造成明显人身损害的其他后果的。 要求： 1.发生缺陷、事故的科室要及时上报，不
27、得隐瞒。 2.不按规定上报有意隐瞒的科室或个人，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。病区管理制度目的:保证病区良好环境和秩序,利于病员安全和康复.内容:1. 病区由护士长负责管理.2. 医护人员必须服装整洁，着装符合要求。3. 护士长和护士均应随时巡视病房与病人交流;定期(随时)进行健康知识宣教;每月召开一次工休座谈会,征求意见,改进病区管理工作.4. 保持病区安静、整洁、舒适、安全，病区内不吸烟，注意通风，保持空气新鲜，避免噪音，走路轻、说话轻、开关门窗轻、一切动作轻。5. 病室陈设统一规范，室内物品和病床摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。6. 病员入院后发放病员
28、服和洗浴用品，出院时不收回。7. 病人住院期间，不得外出，特殊情况必须向病区经医生和护士长请假，按时回院。8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 9.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。 10.工作时间不会客不打私人电话。要求：护士长履行职责，严格管理。物品被服、药品管理制度目的：加强科室财产管理，保障应用。内容：物品被服保管制度1.护士长对物品被服全面负责领取、保管、报损，应建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。2.各类物品每季度清点一次，每年与有关部门核对一
29、次。3.凡因不负责或违反操作规程而损坏医疗器械、被服，应根据医院相关制度进行处理。4.注意各类物品的性能，分类保管，定期保养，及时维修，防止生锈，霉烂、虫蛀等现象。5.借出物品必须有借条、经手人签名，贵重器械经护士长同意后方可外借，抢救器械一般不外借。6.所有用品定基数，加强管理，防止浪费和丢失。7.精密仪器有专人保管，保持仪器清洁干燥，处于备用状态。用后使用者与专管者检查性能并签字。8.护士长调动时必须做好移交手续，护理部主任兼交，两方共同签字。药品保管制度1.各病区药品柜，根据病种限定保存一定数量，工作人员不得擅自取用。2.根据药品种类与性质分别放置，每班查对交接，保证随时应用。应指定专人
30、管理，领取和保管。3.定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀、变色、过期药、瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。4.抢救药品必须固定在抢救车上，基本抢救药品全院统一基数，专科抢救药品根据科室需要设定。定点放置，定人保管，班班交接查对，用后及时补充，保证使用。5.病人用药必须从本院药房获得，护士有权拒绝一切外来（包括自备药）用药。6.毒麻精神类药品必须有使用记录，空安瓿送回药房。7.每日病区用药根据处方，病区护士到药房取药，并与药剂人员当面点清交接，如有差错应有登记并及时更正。病员住院管理制度目的：了解并遵从医院有关制度，保障康复、休养顺利。内容：1.病员应自觉遵守医院规章制度，听从医护人员指导和管理，服从检查、治疗和护理。2.病员需按时作息。在查房、诊疗时间内不擅自离开病房，特殊情况外出需请假，经科主任和主管医生同意后方可离开，不得擅自外宿。3.搞好个人卫生，保持病室内外整齐、清洁和安静。4.病员不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文
