1、醴陵市全球基金结核病项目基本DOTS培训班,遏制结核 共享健康,乡镇（社区）防痨医生工作职责,（1）专职或兼职防痨医生，负责本单位及所辖区域内的疫情报告管理工作，负责对村（站）医生结核病防治知识的培训，负责指导村医生对病人的治疗管理。（2）对村（站）医生结核病的治疗管理工作每月进行定期督导、检查;并做好记录备查。（3）接到市疾病控制中心确诊的肺结核病人治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理。填写好病人治疗管理反馈单，及时向市疾控中心反馈病人治疗管理落实情况。,乡镇（社区）防痨医生工作职责,（4）执行统一化疗方案，对结核病人进行规范管理;每个病人全疗程至少访视4次，了解病人治疗情况
2、，督导村医生实施直接面视下的短程化疗，并在病人治疗记录卡上做好记录。每月做好病人管理月报，向上级主管部门报告。,乡镇（社区）防痨医生工作职责,（5）在村医生实施督导化疗有困难的地区，应选择具备一定文化水平的志愿者（如村干部、小学教师、学生等）或家庭成员进行培训，以代替医务人员实施督导化疗。（6）对肺结核可疑症状者或疑似肺结核病人填写转诊单一式三份一份交病人嘱其及时到市疾控中心确诊，一份交市疾控中心，一份留存备查，并做好转诊工作记录;,乡镇（社区）防痨医生工作职责,（7）对辖区内转诊未到位的病人，接到市疾控病人追访通知当日起，在5个工作日内将病人追踪至市疾控中心就诊。并填写好病人追访反馈单及时向
3、市疾控中心反馈病人追踪情况。（8）协助市疾控中心开展涂阳病人密切接触者检查。设有查痰点的单位要做好痰涂片检查工作。（9）落实健康教育促进工作。以活动性肺结核病人和其密切接触者为重点。每年举办相关活动2次，资料收集齐全。结控知识人群知晓率60%。访视病人，对防治工作满意。,综合医院转诊制度,医院分管院长负责该项工作的组织领导，感染性疾病科或其他指定科室具体负责该项工作的落实。（一）病人发现1、医院的首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。2、对于接诊的可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查。3、检验科发现的涂阳病人与放射科发现的活动性肺结核病人，及时报告专门管理科室人员进行登记与疫情报告和治疗管理
4、。,综合医院转诊制度,（二）转诊1、建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本及药房抗痨药品发放登记本并认真做好相应记录以备核查。2、发现的肺结核病例或疑似病例，院内统一归口感染科（传染科）进行诊断、治疗，做好院内转诊归口管理。首诊医生在报告疫情的同时，填写肺结核病人转诊单一式三份，一份由病人携带，一份由感染性疾病科备案，一份由感染性疾病科送达市疾病预防控制中心结核病防治科。感染性疾病科每天核查疫情报告、转诊与住院病人情况。,综合医院转诊制度,3、对有住院症状的住院病人应及时报告疫情，统一归口感染科（传染科）活动性肺结核病人住院管理，避免院内感染。住院病人同时纳入市疾病预防控制中心结核病防治科
5、治疗管理。4、每周与市疾病预防控制中心结核病防治科结控项目督导员核查住院病人与疫情报告和转诊情况。,醴陵市肺结核病人转诊程序图,肺结核疑似病人,转诊登记,醴陵市疾控中心结防科,门诊登记,疫情登记、报告,有住院指征,综合医疗机构出院后由疾控管理,结控机构每日核实登记网络直报,医疗机构或个体,门诊开具肺结核病人转诊单一式三份，疫情登记、报告,抗结核药物的毒副反应及处理方法,醴陵市疾病预防控制中心荣树春,一、抗结核药物治疗的目的二、抗结核药物治疗的原则三、抗结核药物毒副反应的处理原则四、常见药物的不良反应五、抗结核药物毒副反应主要类型与表现六、各种抗结核药所致的肝损害七、毒副反应的确定八、毒副反应的
6、预防措施九、毒副反应的预防及处理,一、抗结核药物治疗的目的：1、杀灭病灶中的结核菌；2、防止血行播撒。,二、抗结核药物治疗的原则是：1、早 期 2、适 量 3、联 合 4、规 律 5、全 程,结核病化疗过程中，药物引起的不良反应比较常见，可累及各个器官系统，表现形式多样，可以是比较轻微的不需要处理但可导致化疗终止甚至危及生命,我们要高度重视。,1、用药前，要了解病人的疾病史、过敏史、要作肝肾功能、血常规等检查。2、向病人说明用抗结核药物可能出现的副反应及其处理方法。,三、抗结核药物毒副反应的处理原则,3、毒副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续用药，同时给予对症处理。4、口服抗结核药物应晨间
7、空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由结防医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分次服用。,5、如毒服反应较重，应及时报告县（区）结防所（科）或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用副反应的药物。但不得自行任意改变化疗方案。6、如发生严重反应，应及时停药并报告上级部门，及时到县（区）结防所（科）门诊或转综合医疗机构诊治。,四、常见药物的不良反应异烟肼,常见的不良反应：周围神经病变药、药物性肝 损害、嗜睡/昏睡罕见不良反应：惊厥，糙皮病，关节痛，粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹，急性精神病,利福平,常见的不良反应：胃肠道症状、厌食症、恶心，呕吐、腹痛、药物性肝损害、口服避孕药药效降低罕见不良反应：急
8、性肾功能衰竭，休克，血 小板/白细胞减少症，皮疹，“流感综合征”（间断药），伪膜性结肠炎，伪肾上腺危象，骨质软化症，溶血性贫血,吡嗪酰胺,常见的不良反应：关节痛，药物性肝损害罕见不良反应：胃肠道症状，皮疹，铁粒幼红细胞贫血,乙胺丁醇,常见的不良反应 视神经炎罕见不良反应 皮疹 关节痛 周围神经病变,链霉素,常见的不良反应 听觉和前庭神经受损（在胎儿也可以引起）肾脏损害罕见不良反应 皮疹，休克,五、抗结核药物毒副反应主要类型与表现,1、胃肠道反应 病人表现为食欲不振、恶心、呕吐、便秘、腹痛、腹脹等，是抗结核药物最常见的毒副反应之一。,2、皮肤过敏反应 不同的病人表现各异，有充血性斑丘疹、寻麻疹、
9、麻疹样皮疹等。皮肤过敏也是抗结核药物最易出现的毒副反应之一。3、过敏性休克 它是一种严重的毒副反应，出现的频率不多，但一旦出现，必须及时抢救与治疗。利福平、链霉素、卡那霉素、对氨基柳酸报道较多。,4、神经系统损害 1）第八对脑神经损害：耳蜗神经或前庭神经损害 以链霉素、卡那霉素、卷曲霉素和紫霉素为主。2）中枢神经系统损害：以利福平、乙胺丁醇有报道 3）脑神经损害：表现为视神经损害 以乙胺丁醇多见，4）末梢神经炎：异烟肼、异烟胺、乙胺丁醇有报道 5）植物神经功能紊乱：以异烟肼多见，利福平、链霉素、乙胺丁醇也有报道。,5）流感样综合症：以利福平多见，异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、对氨基柳酸也有报道。6
10、）呼吸道反应：利福平、对氨基柳酸、乙胺丁醇有报道。7）肝功能损害：可致肝功能损害的药有：利福平、异烟肼、对氨基柳酸、吡嗪酰胺、异烟胺，链霉素也有致中毒性肝炎的报道。,六、各种抗结核药所致的肝损害,异烟肼 被吸收及分解成异烟酸和游离的乙酰肼，乙酰肼与肝细相结合 损害肝细胞。肝损害在1%,肝功能异常20%。毒性反应 肝内胆管、毛细胆管的胆汁潴留利福平 过敏反应 异烟肼+利福平肝功能异常可达35%,六、各种抗结核药所致的肝损害,吡嗪酰胺：肝损害在0.7%左右，随用药剂量增加而加重，属本质性肝 中毒，且主要为肝细胞毒型损伤。对氨基水杨酸：肝损害在0.3-0.5%左右，肝损害多认为过敏反应所致。主要表现
11、为胆汁淤积伴肝实质细胞损害，少数病人以肝实质细胞损害为主兼有肝内胆汁淤积。,8 肾功能损害：链霉素、卡那霉素、卷曲霉素和利福平、对氨基柳酸等可发生肾功能损害。9 血液系统损害：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、对氨基柳酸、氨硫脲均可有血液系统损害的报道。10 关节障碍：吡嗪酰胺多见，乙胺丁醇也有报道。,11 内分泌障碍：少见，有异烟肼、乙胺丁醇、氨硫脲。12 药物热：利福平、乙胺丁醇、异烟肼、对氨基柳酸、卷曲霉素、链霉素均可出现，其它药物报道的较少。13 唇、面或四肢麻木感：链霉素、卡那霉素、卷曲霉素可出现此反应。,其它 致畸胎-利福平可出现，帕金氏综合症-异烟肼、乙胺丁醇，低钾、低钙、低氯-
12、卷曲霉素多见，异烟肼、乙胺丁醇也有报道,七、毒副反应的确定,一个正在抗结核治疗的病人，如果出现不良反应，必须弄清楚以下问题：不良反应是否是药物所致？不良反应是否是结核药物所致？不良反应是哪一种抗结核药物所致？,八、毒副反应的预防措施,1医生必须熟悉各种抗结核药物的各自毒副反应及处理方法 2制定化疗方案前，必须询问病人用药史，精神病史，肝、肾疾病史、怀孕史、制定化疗方案尽量选用不能诱发或加重以上器官疾病的药物。,3.对以下病人抗结核药物应慎用：1）如有肝脏疾病（包括乙肝表面抗原阳性者），长期酗酒者，对利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺都应慎用。2）对有肾脏疾病者，链霉素、卡那霉素、卷曲霉素应慎用
13、。吡嗪酰胺也应慎用。,3）对有精神史或癫痫病人，异烟肼最好不用。4）对老人病人药物量取成人量的2/3较合适。5）儿童最好不用乙胺丁醇。6）孕妇不用利福平。7）肥胖者不能完全按公斤体重用药。,4对毒副反应轻微的病人要在医生的观察指导下可继续服用抗痨药，并给予对症处理。5对毒副反应严重的病人要及时停药并住院治疗。,九、毒副反应的预防及处理,1、过敏反应2、神经系统损害及处理3、肝功能损害及处理4、肾功能损害5、血液系统损害6、关节痛7、唇、面或四肢麻木感,1、过敏反应（1）过敏性皮疹 轻度反应 中度反应 重度反应（2）过敏性休克,轻度：可用抗过敏药，如扑尔敏、息斯敏、葡萄糖酸钙等，外用止痒药。一般
14、无需停药。中度：可有明显水肿、出血点、皮疹广泛密集、融合成片，伴发热、应立即停用所有可疑抗结核药物；除服用抗过敏药物外，可加用皮质激素，口服或静脉给药。,重度：出现剥脱性皮炎、出血性皮疹，应立即抢救处理，抗过敏同时应用大剂量维生素C、补液，静脉滴注足量皮质激素。激素应在症状完全控制、皮疹消退、体温正常后方可逐渐减量，剂量减至最小时再维持5-10天，切忌快速减量停用，以免症状反跳。,过敏性休克：多为突发，常在用药后5-30min内发生，少数病人在继续用药过程中发生。表现如一般过敏性休克，胸闷、气紧、心悸、或不安、血压下降；也可有抽搐、昏迷、大小便失禁等。,过敏性休克处理：立即以1：1000肾上腺
15、素0.5-1mg皮下注射,静脉注射地塞米松5-10mg或氢化可的松200-400mg+5%GS 1000ml静滴；可缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml+5%GS 20ml；吸氧；静滴升压药如多巴胺、阿拉明等维持血压；有喉头阻塞征象者，立即以地塞米松10-20mg静脉注射，结合前述的肾上腺素给药未能缓解者，立即气管插管或切开。,2、神经系统损害及处理：(1)中枢神经系统的毒副作用主要是异烟肼、异烟胺所致。一旦发生给以抗组胺药、大量维生素B6对抗INH的毒性作用。用法：维生素B6 500mg+10%GS 500ml/静滴，1次/d。同时对症治疗。,（2）第八对脑神经损害：耳蜗神经损害用泛酸钙盐、维生
16、素A、B、D等可有一定的保护作用。三磷酸腺苷（ATP）均有一定的效果。高压氧也可试用。前庭神经损害可使用维生素B1、B6/泛酸钙、氯化钙、ATP等治疗。,（3）视神经损害：药物以大剂量维生素B1和血管舒张药对症治疗，也可用烟酰胺球后注射治疗。（4）周围神经炎：用维生素B6及其他B族维生素治疗及预防。,3、肝功能损害及处理,肝损害诊断标准：ALT2正常上限时（ULN），即可认为存在肝功能损害；如果患者出现黄疸、胆红素持续升高，每日上升17.1umol/L或总胆红素171umol/L，提示重症肝损害。,轻度肝损害：即ALT2ULN，又无症状者，可在保肝治疗下，继续原治疗药，密切观察、及时复查肝功。
17、如果症状明显，或复查后ALT持续升高，或出现黄疸，均应停药，予以保肝治疗。待肝功恢复正常后，可继续用药。,重症肝损害的处理,1.去除病因,立即停用一切可导致肝损害的药物。2.促进黄疸消退,早期应用糖皮质激素,可减轻过敏反应；可防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性坏死。用法：地塞米松10mg静注，1-2次/d，肝功能改善，病情好转，可于5-7日停用。如黄疸消退缓慢可改泼尼松30-60mg/d 口服,一般2-3周内停用，有并存病，如乙肝、糖尿病等，权衡利弊后使用，后者需要时，可加大胰岛素剂量。,3.加速肝细胞解毒,促进肝细胞恢复.易善福(肝得健)：可提供高剂量容易吸收利用的高能“必需”磷脂。用法：易善
18、福5ml+5%GS 5ml/静注 1-2次/d。（2）甘利欣：为甘草有效成分的第三代提取物，具有很强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。用法：甘利欣150mg+10%GS 500ml/静滴 1次/d。,（3）谷光甘肽（阿拓莫兰）可作为肝脏解毒药用于多种肝脏疾病的辅助治疗。用法：阿拓莫兰1.2+5%GS 500ml/静滴 1次/d。以上三种药物可酌情选用1-2种。,4 对症处理（1）.卧床休息,每日补充足够的液体量和热量,每日补液3000ml左右及大量维生素C、B等。（2）.积极处理腹胀：口服乳果糖、丽珠肠乐、地衣芽胞杆菌制剂（整肠生）等改善肠道微生态药物，促进胃肠蠕动；减少粪便在肠道内的堆
19、积，可口服吗丁啉10mg每日3次。（3）.静脉补充支链氨基酸及白蛋白等。5.中药治疗对肝脏的解毒及肝功能的恢复有 较好的辅助作用。,经上述治疗，肝功能继续恶化、胆红素显著增高者，尽早行血液透析或血浆置换（人工肝）治疗。常可挽救病人生命。重症肝损害患者肝功能恢复正常一定时间后，方可考虑给予抗结核治疗，且不能用原方案，宜选用较弱的方案，适当延长疗程来达到治愈的目标。,4、肾功能损害 药物引起的肾损害的治疗原则基本相同，有肾损害表现者，均需停用可疑药物，轻度血尿、蛋白尿者，停药后，一般可自行恢复。有肾功能减退者，应予以支持对症治疗及糖皮质激素治疗，积极治疗肾衰并发症，必要时给予及早透析治疗。,5、关节痛 注意休息,注意饮食，每日补充足够的液体，可使用阿司匹林等对症处理，用丙璜舒，秋水仙碱等治疗。,6、血液系统损害（1）可用升血细胞药 如利血生、维生 素B4、鲨肝醇、肌苷等治疗。(2）溶血反应：A、糖皮质激素；B、输血；C、支持疗法与对症治疗。,7、唇、面或四肢麻木感 以氯化钙治疗效果最佳，葡萄糖酸钙次之。发生麻木反应的患者，给予钙剂治疗，症状可很快消失，此外锌离子也有解毒功效。,谢谢!,thank you!,
