1、淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征。确诊必须依赖病理组织学及免疫组化检查。临床特征：淋巴结和（或）脾、肝肿大；无血细胞减少；外周血单克隆B淋巴细胞CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。Lugano 期SLL可局部放疗，其他SLL的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）：MBL是指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞4。诊断标准：B细胞克隆性异常；单克隆B淋巴细胞109/L；无肝、脾、淋巴结肿大（淋巴结长径1.5 cm）；无贫血及血小板减少；无慢性淋巴增殖性疾病（CLPD）的其他临床症状。根据免疫
2、表型分为三型：CLL表型、不典型CLL表型和非CLL表型。对于后二者需全面检查，如影像学、骨髓活检等，以排除白血病期非霍奇金淋巴瘤。对于CLL表型MBL，需根据外周血克隆性B淋巴细胞计数分为低计数MBL（克隆性B淋巴细胞6 cm）或进行性或有症状的脾肿大。3巨块型淋巴结肿大（如最长直径10 cm）或进行性或有症状的淋巴结肿大。4进行性淋巴细胞增多，如2个月内淋巴细胞增多50%，或淋巴细胞倍增时间（LDT）6个月。当初始淋巴细胞200109/L，或存在白细胞淤滞症状。6自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和（或）免疫性血小板减少症（ITP）对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。7至少存在下列一种疾病相
3、关症状：在前6个月内无明显原因的体重下降10%；严重疲乏（如ECOG体能状态2分；不能进行常规活动）；无感染证据，体温38.0 ，2周；无感染证据，夜间盗汗1个月。8临床试验：符合所参加临床试验的入组条件。不符合上述治疗指征的患者，每26个月随访1次，随访内容包括临床症状及体征，肝、脾、淋巴结肿大情况和血常规等。（二）治疗前评估治疗前（包括复发患者治疗前）必须对患者进行全面评估。评估内容包括：病史和体格检查：特别是淋巴结（包括咽淋巴环和肝脾大小）；体能状态：ECOG和（或）疾病累积评分表（CIRS）评分；B症状：盗汗、发热、体重减轻；血常规：包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等；血清生
4、化，包括肝肾功能、电解质、LDH、2-MG等；骨髓活检涂片：治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因时进行，典型病例的诊断、常规随访无需骨髓检查；常规染色体核型分析（CpG寡核苷酸刺激）；HBV检测；FISH检测del（13q）、+12、del（11q）、del（17p），检测TP53和IGHV等基因突变，因TP53等基因的亚克隆突变可能具有预后意义，故在有条件的单位，可开展二代测序检测基因突变，以帮助判断预后和指导治疗。特殊情况下进行检测：免疫球蛋白定量；网织红细胞计数和直接抗人球蛋白试验（怀疑有溶血时必做）；超声心动图检查（拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗时）；妊娠筛查（育龄期妇女，拟采用放化疗时
5、）；颈、胸、腹、盆腔增强CT检查；PET-CT检查（怀疑Richter转化时）等。（三）一线治疗选择根据TP53缺失和（或）突变、年龄及身体状态进行分层治疗。患者的体能状态和实际年龄均为重要的参考因素；治疗前评估患者的CIRS评分和身体适应性极其重要。年轻身体状态良好（包括体力活动尚可、肌酐清除率70 ml/min及CIRS6分）的患者建议选择一线含嘌呤类似物的化学免疫治疗；其他患者则使用以苯丁酸氮芥为基础的化学免疫治疗、BTK抑制剂伊布替尼或支持治疗等9,10,11。因CLL目前仍为不可治愈的疾病，鼓励所有患者参加临床试验。1无del（17p）/TP53基因突变CLL患者的治疗方案推荐：（1
6、）身体状态良好的患者：优先推荐：年龄65岁：氟达拉滨+环磷酰胺利妥昔单抗（RTX）（FCR）；年龄65岁：苯达莫司汀RTX。其他推荐：氟达拉滨RTX；苯丁酸氮芥IGHV基因无突变的患者可以考虑伊布替尼。（2）身体状态欠佳的患者：苯丁酸氮芥伊布替尼。RTX；苯达莫司汀（70 mg/m2）2伴del（17p）/TP53基因突变CLL患者的治疗方案推荐：临床试验；大剂量甲泼尼龙（HDMP）调整的Hyper-CVAD氟达拉滨+环磷酰胺（FC）苯达莫司汀如果获得缓解可以考虑行allo-HSCT。HDMPRTX；苯达莫司汀（70 mg/m2）3染色体复杂核型异常建议参照del（17p）/TP53基因突变的
7、治疗方案推荐。（四）复发、难治患者的治疗选择定义：复发：患者达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR），6个月后疾病进展（PD）；难治：治疗失败（未获PR）或最后1次化疗后6个月PD。复发、难治患者的治疗指征、治疗前检查同一线治疗，在选择治疗方案时除考虑患者的年龄、体能状态及遗传学等预后因素外，应同时综合考虑患者既往治疗方案的疗效（包括持续缓解时间）及耐受性等因素12,13,14,15,16。1含氟达拉滨方案诱导持续缓解23年或难治患者和（或）伴del（17p）/TP53基因突变CLL患者：调整的HyperCVADFC来那度胺奥沙利铂+氟达拉滨+阿糖胞苷RTX（OFAR）。来那度胺2持续缓解23年
8、且无del（17p）/TP53基因突变患者：重复一线治疗方案；FC苯达莫司汀HDMPOFAR；伊布替尼；重复一线治疗方案。来那度胺（五）维持治疗1一线治疗后维持：结合微小残留病（MRD）评估和分子遗传学特征进行维持治疗，对于血液中MRD10-2或MRD10-2伴IGHV基因无突变状态或del（17p）/TP53基因突变的患者，可考虑使用来那度胺进行维持治疗。原来使用伊布替尼治疗者，持续伊布替尼治疗。2二线治疗后维持：取得CR或PR后，使用来那度胺进行维持治疗；（六）新药治疗与新疗法欧美国家针对CLL的治疗药物开发获得快速发展，伊布替尼已经在国内上市，在国外上市的药物包括Obinutuzumab
9、、奥法木单抗（Ofatumumab）和艾代拉利司（Idelalisib）、BCL2抑制剂Venetoclax等。此外，CAR-T细胞免疫疗法在临床试验中显示出一定的疗效。（七）造血干细胞移植auto-HSCT有可能改善患者的无进展生存（PFS），但并不延长总生存（OS）期，不推荐采用。allo-HSCT目前仍是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要为老年患者，仅少数适合移植，近年来随着小分子靶向药物的使用，allo-HSCT的地位和使用时机有所变化。适应证：一线治疗难治或持续缓解20倍高倍视野的宽度）且Ki-6740%或每个增殖中心2.4个有丝分裂象；CLL伴幼稚淋巴细胞增多（CLL/PL）：
10、外周血的幼稚淋巴细胞比例增加（10%55%）。治疗前除进行常规CLL治疗前评估外，还需要进行PET-CT检查或增强CT检查。1Richter综合征：对于Richter综合征患者，需根据转化的组织学类型以及是否为克隆相关决定治疗方案17,18。（1）克隆无关的DLBCL：参照DLBCL进行治疗。（2）克隆相关的DLBCL或不明克隆起源：可选用R-CHOP、R-DA-EPOCH、R-HyperCVAD（A方案）等方案，如取得缓解，尽可能进行allo-HSCT，否则参照难治复发DLBCL治疗方案。（3）cHL：参考cHL治疗方案。2CLL/PL或加速期CLL：CLL/PL或加速期CLL不同于Rich
11、ter综合征，但预后较差，迄今为止最佳的治疗方案尚不明确。临床实践中，参照CLL治疗方案。（九）支持治疗1感染预防：对于反复感染且IgG5 g/L的CLL患者，需进行静脉注射丙种球蛋白（IVIG）使IgG5 g/L。2HBV再激活：参照中国淋巴瘤合并HBV感染患者管理专家共识19进行预防和治疗。3免疫性血细胞减少：（1）激素是一线治疗。激素无效的患者可选择行IVIG、RTX、环孢素A及脾切除等治疗。（2）对于氟达拉滨相关的自身免疫性溶血，应停止使用并避免再次使用。4肿瘤溶解综合征（TLS）：对于TLS发生风险较高的患者，应密切监测相关血液指标（钾、尿酸、钙、磷及LDH等），同时进行充足的水化碱
12、化。四、疗效标准在CLL患者的治疗中应定期进行疗效评估，诱导治疗通常以6个疗程为宜，建议治疗34个疗程时进行中期疗效评估，疗效标准见表3。CR：达到表3所有标准，无疾病相关症状；不完全CR（CRi）：除骨髓造血未恢复正常外，其他符合CR标准；PR：至少达到2个A组标准+1个B组标准；疾病稳定（SD）：疾病无进展同时不能达到PR；PD：达到任何1个A组或B组标准；患者达到CR或PR，6个月后PD；治疗失败（未获CR或PR）或最后1次化疗后6个月PD；伴有淋巴细胞增高的PR（PR-L）：B细胞受体（BCR）信号通路的小分子抑制剂如BTK抑制剂伊布替尼和PI3K抑制剂艾代拉利司治疗后出现短暂淋巴细胞增高，淋巴结、脾脏缩小，淋巴细胞增高在最初几周出现，并会持续数月，此时单纯的淋巴细胞增高不作为疾病进展；MRD阴性：多色流式细胞术检测残存白血病细胞110-4。表3慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）的疗效标准五、随访完成诱导治疗（一般6个疗程）达CR或PR的患者，应该定期进行随访，包括每3个月血细胞计数及肝、脾、淋巴结触诊检查等。应该特别注意免疫性血细胞减少症（AIHA、ITP）、继发恶性肿瘤（包括骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病及实体瘤等）的出现。
