1、彩色多普勒超声在外周动脉疾病诊断与治疗中的应用彩色多普勒超声在外周动脉疾病诊断与治疗中的应用一、彩色多普勒的作用与适应证 彩色多普勒超声检查可用于评价外周动脉病变的部位、范围和严重程度。具体如下： (1)评估动脉正常解剖结构和血流动力学信息，血管走行是否正常，管腔有无扩张、扭曲、受压、狭窄或闭塞。 (2)评估动脉内膜增厚及斑块特征。 (3)评估动脉介入治疗后、人工血管移植术后的血流动力学的改变。 1动脉彩色多普勒检查适应证 (1)动脉粥样硬化症：如动脉狭窄、闭塞、动脉瘤和夹层动脉瘤等。 (2)动脉炎：如血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎等。 (3)动脉栓塞和动脉血栓形成。 (4)动脉创伤：如动脉
2、断裂、假性动脉瘤形成或创伤性动静脉瘘。 (5)肿瘤性疾病：如软组织肿瘤。 (6)先天性发育异常：如血管畸形、缺如、异位和先天性动静脉瘘。 (7)某些动脉功能性疾病：如雷诺综合征。 (8)动脉手术后随访观察：人造血管移植或超声消融治疗、介入治疗后等。 2彩色多普勒对动脉狭窄血流动力学改变的鉴别 轻度动脉狭窄的血流信号无明显改变，较严重的动脉狭窄可由于血流阻力增高，导致收缩期峰值流速及舒张期流速均降低，而中度以上的动脉狭窄，狭窄处流速明显加快，血流速度与狭窄程度呈正比，而与残留管腔的内径呈反比。在靠近狭窄的下端，可见高速射流和涡流，并延伸数厘米远。当射流消失后，血流又变为层流区，但这时的血流速度明
3、显减慢，阻力减小，收缩期速度亦减慢。 3动脉狭窄程度的彩色多普勒估测方法 动脉狭窄程度可采用形态学指标（内径狭窄百分比或面积狭窄百分比）来估测。内径狭窄百分比是通过在二维图像和彩色血流显像图上进行测量来完成的。内径狭窄百分比的计算公式为：狭窄直径（面积）%= 原动脉管腔直径（面积）-残余官腔直径（面积）/原动脉管腔直径（面积） 由于动脉粥样硬化斑块所致的动脉管腔狭窄不是对称的，可以分别检出狭窄处及狭窄远侧血管的短轴切面，分别以游标画出其截面积，并计算其面积狭窄程度。面积狭窄75%约相当于管腔直径狭窄50%。 对于轻度动脉狭窄（内径减少颈内颈外动脉（表2-1至表2-3）。颈总动脉的外侧是颈内静脉
4、。 椎动脉发自锁骨下动脉，为两条平行的分成节段的线状中等强度回声，内壁光滑，向上穿第6至1颈椎横突孔。横突骨质后方为声影，血管不能显示，两个椎体横突间显示血管壁及其内腔，呈节段性。 2彩色多普勒表现 彩色血流充盈好，呈明亮红色，有层流。 3脉冲多普勒表现 颈内动脉循环阻力低，舒张期在基线上有较多血流信号。颈外动脉循环阻力大，收缩期峰值高、陡直，舒张期正向血流速度低于颈内动脉；颈总动脉介于两者之间。 正常椎动脉其多普勒频谱类似于颈内动脉。椎静脉位于椎动脉前方，两者血流方向相反(表2-4)，通常左侧椎动脉内径大于右侧椎动脉。表2-1不同年龄颈动脉内径测值（mmx士s） 年龄（岁） 颈总动脉 颈内动
5、脉 颈外动脉 2040 6.60.4 5.40.5 4.30.4 4150 6.70.5 5.60.5 4.60.5 5160 6.90.5 5.40.6 4.40.6 61 7.50.9 6O土0.8 4.70.4 表2-2颈内、颈外动脉的鉴别 血管名称 管径 分支 位置 舒张期血流 颈内动脉 大 无 后外 明显 颈外动脉 小 有 前内 不明显 血管名称 管腔 管壁 血流方向 与探头关系 频谱特点 颈动脉 不随呼吸变化 厚，有内膜回声 流向头侧 血流迎向探头 搏动性血流 颈内静脉 随呼吸变化 薄，无内膜回声 回心血流 血流背向探头 非搏动性血流 表2-4左右椎动脉内径（咖i士s1左侧右侧 3
6、80.4 360.3 （二）颅外颈动脉血管病变的影像学诊断 1颈动脉狭窄性疾病 颈动脉狭窄的主要原因是动脉硬化，其次是大动脉炎。动脉粥样硬化的斑块较大或数个小斑块融合成团，局部隆起或弥漫性增厚时可引起血管腔狭窄。颈动脉粥样硬化闭塞性病变好发于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始段，多数在颈内动脉起始段，有时病变可向上蔓延达颅底部。狭窄也可由大动脉炎引起。多发性大动脉炎的管壁呈均匀性增厚，好发于颈总动脉和锁骨下动脉。 (1)二维超声表现：动脉粥样硬化时，动脉管壁正常三层结构消失，内膜不平，不规则增厚，可见形态不一、大小不等的粥样斑块，严重时管腔有不同程度的狭窄。一般粥样硬化斑块在出现明确斑块之前已经悄悄
7、地发展了许多年，且动脉粥样硬化斑块常常弥漫于全身动脉，从防病的角度出发，如能在病灶出现之前发现其改变，采取适当的方法进行干预，可有效地阻止疾病的进程，因此，测量内一中膜厚度则显得非常重要。正常内一中膜厚度1Omm视为增厚，超过1.5mm时，可视为斑块，Pignoli及Bonithon-Kopp等认为内一中膜厚度的改变会导致以后粥样斑块发生。根据粥样斑块的超声特点及病理变化可分为扁平斑：膜局部隆起或弥漫性增厚，呈均匀的低回声，内膜线光滑；软斑：斑块形态不规则，呈不均匀的低或中等回声，突出于管腔内，部分长轴呈“沙丘状”，“沙丘”内有低回声可视为出血表现；硬斑：内膜面局限性强回声伴声影；溃疡斑：斑块
8、较大，基底较宽，顶部出现凹陷，边缘回声较低。多发性动脉炎时，管壁呈明显均匀性增厚，无粥样斑块形成。 (2)彩色多普勒表现：轻度狭窄时可无明显的血流变化。中度或重度狭窄时表现为血流束明显变细，在狭窄处尤其是狭窄后呈现色彩镶嵌的血流信号，完全闭塞时闭塞段管腔内无血流信号。另外，颈总动脉或颈内动脉重度狭窄或闭塞时，可引起对侧颈内动脉血流经Willis环逆流入颈内动脉。 (3)管腔狭窄的判断标准：用狭窄百分度计算动脉狭窄程度（见前）。百分比分为30%（轻度）、30%69%（中度）、70%99%（重度）、100%（无血流信号）。 (4)频谱多普勒表现：颈动脉微小病变不会引起血流动力学的改变。当动脉由于较
9、大的硬化斑块所致出现严重狭窄时，颈动脉的层流消失，引起血流紊乱。目前多数研究认为，颈动脉的血流动力学改变应根据脉冲多普勒检测所得血流参数和比值来估价。判断颈动脉狭窄程度的指标有：狭窄处的收缩峰值流速；狭窄处的舒张末期流速；ICA/CCA收缩期峰值之比；ICA/CCA舒张末期流速之比；频带宽度。估计颈动脉狭窄程度的多普勒诊断标准见表2-5。表2-5估计颈内动脉狭窄的多普勒诊断标准 狭窄程度 收缩期峰值流速 ( cm/s) 舒张期峰值流速 ( cm/s)收缩期颈内动脉与颈总动脉最大流速比值 ( VICA/VCCA)舒张期颈内动脉与颈总动脉最大流速比值 ( VICA/VCCA)040% 25 40
10、1.5 120 40 1.8 130 40 1.8 2.6 80%99% 250，100 3.7 5.5 100% 无 无 无 无 (5)鉴别诊断：主要与多发性大动脉炎相鉴别。鉴别要点：发病人群：多发性大动脉炎以青年女性多见，而动脉粥样硬化以中老年人为主；病变部位：多发性大动脉炎多见于颈总动脉和锁骨下动脉，而动脉粥样硬化则多见于颈总动脉分叉处和（或）颈内动脉起始段；二维声像图：大动脉炎以管壁内膜增厚为主，腔内无斑块形成；而动脉硬化则可见斑块形成。 2颈动脉扭曲 动脉粥样硬化血管弹性减弱、延伸，致某一部分血管扭曲。在颈部动脉中，最常发生弯曲、盘绕和扭结的是头臂干、右颈总动脉和右锁骨下动脉。颈动脉
11、常呈“S”或“C”字形态扭曲，扭曲的动脉可形成锐角。 (1)二维超声表现：扭曲处的颈动脉多呈“S”或“C”字形态，甚至呈90。直角弯曲。扭曲处的动脉和其他部位的颈动脉均可合并动脉粥样硬化，表现为内一中膜增厚、毛糙，内壁附着有斑块。 (2)彩色多普勒及频谱多普勒表现：颈动脉弯曲处由于血流方向发生改变，形成涡流而呈杂色血流；流速加快，频窗消失。 (3)临床意义：颈动脉扭曲在临床上表现为搏动性肿块，彩色多普勒超声很容易将其与颈动脉瘤、颈动脉体瘤和其他颈部肿物相鉴别，对扭曲动脉的形状和程度探测清晰、准确，是本病首选和可靠的检查方法。 3颈动脉瘤 多由于动脉粥样硬化与损伤引起。真性颈动脉瘤好发部位是颈总
12、动脉分叉处，少部分发生于颈内动脉。假性和夹层动脉瘤较少发生于颈动脉。 (1)二维超声表现：病变的动脉段呈梭形或囊状扩张，管壁连续性好。有的可见大小不等、形态各异的强回声斑块，部分动脉瘤还可见到附壁血栓。 (2)彩色多普勒表现：血流显示真性动脉瘤内有红、蓝相间涡流。 (3)脉冲多普勒表现：瘤体内有低速涡流。 4颈动脉体瘤化学感受器肿瘤，分局限型和包裹型。 (1)二维超声表现：颈总动脉分叉处实质性肿物，不均质，低回声，边界清，包膜完整。 (2)彩色多普勒表现：肿瘤内血供丰富，可显示有多条蓝色及红色血流束交叉走行于肿瘤内。由于肿瘤位于分叉处，使颈总动脉分叉角度多增大达10。30。（正常颈总动脉分又5
13、。）。颈内、外动脉位于肿瘤两侧被完全包裹或不完全包裹，颈外动脉有许多分支供给肿瘤。 (3)脉冲多普勒表现：肿瘤内有丰富动、静脉血流。为手术得以顺利进行，还可行颈动脉压迫试验。于压迫前后分别测定两侧颈动脉血流速度及血流量。若压迫后患侧血流完全阻断，近心段无血流信号，肿瘤近颅段有逆向血流，对侧血流速度增加，流量明显加大，表示Willis环开放良好。 (4)诊断要点：颈总动脉分叉处实质性肿物，颈总动脉分叉角度增大，颈内、外动脉位于肿瘤两侧或被完全包裹或不完全包裹，瘤体血供丰富。 (5)鉴别诊断：本病主要应与颈神经鞘瘤、颈神经纤维瘤和颈动脉瘤相鉴别，其次应与颈部其他肿物如腮裂囊肿、腮腺肿瘤等鉴别。颈动
14、脉体瘤与颈神经鞘瘤、颈神经纤维瘤的鉴别：后者均为实质性肿物，血供不丰富，位于颈总动脉后方，将颈内动脉、颈外动脉推向前方，颈总动脉分叉角度并无增大。颈动脉体瘤与颈动脉瘤鉴别：后者为动脉局限性扩张，瘤体内可见血栓回声并充满紊乱的血流信号，与颈动脉体瘤较易鉴别。颈动脉体瘤与腮裂囊肿、腮腺肿瘤的鉴别：腮裂囊肿为无回声囊性肿物；腮腺肿瘤位于耳下的腮腺内，一般两者均与颈动脉无密切关系。 5椎动脉狭窄性疾病 颈椎病在骨质增生、横突孔变窄、椎间隙狭窄和颈椎曲度变直等情况下，可使椎动脉椎间段受压发生扭曲，导致椎动脉供血减少和阻断。此外椎动脉粥样硬化也是常见病因之一。起始段和椎间段均可发生狭窄。 (1)二维超声表
15、现：病变发生在起始段和椎间段。显示血管迂曲及局部受压狭窄。伴动脉硬化者，椎动脉管壁增厚，内膜粗糙，可伴有斑块回声。 (2)彩色多普勒表现：椎间段血管迂曲或受压，彩色血流变细。完全闭塞者则无彩色血流显示。健侧椎动脉增宽，色彩明亮。 (3)脉冲多普勒表现：轻度狭窄，无明显湍流。严重狭窄，血流频谱显示为湍流。血管完全闭塞，脉冲多普勒不能测及血流信号；健侧椎动脉血流速度可因代偿而加快。 6锁骨下动脉窃血综合征 由动脉硬化和大动脉炎引起。主要是在左锁骨下动脉或无名动脉近心端发生狭窄和闭塞，引起同侧椎动脉血流逆流入锁骨下动脉远端。 (1)二维超声表现：动脉硬化所致的，动脉管壁增厚，有大量斑块和低回声血栓混
16、合。若为大动脉炎所致，则动脉管壁呈均匀性增厚，为低回声。 (2)彩色多普勒超声：患侧椎动脉彩色血流呈逆向血流。追踪查找病变区，发现同侧锁骨下动脉管腔内有实质性回声，呈不完全或完全闭塞，闭塞段血流细小或无彩色血流。 (3)脉冲多普勒表现：脉冲多普勒于椎动脉内取样见频谱呈逆向血流。追踪该血流至锁骨下动脉可发现狭窄或闭塞处。 (4)诊断要点：临床出现上肢脉搏减弱和无脉。超声检查患侧上肢动脉血流速度减慢，血流减少，彩色多普勒显示患侧椎动脉彩色血流与同侧颈总动脉血流色彩相反，即可诊断本病。 三、四肢动脉正常超声图像及四肢动脉疾病的影像学诊断 （一）正常四肢动脉超声图像(表2-6，表2-7) (1)二维超
17、声表现：四肢的血管均有固定的部位和走行方向。正常四肢动脉左右对称，管径由近心端至远心端逐渐变小。正常上肢、下肢内径见表2-6、表2-7。高频探头显示动脉管壁为三层结构内膜、中膜、外膜，内膜光滑、不厚，连续性好，三层管壁呈两明一暗三条平行回声带。动脉管壁厚、坚韧，有规律地搏动，内径略小于伴行的同名静脉，探头加压不易变形。正常股动脉的内一中膜厚度约为0. 59mm0.09mm。有研究表明内一中膜增厚是动脉粥样硬化发生的早期表现。 (2)彩色多普勒血流表现：正常四肢动脉彩色血流充盈良好，边缘整齐，色彩呈单一色。在每一心动周期中表现为快速的三相血流，如果用红、蓝色分别表示朝向及背离探头的血流，那么，这
18、种三相血流就表现为“红一蓝一红”，其意义与脉冲多普勒所显示的三相血流频谱是一致的。彩色血流通常对直径2mm以上的动脉易于检测，若要辨认Imm以下的小动脉，需为高分辨率的超声仪，还要依据动脉的搏动性及彩色血流的帮助方能辨认。 (3)脉冲多普勒表现：正常四肢动脉血流频谱为三相波形。收缩早期血流速度加快，形成陡直的向上波峰，频带窄，频带与基线之间有一个无血流信号的“窗”，然后迅速下降，紧接着在舒张早期常常可下降到基线以下，形成一个短暂的反向血流，在这个反向血流之后，舒张末期再出现一个正向、速度较低的血流。舒张早期反向血流的存在是正常四肢动脉血流频谱最重要的特征。表2-6正常人上肢动脉内径和血流参数值
19、（j士s） 血管D (mm) Vs (cm/s) Vr (cm/s)Vd (cm/s) 腋动脉4. 31-0. 8 92. 3+26. 4 25. 0+7. 2 22O6.4 肱动脉3.10. 7 75. 0+23. 3 20. 0+7. 0 17O5.2 尺动脉2.1+0. 3 44. 0+10. 2 4. 3+4.1 27O4.2 桡动脉2. 3+0. 4 44. 6土12. 6 5. 0+4. 8 20O4O 注：D:血管内径；Vs:收缩期最大流速；Vr:最大反向流速；Vd:舒张期最大正向流速。表2-7正常人下肢动脉内径及血流参数值（x士s） 血管D (mm) Vs (cm/s) Vr
20、(cm/s) Vd (cm/s) 股总动脉7. 9+1. 3 97. 0+22. 3 35. 9+8. 2 14.68.2 股浅动脉（近）6. 71-1. 3 85. 0+24. 7 30. 2土9. 2 12.76.1 股浅动脉（远）6. 2士1. 1 74. 0+21. 3 30. 0士9. 8 12.56.2 腘动脉5. 5+1. 0 62. 0+13. 6 25. 8+9. 1 10.86.4 胫前动脉（近）3. 8+0. 6 51. 0士14. 5 19. 0+9. 7 10O5.2 胫后动脉（近）3. 7+0. 5 54. 3+12. 6 20. 1+9. 2 10.36.1 胫后
21、动脉（远）2. 4+0. 4 46. 0+17. 5 10. 0+7. 0 8.54.7 足背动脉2. 3+0. 4 41. 0+11. 4 8. 0+6. 0 6.04.2注：D:血管内径；Vs:收缩期最大流速；Vr:最大反向流速；Vd:舒张期最大正向流速。 （二）四肢动脉疾病的影像学诊断 四肢动脉病变多发生于下肢动脉。以动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎最为常见。 1下肢动脉硬化闭塞性疾病 多由动脉粥样硬化引起，好发于腹主动脉下端，髂动脉和股、腘动脉。 (1)二维超声表现：动脉内一中膜增厚(正常人股动脉内一中膜厚度为0.59mm0. 09mm)、粗糙，动脉内壁可见大小不等、形态各异的斑块，部
22、分强回声，并伴声影；或内壁附着低回声血栓与斑块的混合块。 (2)彩色多普勒表现：病变的管腔内血流束变细，狭窄处或靠近其下游呈现杂色血流信号。狭窄处需用直径狭窄百分度( STEN)报告，便于临床治疗对比。若为闭塞，则管腔内无血流信号。狭窄或闭塞的动脉周围可见侧支。 (3)脉冲多普勒表现：轻度动脉粥样硬化引起轻度狭窄时，脉冲多普勒多无明显改变，只有当血管严重狭窄，管腔直径狭窄大于50%，面积约75%时，脉冲多普勒频谱才会发生明显改变，最明显的改变就是收缩早期前向波空窗消失，频带增宽，反向波消失，呈二相波甚至单项波。下肢动脉狭窄的判定标准见表2-8。表2-8下肢动脉狭窄的判断标准 管腔直径 波型 收
23、缩期峰值流速 频谱 其他正常三相增加300%收缩期“窗口”消失下端频谱峰值明显降低 2血栓闭塞性脉管炎 病变主要侵犯四肢血管，尤其是下肢，远端的中小动脉，即腘动脉以下的动脉。血管的全程呈炎性反应，血管内膜增生，血栓形成，以致血管腔闭塞。 (1)二维超声表现：下肢近端动脉结构正常，血管内壁光滑，连续性好，管腔内为无回声区，无异常回声。小腿以下的主干动脉管壁内膜呈弥漫性不均匀增厚、毛糙，正常部分与病变部分分界线分明，呈节段性改变。 (2)彩色多普勒超声表现：在动脉不完全闭塞时，表现为血流变细，粗细不等，呈节段性明、暗改变，或彩色血流不成束，出现点条状微弱的彩色血流显示。完全闭塞时，则在闭塞部位无血
24、流信号，闭塞的近端可有侧支循环形成。 (3)脉冲多普勒频谱表现：严重病变的血管呈单向血流频谱，舒张期反向血流消失，收缩期正向血流明显减慢，类似静脉血流频谱，频窗消失或频带增宽。 (4)鉴别诊断表现：血栓闭塞性脉管炎主要与动脉硬化闭塞症相鉴别。前者为慢性节段性动脉内膜炎及腔内血栓形成，主要发生在中小动脉，病变上下端的血管是正常的；而后者为血管壁广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化的动脉有扩张和扭曲。病变主要发生在大、中动脉。 3多发性大动脉炎 慢性非特异性炎症，多发生于年轻女性。好发于主动脉弓和胸、腹主动脉及其分支的开口，病变常累及头臂干动脉。受累的血管常产生狭窄或闭塞，少数可引起扩张或动脉瘤形成
25、。 (1)二维超声表现：受累动脉管壁正常结构消失，管壁全程明显增厚，呈低回声或中等回声，管腔内可继发血栓。在主动脉分支的病变多局限于起始段。本病受累动脉主要以狭窄和闭塞为主要表现。 (2)彩色血流显像及脉冲多普勒频谱表现：显示受累动脉呈现狭窄或闭塞的表现，其与各个部位动脉闭塞性疾病的彩色多普勒超声表现类似，参见相应章节。 (3)鉴别诊断：多发性大动脉炎主要与动脉硬化性闭塞症相鉴别。声像图上的鉴别，前者全层管壁弥漫性或局限性增厚，一般无钙化斑块，非病变的管壁正常。而后者管壁多处可见大小不等的钙化斑块，呈广泛不规则狭窄和阶段性闭塞。其他非影像学的鉴别点参见本书的相关章节。 4肢体动脉瘤 肢体动脉瘤
26、分真性动脉瘤、假性动脉瘤（表2-9）。假性动脉瘤多为创伤性，可发生于股动脉、腘动脉、髂动脉、锁骨下动脉、腋动脉等，以股动脉假性动脉瘤最为常见，吸毒者为主，约占周围动脉瘤的50%以上。 (1)二维超声表现：假性动脉瘤的动脉本身无梭形或囊状扩张，而是动脉壁的连续性中断。在动脉外侧可见无回声肿物，边界清，肿物内有点状沉积物回声，部分肿物中央为无回声暗区，甚至可见滚动的液体，此肿物内暗区与动脉之间有通道，通道口狭小。部分假性动脉瘤仅在破口附近为无回声区，瘤腔的大部分为混合性实性回声所填塞。 (2)彩色多普勒表现：可清晰显示假性动脉瘤的瘤体与动脉相通的狭小通道，于收缩期显示一束多彩血流经管壁破口射入动脉
27、旁瘤体内，瘤体中央为湍流的动脉血。 (3)脉冲多普勒表现：动脉破口五彩镶嵌血流处可测及高速湍流频谱。 假性动脉瘤主要与血肿相鉴别：血肿附近的动脉无破损，且肿块内无血流信号，为实质性；而前者有血流信号。表2-9真性与假性动脉瘤的鉴别要点 项 真性动脉瘤 假性动脉瘤 病因 动脉硬化，感染 多为外伤 肿块的部位 沿动脉纵向分布 位于动脉的一侧或前后 瘤壁 动脉壁，仍可分辨三层结构 周围纤维组织 瘤体 附壁血栓，涡流，血流紊乱程度轻 附壁血栓，旋流，血流紊乱程度重 进、出口 进、出口分开，一般无高速射流 同一通道，收缩期高速射流 5急性动脉栓塞 可发生于任何年龄组，但发病高峰多在5070岁，尤其是患有
28、心血管疾病的人群，下肢比上肢多见。下肢常发生在分叉部位，髂动脉最多见，其次是股、腘动脉。 (1)二维超声表现：病变部位的血管腔内可见实质性回声。陈旧性脱落的栓子，表现为不规则或圆形强回声，当继发血栓形成时，可显示团块状或长条状实质性低回声，且管腔增宽。 (2)彩色多普勒超声表现：急性动脉栓塞的栓子远端往往较整齐，大部分表现为完全性闭塞。病变血管为完全栓塞时，彩色血流于栓塞部位突然中断。病变血管为不完全性栓塞时，彩色血流呈不规则细条状或呈点状。 (3)脉冲多普勒频谱表现：完全栓塞时，栓塞部位无血流信号，不完全栓塞时，呈低速低阻型血流，其单相连续性酷似静脉血流频谱。四、腹主动脉及其主要分支血管的正常声像图及其疾病的影像学诊断 （一）正常腹主动脉及髂动脉的声像图表现与正常值 (1)二维超声表现：纵切声像图上，腹主动脉呈管状的无回声区；横切声像图上，为圆形无回声区。动脉壁的搏动与心
