1、住院医师规范化培训师资培训教案住院医师规范化师资培训授课设计首页授课章节：牢固型心绞痛师资培训方向：内科使用教材：内科学第8 版，卫生学时：计划学时编写时间： 2016 年部“十二五”规划教材，葛均波、徐2（共 100 分钟）4 月永健 主编教1.掌握牢固型心绞痛的定义，临床表现；学要2.有关协助检查对诊断的临床意义；求掌握内容3.牢固型心绞痛诊断及鉴别诊断；4.牢固型心绞痛的治疗原则。熟悉内容牢固型心绞痛的发病体系、预后和防治1. 牢固型心绞痛的病理解剖和病理生理；认识内容2. 部分特别协助检查及临床意义 （放射性核素检查， 多排螺旋 CT冠状动脉成像（ CTA），冠脉造影，血管重建）教学
2、1. 牢固型心绞痛的定义；重点 2. 牢固型心绞痛发生胸痛特点；3.心绞痛发生前后静息心动图变化特点及临床意义；4.鉴别诊断；5.牢固型心绞痛的药物治疗教 1. 牢固型心绞痛的发病体系、病理解剖和病理生理学难 2. 牢固型心绞痛发生前后心动图变化特点点3.牢固型心绞痛的鉴别、药物治疗教 1. 授课方法：结合详尽案例解析、课前设疑、利用多媒体授课、以学方 启示式与互帮式授课相结合解说；法与手 2. 授课手段： PBL授课（以问题为基础、 以学生为中心、 教师为引导、段学生自主学习的授课手段）教1. 牢固型心绞痛定义学内2. 牢固型心绞痛发病体系容与组3. 牢固型心绞痛病理解剖和病理生理织安4.
3、牢固型心绞痛临床表现排5.牢固型心绞痛协助检查6.牢固型心绞痛诊断7.牢固型心绞痛鉴别诊断8.牢固型心绞痛预后和防治9.牢固型心绞痛发生时的治疗10.牢固型心绞痛缓解期的药物治疗11.牢固型心绞痛的预防12.课堂谈论与小结3分钟5分钟5分钟10分钟7分钟5分钟10分钟3分钟10分钟25分钟2分钟15分钟依患者周 xx，男性， 55 岁，汉族，以“中止发生性胸痛 10 年，再发 1托病周”为主诉住院。患者自诉 10 年前开始中止于体力活动劳累时出现例胸痛症状，自觉位于心前区呈压迫样痛，约手掌大小范围，伴有咽喉部、左肩背部酸痛不适，伴有出汗、心慌、气短及四肢乏力症状，患者被迫停止原有活动沉寂休息约
4、3 分钟后上述症状逐渐自行缓解，不伴有发热、咳嗽、咳痰、气喘、咯血及呼吸困难，不伴有反酸、嗳气、呕吐、上腹痛。上述症状每个月发生约1-2 次，开初患者以为劳累过分所致故未在意，此后上述症状经常于劳累时发生，沉寂休息后胸痛症状均可自行缓解，沉寂休息或夜间睡眠中从未出现过上述症状。 3 年前患者曾就诊于周边医院诊断为“冠芥蒂 - 心绞痛”，建议服用“阿司匹林肠溶片” 、“酒石酸美托洛尔片” 、“辛伐他汀片”等药物，但患者未正规服用，仅在发病时服用“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”等药物，自诉疗效明显。 1 周前开始患者再次中止于快步行走时出现胸痛症状，每次连续1-3 分钟，停止活动后该症状均可自行缓
5、解，伴有出汗、左肩背部放射痛。患者自行服用“阿司匹林肠溶片”日，“复方丹参滴丸” 10 粒， 3次/ 日自觉病情改进不明显故来我院就诊，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病，牢固型心绞痛”为诊断收住我科。病程中患者一般情况优异，否认慢性咳嗽、咳痰、气喘及夜间阵法性呼吸困难，否认反酸、嗳气、腹胀、纳差，否认黑蒙、晕厥，平常活动无明显受限，饮食睡眠优异，大小便正常。患者吸烟 30 年， 20-30 支/ 日。否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。父亲母亲及兄弟姐妹依身体均健康，否认家族性、遗传性疾病史。托病体格检查：体温，脉搏79 次/ 分，呼吸18 次 / 分，血压例130/75mmHg，体重 70Kg
6、。神志清、精神可，双肺呼吸运动正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内处，心脏浊音界无扩大，心率 79 次/ 分，心律齐， A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音。腹软，无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋缘下未波及。四肢肌力及肌张力正常，病理征阴性，双下肢无水肿。协助检查：住院心动图：窦性心律， V4-V6 导联 ST 段水平压低。经过治疗后复查心电图： 窦性心律， V4-V6 导联 ST 段回复等电位线。胸片：两肺纹理增加，两肋膈角尖利，心脏形态及大小未见异常。心脏超声：主动脉弹性减低。射血分数 62%。24 小时动向心电图：记录时
7、间 24 小时，总心搏数 96581 次，窦性心律，最快心率 125 次/分，发生于 14：:25 时，最慢心率 58 次/ 分，发生于 2：03 时，室上性早搏 20 次，室性早搏 1 次，心率偏快时 ST段压低。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病牢固型心绞痛诊治经过：患者住院后完满心电图、胸片、心脏超声、 24 小时动向心电图等检查协助诊断。恩赐“阿司匹林肠溶片”日，抗血小板齐聚、预防血栓形成； “酒石酸美托洛尔片” 25mg，2 次/ 日，控制交感神经活性、减慢心室率、降低心肌耗氧量； “单硝酸异山梨酯缓释片” 60mg/日，扩大血管、减少回心血量、降低心脏负荷、降低心肌耗氧量；“辛伐他
8、汀片” 20mg/晚，调脂、保护血管内皮、牢固斑块治疗。出院时情况：患者神志清、精神好转，经过有关治疗患者自觉活动中胸痛症状显着改进，活动耐量较治疗前提高。出院医嘱： 1. 低盐低脂、低胆固醇饮食； 2. 戒烟、限酒，控制体重； 3. 坚持服药治疗：“阿司匹林肠溶片”日； “酒石酸美托洛尔片”25mg，2 次 / 日；“单硝酸异山梨酯缓释片” 60mg/日；“辛伐他汀片” 20mg/晚。 4. 服药期间建议每个月来我院随诊一次，我科医生依照病情选择性复查血老例、肝功能、肾功能、血脂、心电图、心脏超声等检查。家中若是心绞痛再次加重马上来我院复诊。第四章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第三
9、节 牢固型心绞痛一、定义：牢固型心绞痛（ stable angina pectoris, SAP ) 是在冠状动脉固定性严重脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起急剧的、暂时的心肌缺血与缺氧临床综合征。其特点为阵发性的前胸压迫性难过或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，常发生于劳动或情绪激动时，连续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。难过发生的程度、频度、性质及引起因素在数周至数月内无明显变化。二、发病体系：当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能够知足心肌代谢的需要，引起心肌暂时的缺血、缺氧时，即可发生心绞痛。静息状态下心肌细胞摄取血液氧
10、含量的 65-75%，冠状动脉有富强的储备力量，运动、缺氧时，冠状动脉经过合适的扩大来增加血流量，而冠状动脉病变，血流量减少，扩大性减弱，一旦耗氧量增加即引起心绞痛。决放心肌耗氧量的主要因素有：心率、心肌缩短力、心肌张力， “心率 ? 缩短压”常作为简略而合用的估计心肌氧耗量的临床指标。三、病理解剖 :冠状动脉造影显示牢固型心绞痛的患者有 1、 2 或 3 支动脉直径减少70的病变者分别各有 25左右， 5 10有左冠状动脉骨干狭窄。其他约 15患者无显着狭窄，而与冠状动脉痉挛、冠状循环小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过分活动、儿茶酚胺分泌增加等有关。四、病理生理：患者在心绞痛发生
11、从前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压增高，反响心脏和肺的适应性降低。发生时，左室缩短力降低，心排血量降低，左室舒张末压增高。左室壁缩短不协调 。五、临床表现：（一）症状：1.部位：主要在胸骨体上段或中段此后可波及心前区， 有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2.性质：压迫、发闷、缩短、炙烤感，偶伴濒死感；不象针刺或刀割样痛；发生时病人常不自觉地停止原来的活动。3.诱因：体力劳动；情绪激动：气愤、忧愁、过分愉悦；饱餐；寒冷；吸烟；心动过速；急性循环衰竭。4.连续时间：难过出现后常逐渐加重， 3 5min 内逐渐消失，很少高出半小
12、时。可数天或数周发生一次，亦可一天内多次发生。5.缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。（二）体征：心绞痛发生经常有：心率增快、血压高升、表情忧愁、皮肤冷或出汗。有时出现第三或第四心音奔马律。可有暂时性心尖部缩短期杂音（乳头肌缺血，功能失调引起二尖瓣关闭不全所致） 。六、协助检查：（一）实验室检查：血、尿、粪便老例、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心肌酶、血清肌红蛋白、血清肌钙蛋白等（二）心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法，包括：静息心电图、心绞痛发生时心电图、心电图负荷试验、动向心电图。心电图负荷试验 动向心电图（三）负荷超声心动图：运动负荷超声心动图、药物负荷超声心动图、心房调搏
13、负荷试验。目的：心肌缺血范围与程度 室壁运动异常：运动减弱、运动消失、矛盾运动、室壁瘤（四）放射性核素检查：201TI- 心肌显像：静息时 201 TI 显像灌注缺损- 心肌梗死；运动后显像灌注缺损 - 冠状动脉缺血 放射性核素心室造影正电子发射断层心肌显（ PET）：判断心肌血流灌注，认识心肌代谢情况（五）冠状动脉增强 CT检查（ CTA）：（六）冠状动脉造影检查：最重要的检查手段。（七）其他检查冠状动脉内超声显像（ IVUS）：可显示血管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。核磁共振（ MRI ）：可显示冠脉近段血管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。冠状动脉血管内窥镜： 可显示冠脉血管壁斑块和血栓。 冠状
14、动脉内光学有关断层显像（ OCT）；冠状动脉血流储备分数测定 (FFR)七、诊断 :1.存在冠芥蒂的易患因素：年龄、肥胖、高血压、高血脂、吸烟、糖尿病；2.典型临床表现3.协助检查：心电图、心脏超声4.“金标准”：冠状动脉造影八、鉴别诊断：1.急性心肌梗死2.心脏神经症3.胸廓骨骼肌病变：肋间神经痛、肋软骨炎、颈椎或胸椎病、肩周炎及胸壁带状疱疹先期等。4.消化系统疾病：返流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、胆囊炎、胆心综合征等。九、治疗：（一）发生期治疗：1.马上停止体力活动，必要时恩赐沉着剂、吸氧2.使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消疼爱。体系：扩大冠状动脉心肌供血；扩大静脉减少心脏前、后负荷心
15、肌氧耗。（二）缓解期治疗：1.生活方式的调整：尽量防范各种确知足以诱致发生的因素，调治饮食，特别是一次不宜过饱，戒烟限酒，减少精神负担，合适活动但不足以引起难过症状为度。2.药物治疗：（1）改进缺血、减少症状的药物：受体阻断：酒石酸美托洛尔、比索洛尔。药物作用体系：能控制心脏肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌缩短力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发生和增加运动耐量。禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能凌乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘硝酸酯类：硝酸甘油片、单硝酸异山梨酯片、二硝酸异山梨酯片药物作用机理：为内皮依赖性血管扩大剂，能减少心肌需氧和改进心肌灌注，从而降低心绞痛
16、发生频率和程度，增加运动耐量。不良反响：头痛、面色潮红、心率反射性加快、低血压钙通道阻断剂：盐酸地尔硫卓片、维拉帕米片、硝苯地平片、氨氯地平片药物作用体系：控制钙离子进入细胞内，也控制心肌细胞愉悦 - 缩短藕联中钙离子的利用。所以控制心肌缩短、减少心肌耗氧；扩大冠脉、清除冠脉痉挛、改进心内膜下心肌供血；扩大外周血管、降低动脉压、减少心脏负荷、改进心肌微循环。副作用：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红。其他：如曲美他嗪片、尼可地尔片等曲美他嗪片：经过控制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；尼可地尔片：是一种钾通道阻滞剂， 与硝酸酯类制剂拥有相似药理特点，对牢固型心绞痛治疗可能
17、有效（2）预防心肌梗死、改进预后药物：阿司匹林肠溶片：药物作用体系：经过控制环氧化酶和血栓烷 A2的合成达到抗血小板齐聚的作用。副作用：胃肠道出血或对阿司匹林过敏，不能够耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为取代治疗。氯吡格雷片：药物作用体系：经过选择性不能逆地控制血小板二磷酸腺苷（ADP）受体而阻断 ADP依赖激活的血小板糖蛋白 IIb/IIIa 复合物，有效减少 ADP介导的血小板激活。受体阻断剂：药物作用体系：除降低心肌耗氧、改进心肌缺血、减少心绞痛发生外，冠芥蒂患者长远接受受体阻断剂治疗，可显着降低死亡等心血管事件。禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能凌乱、明显的支气管痉挛
18、或支气管哮喘他汀类药物：药物作用体系：他汀类药物能有效降低 TC和LDL-C，还有延缓斑块进展、牢固斑块和抗炎等调脂以外的作用。副作用：整体安全性很高，但在应用时仍应注意监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标， 及时发现药物可能引起的肝损害和肌病，特别是在采用大剂量他汀药物进行加重申脂治疗时更应该注意监测药物安全性。ACEI或 ARB：能够使冠芥蒂患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显着降低ACEI副作用：刺激性干咳和血管性水肿，干咳发生率 10%-20%，可能与体内缓激肽增加有关，停药后消失。高钾血症、妊娠期妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐 3mg/dl 患者使用时需谨慎
19、，应如期检测血肌酐及血钾水平。ARB 副作用：一般不引起连续性干咳。 其他副作用与 ACEI相同。3.血运重建治疗：（1）经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）（2）冠状动脉旁路移植术（ CABG）（2）冠状动脉旁路移植术（ CABG）十、预后：牢固型心绞痛患者大多数能生计很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。有室性心律失态或房室传导阻滞者预后较差，合并糖尿病者预后明显差于无糖尿病患者。决定预后的主要因素为冠状动脉病变累及心肌供血的范围和心功能。左心室造影、超声心电图或核素心室腔显影所示射血分数降低和室壁运动阻拦也有预后意义。十一、预防：对牢固型心绞痛除用药防范心绞痛再次发生外，应从阻拦或逆转粥
20、样硬化病情进展，预防心肌梗死等方面综合考虑以改进预后。十二、课堂小结：1.牢固型心绞痛是在冠状动脉固定性严重脉狭窄基础上， 由于心肌负荷增加引起急剧的、暂时的心肌缺血与缺氧临床综合征。2.发病体系主若是冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾所致。3.冠状动脉造影检查平常可见粥样硬化斑块形成伴不相同程度冠脉狭窄， 而少许患者发病与冠状动脉痉挛、冠状微循环阻拦有关。4.心绞痛发生时平常拥有典型特点。5.经过各种种类心电图、负荷超声心动图、冠脉 CTA、放射性核素检查等检查均可对此病作出诊断，而“金标准”为冠状动脉造影。6.急性期治疗主若是以改进胸痛症状为主， 缓解期治疗包括生活方式的调整和有关药物治疗，药物治疗的目的是降低心肌耗氧量、减少心绞痛发生，其次是预防心肌梗死、 改进预后。对于重症患者需要行冠状动脉介入治疗也许冠状动脉旁路移植术。7.此病整体预后较好， 决定预后的主要因素为冠状动脉病变累及心肌供血的范围和心功能。8.除了药物治疗减少心绞痛发生外，还应从阻拦或逆转粥样硬化病情进展，预防心肌梗死等方面综合考虑以改进预后。十三、复习题：1.牢固型心绞痛的定义？2.牢固型心绞痛的发病体系及其临床表现？3.牢固型心绞痛怎样诊断？需要与哪些疾病相鉴别？4.牢固型心绞痛的治疗原则？5.牢固型心绞痛的预后怎样？怎样预防？
