1、临床技术操作规范产科产 科临 床 技 术 操 作 规 范目次.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
2、XXXXXXXXXXXXXXXXXXX第一节四步触诊1第二节骨盆测量2第三节胎儿宫内监测2第四节利凡诺尔引产术.3第五节会阴切开缝合术5第六节术胎头负压吸引术6第七节剖宫产术8第八节会阴.阴道裂伤缝合术.10.第九节宫颈裂伤缝合术.12第一节四步触诊用以检査子宫大小.胎产式.胎先露.胎方位及胎先露是否连接.【操纵办法及程序】1.妊妇排尿后仰卧于检査台上,吐露出胲部,双腿略愚昧离开以使腹肌放松.2.检査者站于妊妇右侧,进行前3步手段时,检査者面向妊妇,做第4步时,检讨者面向妊妇足端.第1步手段：检査者两手置于子宫底部,懂得子宫外形.宫底髙度（与剑突距 离）,然后以两手指腹相对轻推,断定宫底部的胎
3、儿部分,是胎头（圆而硬,有浮球感）抑或是胎臀（宽且软,外形不规矩）,若子宫较宽,宫底未触及大的部分,应留意是否为横产式第2步手段：检讨者将阁下手分别置于腹部两侧,以一手固定另一手轻轻按压,两手瓜代,分辩胎背及胎儿肢体的地位.胎背平展且宽,而胺体侧则高下不服且可运动或变形.第3步手段：检讨者将右手拇指与其余4指离开,于耻骨结合上方握住胎先露部,阁下推进,进一步检査是头照样餐,肯定是否连接.若先餺部浮动暗示尚未入盆,若已连接,则先露部较为固定.第4步手段：检讨者面向妊妇足端,阁下手分别置于胎先露部的两侧,向骨盆生齿偏向深刻下按,再次肯定胎先露部.第二节骨盆测量【操纵办法及程序】(一)骨盆内测量测量
4、时妊妇取膀胱截石位.1.坐骨棘间径（中骨盆平面横径）测量两侧坐骨棘间径的距离,正常值为10cm(横指）.办法是以一手的示.中指放人阴道内,分别触及两侧铯骨棘,估量其间距离.2.坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径,其宽度是坐骨棘与骶骨卜部间的距离,即骶棘韧带的宽度,如能容纳3横指为正常,不然属中骨盆狭小.（二）骨盆外测量可对骨盆大小.形态做间接断定.1.髂前上棘间径妊妇取伸腿仰卧位,测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为 2326cm.2.髂棘间径妊妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为2528cm.以上两径线可间接推想骨盆生齿横径长度.3.骶耻外径妊妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿愚昧,测量第
5、5腰椎棘突下至耻骨结合上缘中点的距离,正常值为1820cm.此径线间接推想骨盆进口前后径的长度.4.坐骨结节间径（出口横径）妊妇取仰卧位,两腿曲折,双手紧抱双膝,测量两侧坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8cm,此乃直接测出骨盆出口横径的长度.若此径7cm,应测量出口后矢状径.5.耻骨弓角度将双手的拇指指尖斜着对拢,置于耻骨结合下缘,阁下拇指平放在耻骨降支上,测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度.正常值为90,160/min,中断超出10min,180/min为重度胎儿心动过速.胎儿心动过緩胎心率110/min,15/min,中断时光15s.减速:早期减速：与宫缩几乎同时产生,变更幅度一般不超出40/
6、min.变异减速：与宫缩关系不恒定,降低和恢复速度快,降低幅度大,常低于100/min(降低幅度6080/min),中断时光长,多半为脐带受压.晚期减速：胎心率减速出如今子宫压缩岑岭事后的一段时光,宫缩的髙峰和减速的最低点相差20s,减速幅度一般不超出40/min.无应力实验（non stress test, NST) 【顺应证】1.高危怀胎：妊妇归并各类内科及产科并发症.不良产史.多胎怀胎.母儿血型不合等2.怀胎晚期自发胎动削减.3.有前提的病院可作为晚期怀胎产前的通例检讨.4.缩宫素激惹实验前的通例检査.【操纵办法及程序】1.妊妇取仰卧位由妊妇在觉得胎动时按动记载胎动的手持按钮.2.监测时
7、光一般为20min,如无反响,可经母体推进胎体或在胎头响应地点处的腹部给以声音剌激,然后延长监护20rnin.3.成果评价：反响型,在2040mm内至少有2次胎动时胎心基线上升15/ min,中断15s.无反响型,至少在中断40min的监护中,未获得靠得住性图形（胎动时胎心率无上升）.【留意事项】1.胎儿的醒睡周期及妊妇运用沉着药.硫酸镁可表示为无反响型图形.2.孕28周后即可进行监测.不合孕周无反响率不合.3.正常晚期怀胎每周监测1次,高危怀胎酌情增长监测次数,每周2或3次.第四节利凡诺尔引产术【顺应证】 1凡怀胎1427周内请求终止怀胎而无禁忌证者. 2因某种疾病(包含遗传性疾病)不宜中断
8、怀胎者.3产前诊断发明胎儿畸形者.【绝对禁忌证】 1全身健康状态不良不克不及耐受手术者.2各类疾病的急性阶段. 3有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有沾染者 4中心性前置胎盘. 5对依沙吖啶过敏者.【相对禁忌征】1子宫体上有手术疤痕.宫颈有陈旧性裂伤.子宫颈因慢性炎症而电灼术后.子宫发育不良者慎用. 2术前24小时内两次测量(距离4小时)体温在37.5 0C以上者.【操纵办法及程序】术前排空膀胱取仰卧位.肯定穿刺点,一般选在宫底下二横指,腹部最隆起部位的两侧.或在B超指引下选择穿剌点.以穿刺点为中间消毒并向外围扩展,半径不小于10cm,铺无菌孔巾.穿刺点以7号无菌穿刺针垂直刺人,经腹壁及子宫壁两次
9、阻力落后入羊膜腔时可有明显的掉?感.拔出针芯,见羊水溢出,用打针器抽取羊水10ml,预备好装有依沙吖啶药液的打针器,与穿刺针相接,注药前先往打针器内抽少许羊水,药液与羊水混杂后呈絮状,一般注0.51%依沙吖啶50100mg,拔出针芯再敏捷拔针.针眼处盖无菌纱布一块,并榨取少焉,胶布固定.【留意事项】1.手术需在手术室或具备严厉消毒情形的产房内进行,谨防沾染.2.穿刺前必须排空膀胱以防止毁伤.3.在B型超声引诱下进行手术时,先B超测定胎盘地位,然后避开胎盘选择羊水较多区做穿刺,穿剌点宜在中线邻近,以防因穿剌针毁伤宫旁血管引起内出血.4.进针不宜过深,以防伤及胎儿.5.抽不出羊水,可能因针孔被羊水
10、中有形成分壅塞,如用有针芯的穿剌针则可防止;此外应留意穿刺部位.偏向或深浅是否合适,往往经由调剂即可抽出.6.吸出血液可能来自腹壁.子宫壁.胎盘或胎儿,应即刻将计拔出,榨取穿刺点.如出血较多或羊水已血染,应亲密不雅察胎儿变更,如无平常变更,可经1周阁下待羊水内血液被接收,再行穿刺以免影响检讨成果.7.手术尽量做到一次成功,防止多次穿剌.【并发症】1.全身反响.2.产后流血.3.产道毁伤.4.胎盘胎膜残留.5.沾染.6.羊水栓塞.第五节会阴切开缝合术会阴切开为产科罕有的手术,目标在于扩展阴道口,以便于为初产妇实施助产手术及加快经阴道天然临蓐,还可防止阴道出口庞杂裂伤.日后,膀胱膨出直肠膨出尿道膨
11、出及张力性尿掉禁产生率也可削减.【分类】依切开部位可分为侧斜切开,正中切开和中侧切开三种.1.侧斜切开由阴道口后结合中点开端向左侧斜30 45做会阴切开.2.正中切开在会阴后结合向下做会阴切开.3.中侧切开自会阴后结合始在中线向左侧偏斜20切开,至肛门括约肌2cm处瘦语转向外斜侧.【顺应症】1.初产妇阴道助产手术的前驱措施,如实施出口或低位产钳牵引术胎头吸引术.2.初产臀位临蓐术.3.因产妇或胎儿须要缩短第2产程,如并发胎儿拮据等.4.阴道口相对过小,胎头未娩出,会阴已消失裂伤.为防止庞杂会阴阴道裂【操纵办法及程序】1.麻醉一般采取0.5%1%普鲁卡因或0.5%1%利多卡因30ml阁下做阴道神
12、经阻断,部分皮下打针.阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出,所以改用10ml麻醉药打针在坐骨棘部,生殖道感到神经来自阴部神经.2.术式（1）侧斜切开最经常运用的一种术式,由在局麻下由阴道后结合中点开端向左侧斜下约45,沿另一手中示指撑起的阴道壁,切开阴道粘膜粘膜下组织球海绵体肌耻尾肌束等.切开长度一般为4cm阁下.切开时光在胎头显露34cm时为好,在宫缩时好.缝合会阴瘦语在胎盘娩出落后行.细心检讨切开伤口有无延长.缝应时重要剖解组织要对合好.先从阴道瘦语最内部开端,一般用快微乔间断缝合达处女膜环.用同样线间断缝合肛提肌,先用示指触摸伤口深度,由最内最深处开端,缝针要恰当深,过深穿透肠粘膜形成瘘,则伤害
13、很大.结不成打的过紧,因为手术伤口会略肿胀.盘点纱布,并做肛诊,检讨有无缝线穿透直肠粘膜.（2）正中切开现实这是会阴组织毁伤最小出血起码阴道瘦语相对小其放大阴道口相对大的瘦语.组织愈合好,术后伤口痛苦悲伤小,水肿最小.无奈最大的缺陷是毁伤肛门括约肌和肛管的机遇较多.在局麻后,在会阴后结合中部向下剪开,所切组织较侧斜切者薄,且无丰硕血管,所以出血少.缝合部位浅,剖解能对合满足,术后痛苦悲伤也小.在临蓐后,用快微乔间断缝合阴道粘膜.筋膜层.脂肪层.最后,1号线间断缝合会阴皮肤.实施正中切开者必须有丰硕的接生经验,具有优秀的接生技巧,还应对胎儿大小做充分的估量,估量在3500g以上者不做.手术助产者
14、也不宜实施.第六节胎头负压吸引术胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部,形成必定负压后吸住胎头,经由过程牵引藉以协助儿头娩出的手术.【顺应症】1.第二产程延长,初产妇宫口开全已达2h,经产妇宫口开全已达1h,无明显头盆不称,胎头已较低者.2.胎头地位不正,只能用于枕先露,如中断性枕横位及枕后位时手段反转展转有艰苦者.3.产妇全身情形不宜在临蓐时施用腹压者,如心脏病.怀胎高血压分解征（中.重度）等.4.有剖宫产史或子宫有瘢痕者.5.胎儿拮据.【禁忌症】1.不实用于臀位颜面位额位等其他平常胎位.2.头盆不称,胎儿双顶径未达坐骨棘程度以下者.3.胎膜未破,宫口未开全（除双胎第二胎为顶先露）
15、.4.早产儿不宜做此手术（平日孕周34周,脑室内出血的安全性大）.【留意事项】1.放置吸引器的地位应包管在牵拉用力时有利于胎头俯屈,吸引器中间应置于胎头后囟前方3cm的矢状缝上.2.可用针筒抽气形成负压,一般抽120150ml空气较合适（相当于负压）.抽气必须迟缓,约每分钟制成负压,使胎头在迟缓负压下形成产瘤再牵引,可削减吸引器滑脱掉败,削减对胎头毁伤.3.吸引器抽气的橡皮管,应选用壁厚耐负压者,以包管吸引器内与抽气筒内的负压强度一致.4.放置后再作阴道检讨,除外宫颈或阴道壁夹入.5.牵引中若有漏气或脱落,暗示吸引器与胎头未能慎密接合,应查找原因.如无组织嵌入吸引器,需懂得胎头方位是否改正;如
16、吸引器脱落常因为阻力过大,应改用产钳术;如系牵引偏向有误,负压不敷以及吸引器未与胎头慎密附着,可从新放置,一般不宜超出2次.6.牵引时光不宜过长,以免影响胎儿,全部牵引时光不宜超出1020min.【术后留意点】1.产后检讨产道,若有宫颈或阴道裂伤,应立刻缝合.2.术后新生儿赐与维生素K及维生素C预防颅内出血.3.对于牵引艰苦者,应亲密不雅察新生儿有无头皮毁伤,头皮血肿,颅内出血,并实时处理.【并发症及其处理】（一）产妇方面1.阴道血肿可因为阴道壁挫伤或被吸入吸引器内所致.所以放置吸引器后必须细心检讨,懂得是否有阴道壁组织嵌入.一旦发明血肿,常于血肿外侧缘用可接收缝线向较深处作间断缝合,或予切开
17、消除血块,查找活泼出血点予以结扎,然后缝合切开之阴道壁.2.外阴阴道及宫颈裂伤术毕通例检讨宫颈及阴道有无扯破,有扯破者予以缝合.（二）新生儿方面1.新生儿头皮水泡形成,可每日在患处涂外用抗生素一次,以防沾染.2.头皮血肿胎头吸引部位的产瘤一般很快于术后24h内消掉.若系血肿多在1个月内天然接收,不需特殊处理,应防止穿刺以防沾染,并应吩咐产妇不要搓揉血肿.3.颅内出血按新生儿颅内出血处理.第七节剖宫产术剖宫产【顺应症】（1）头盆不称骨盆明显狭小或畸形;相对性头盆不称者,经由充分试产即有用的子宫压缩810h,破膜后46h胎头仍未入盆者.（2）软产道平常疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露降低者;宫颈水肿坚硬
18、不轻易扩大者;先本性发育平常.2.产力平常原发或继发性宫缩乏力经处理无效者.（1）胎位平常：横位颏后位,高直后位;枕后位或枕横位归并头盆不程或产程延长阴道临蓐有安全及有艰苦.臀位归并以下情形放宽剖宫产指征：足先露骨盆狭小胎膜早破胎头过度仰伸宫缩乏力完全臀位而有不良临蓐史者估量胎儿在3500g以上者.（2）胎儿拮据：经吸氧等处理无效,短期内不克不及阴道临蓐.（3）脐带脱垂：胎儿存活（4）胎儿过大：估量大于4000g,可疑头盆不称.（1）产前出血如前置胎盘胎盘早剥.（2）瘢痕子宫有上次剖宫产史,上次的手术指征在此次怀胎依旧消失,或估量原子宫瘦语愈合欠佳者,以及上次剖宫产瘦语位于子宫体部;如曾作过子
19、宫肌瘤剜除术且切入宫腔者,此次亦应斟酌剖宫产术.（3）怀胎归并症或并发症病情轻微者不轻易耐受临蓐进程,需作选择性剖宫产,如怀胎归并轻微的心脏病糖尿病肾病等;重度怀胎高血压分解征,肝内胆汁淤积症等.（4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴度扯破修补术者.（5）预兆子宫决裂不管胎儿存活与否均应作剖宫产术.（6）高岁首?年月产妇,多年不育或药物治疗后受孕者,或有难产史而无活婴者.（7）胎儿名贵如以往有难产史又无胎儿存活者,重复天然流产史急切愿望得到活婴者,均应恰当放宽剖宫产指征.（8）胎儿畸形如双胎联胎.【术前预备】1.备皮,放置尿管配血.若为选择性剖宫产,术前晚进流食,术日晨禁食水.2.术前禁用呼吸克制
20、剂如吗啡等,以防新生儿梗塞.3.做好挽救新生儿的预备.4.产母有酸中毒脱水掉血等归并症,术前应予以改正.【麻醉】1.产母无归并症者可选用单次硬膜外麻醉腰麻或结合麻醉.2.产母归并有预兆子痫心脏病癫痫精力病等,宜采取中断硬膜外麻醉以削减刺激.3.脊管麻醉禁忌者选全身麻醉.【操纵办法及程序】子宫下段剖宫产1.消毒步调统一般腹部手术.2.腹壁瘦语可采取：下腹纵瘦语;下腹横瘦语.进入腹腔后,洗手探查子宫扭转.下段形成及胎先露高下.3.在子宫高低段膀胱反折腹膜接壤处下23cm弧形剪开腹膜反折,撕至1112cm.用弯止血钳提起下缘,用手指钝性分别膀胱与子宫壁之间松散组织.吐露子宫肌壁约68cm.4.横形切
21、开子宫下段肌壁约3cm长小口,用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜,羊水吸出后,术者右手从胎头下方进入宫腔,将胎头慢慢托出子宫瘦语,助手同时压宫底协助娩出胎头.胎头高浮娩头艰苦者可产钳协助娩出胎头.胎头过低出头有艰苦时,台下助手戴消毒无菌手套,由阴道向上推胎头助娩.胎头娩出后立刻挤出新生儿口鼻粘液.若为臀位,则牵一足或双足,按臀牵引方法娩出胎儿.单臀则不必牵双足,同头位娩出法娩出胎臀,或牵引胎儿腹股沟,以臀助产方法娩出胎儿.5.胎儿娩出后,助手立刻在宫底打针缩宫素20U.6.胎儿娩出后,术者再次清算呼吸道,断脐后较台下.用卵圆钳夹住子宫瘦语的血窦.7.胎盘可自娩,亦可徒手剥离,查胎盘
22、胎膜是否完全.8.干纱布擦宫腔,用快微乔中断全层缝合子宫肌层,留意双方对称.留意子宫压缩情形.9.检讨子宫瘦语无延裂,缝合处无出血后,可不缝合膀胱腹膜反折.10.洗手探查双附件有无平常.11.逐层关腹.第八节会阴.阴道裂伤修补术会阴.阴道裂伤按裂伤程度的轻重分为三度：度：会阴部皮肤及粘膜阴唇系带前庭粘膜阴道粘膜等处有扯破但未累及肌层者.度：除上述组织的扯破外,还累及骨盆底的肌肉和筋膜,如球海绵体肌,会阴深.浅横肌以及肛提肌等,但肛门括约肌是完全的.度：指肛门括约肌全体或部分扯破,甚至直肠下段前壁亦可被扯破者.【操纵办法及程序】（一）会阴I度裂伤修补术1.阴道粘膜用快微乔中断或间断缝合.间断缝合
23、皮肤或皮内缝合.（二）会阴II度裂伤修补术1.用带尾纱垫填塞阴道,用手或阴道高低叶拉钩吐露伤口,特殊要看清裂伤的顶端.2.从裂伤口顶端上方用快微乔中断缝合阴道粘膜.3.用快微乔间断缝合肌层,缝应时应留意创面底部勿留逝世腔.4.间断缝合皮肤.5.掏出阴道内填塞的尾沙,肛查.6.术后会阴冲洗,每日2次.（三）会阴III度裂伤修补术1.尾纱垫填塞阴道,用手或阴道高低叶拉钩吐露伤口,细心辩清裂伤部位及剖解关系.2.缝合前用消毒液冲洗伤口,直肠壁扯破时,用细圆针快微乔间断缝合,缝线穿过直肠粘膜,并把线结打在肠腔内,间断褥式缝合直肠浆肌层.3.齿钳在皮下查找钳夹与收买肛门括约肌的两个断端,以7号丝线或微乔
24、线间断缝合2针,然后间断缝合肛提肌,会阴深浅横肌及球海绵体肌等组织.4.缝合阴道粘膜皮下组织及会阴皮肤（同会阴II度裂伤缝合）.5.阴道内填塞的尾纱.手术完毕食指放入肛门內检讨肛门括约肌压缩力.6.吃无渣半流饮食3天.7.保持局部伤口干净,每次大小便后干净会阴,每日冲洗会阴2次,共5天.8.术后用抗生素预防沾染.9.术后第五天裁撤会阴皮肤缝线,并核敌手术记载缝线针数.10.术后严禁灌肠或放置肛管.【留意事项】1.临蓐后阴道壁松驰,术时应细心检讨,按扯破的大小与深浅,将组织对合整洁,分层缝合.2.阴道壁裂伤较高,无法吐露,可于顶端下方用肠线先缝合一针作牵引,然后于顶端上方0.51cm处缝合,以防
25、扯破的血管回缩出血形成血肿.在包管有用止血的前提下,缝线不宜过紧过密,组织间不留闲暇.3.修补完毕应通例作肛查,如发明有肠线误缝入直肠腔内时,立刻裁撤重缝.第九节宫颈裂伤缝合术【顺应症】宫颈裂伤多因临蓐时急产子宫颈口未开全,强行阴道助产手术或宫颈有陈旧疤痕或炎症引起.产后子宫压缩优越而阴道中断出血者,应作子宫颈检讨.宫颈裂伤多产生于两側或一侧,也可产生于前唇或后唇或环行裂伤或多处裂伤.一旦疑惑宫颈裂伤,运用阴道拉钩吐露宫颈,用两把无齿卵圆钳夹持宫颈,按顺时偏向瓜代移行,检讨宫颈一周有无裂伤,肯定裂伤并有运动性出血时,应立刻缝合.【操纵办法及程序】1.外阴必须从新消毒,术者亦应改换手术衣及手套.2.在优越照明下,以两个单叶阴道拉钩吐露宫颈.用两把卵圆钳分别钳夹在裂口双方止血,并行外牵拉宫颈,便于缝合.3.用微乔线从裂口的顶端上处开端间断或中断缝合子宫颈全层至距外口.如裂口顶端部位过高,缝合达不到极点,可先间断缝扎一针,作为牵引后再补缝上面的裂口.4.术后用抗生素预防沾染.
