1、2021年病案室上半年质量分析检查汇总 为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。保持病案科的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作，努力提高病案质量管理，体现持续改进，现将上半年病案科质量分析检查分析情况，进行汇总。 通过上述图可以看出，主要问题是科室人员对病案室相关制度、流程掌握不熟练，相关内容落实不到位，导致的各项工作开展，未按要求落实工作。 一、原因分析 1、医院、科室领导重视不够。 2、病案室人员不足、素质不 一、水平不齐，对病历管理规范理解有偏差。 3、培训教育方法单一。 4、配套政策不落实，造成
2、检查效果不理想。 5、科室人员责任心不够，科主任管理不到位。 6、人员配置不齐，工作分工不合理。 二、改进措施 （1）重点监控科室人员和重点环节。 （2）加大培训力度，针对不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立人员档案。 （3）完善院科两级管理质控管理体系（4）改变奖惩机制。 （5）立足工作实际、突出医院特色，确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。 （6）加强科室人员责任心的培养工作，加大科室管理力度，相关职能部门给予高度重视，提高管理质量。 （7）加大质控力度，对于存在的问题，进行分析，整改，解决实际问题，保证病历的质量管理。（8）做好日常工作的落实情况，学会运用质量管理
3、工具，体现持续改进工作。 2021年6月30日病案科 第二篇：2021届上半届护理质量检查汇总护理部2021年上半年护理工作检查情况通报 护理部对全院各护理单元护理服务满意度、护理人员行为规范，静脉输液巡视质量、夜查房、专科护理、护士长管理工作、护理“三基”理论和操作考核进行护理质量检查，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结如下： 一、护理服务：主要存在的问题： 1、向患者作健康教育知识宣教不全面。 2、患者对责任护士知晓率未达100%。 3、医院的环境设施还不能能满足不同层次患者的需求。得分情况： 胸泌外科98.8% 脑外科98.4% 儿科97.1% 五加皮96.7%普
4、外科96.3% 中医科96.3% 骨外科95.5%消化科 95.5%心内科 95.5%肾病内科93.9%呼吸科90.4% 妇产科90.1%感染科85.6% 神经内科85.2% 供应室100% 手术室91.1%输液室86.5%急诊科88.3%北街门诊97.8% 西关门诊92.1% 二、静脉输液巡视质量： 1、输液滴速过快。涉及科室。北街门诊 2、普外科 5、神经内科 3、西关门诊、感染科 5、急诊科 2、中医科、输液室、五加皮 3、骨外科 4、心内科 3、胸泌外科、脑外科 3、肾病内科 2、儿科、消化科 2、输液卡无核对者签名。涉及科室。北街门诊 3、西关门诊、急诊科、肾病内科、妇产科 3、输液
5、卡签名不认识或简写。涉及科室。北街门诊 2、感染科 6、急诊科 2、输液室 3、五加皮 8、骨外科 4、呼吸科 3、妇产科 3、心内科、胸泌外科、脑外科、肾病内科、儿科 4、消化科 2、普外科 5、神经内科6 4、输液管壁有小气泡。涉及科室。icu、感染科、中医科、心内科、脑外科、肾病内科 3、儿科 5、莫菲氏管液体过少。涉及科室。感染科 6、输液时未告知用药。涉及科室。感染科、急诊科 2、五加皮、骨外科 7、输液卡填写不完整。涉及科室。感染科、骨外科、呼吸科、胸泌外科、肾病内科 8、输血浆未挂特殊用药标识。涉及科室。感染科 9、bd针敷贴内有血迹。涉及科室。中医科、消化科 10、输液插头外露
6、。涉及科室。急诊科 2、感染科 11、续加液体未按压棉球。涉及科室。五加皮、心内科 12、实习生签名未冠签。涉及科室。骨外科 2、呼吸科 13、bd针无标识。涉及科室。呼吸科 14、bd针置管时间超过5天。涉及科室。呼吸科、普外科、神经内科 15、bd针未妥善固定。涉及科室：胸泌外科得分情况： 五加皮95.0儿 科96.5 普外科95.0 感染科94.0 肾内科94.9心内科97.5 消化科98.4 神经内科95.52 呼吸内科96.6骨外科96.4胸泌外科98.0 脑外科 97.6妇产科 98.5急诊科96.2 icu95.0 中医科 98.4北街门诊94.7西关门诊98.5输液室97.9
7、三、护理夜查房： 1、值班护士仪表不规范。涉及科室。肾病内科、普外科、儿科、骨外科 2、氧气瓶无“四防”及“空满”标识。涉及科室。感染科2 3、氧气瓶无氧未及时更换。涉及科室。呼吸科 4、氧流量与实际不符。涉及科室。五加皮 5、鼻导管脱落。涉及科室。icu 6、巡视不及时。涉及科室。呼吸科 3、普外科 7、18：00生命体征测量未保留，手术病人未测量体温。涉及科室：骨外科得分情况： 急诊科100 五加皮99.8中医科100肾病内科100神经内科100消化科 100儿 科 99.8感染科99.5 icu99.0 脑外科 100 胸泌外科100骨外科99.3呼吸科99.0 心内科 100 妇产科1
8、00普外科99.5手术室 100 输液室100 四、专科护理质量： 1、管道置管时间模糊。涉及科室。脑外科 2、bd针敷贴内有血迹。涉及科室。神经内科、胸泌外科 3、湿化瓶无标识。涉及科室。神经内科 4、氧气吸入无氧卡。涉及科室。神经内科、呼吸科 5、留置尿管无标识。涉及科室。神经内科、普外科、胸泌外科 6、未做管道相关健康教育。涉及科室。神经内科、普外科、骨外科 7、颈部引流管和下肢引流管无标识。涉及科室。手术室 8、氧气吸入未持续观察。涉及科室。普外科、心内科 9、鼻导管脱落。涉及科室。普外科、呼吸科 10、bd针置管时间超过5天。涉及科室。普外科、心内科、呼吸科、感染科、儿科 11、湿化
9、瓶更换不及时。涉及科室。普外科、呼吸科 12、血氧饱和度探夹脱落。涉及科室。普外科、骨外科、胸泌外科、神经内科 13、bd针无标识。涉及科室。消化科 2、心内科、儿科2 14、鼻饲管无置管时间。涉及科室。消化科 15、电极片脱落未及时更换。涉及科室。心内科 16、心电监护仪故障未排除仍使用。涉及科室。骨外科 17、病人外出检查、氧气未关闭，管道未妥善处理。涉及科室：呼吸科 18、bd针未妥善固定。涉及科室。呼吸科、感染科 19、胸腔闭式引流管无标识。涉及科室：胸泌外科20、bd针有回血。涉及科室：肾病内科、感染科 21、湿化瓶内连接管未包裹暴露在外。涉及科室。五加皮 22、输液泵无操作流程。涉
10、及科室：icu得分情况： 急诊科100五加皮99.0中医科100肾病内科99.0神经内科94.0消化科 97.0儿 科 97.0感染科97.0 icu99.0 脑外科99.0 胸泌外科96.0骨外科97.0呼吸科94.0心内科 96.0妇产科100普外科93.0手术室 98.0 输液室100 五、护士行为规范方面：主要存在的问题：（1）护士着装、头发及坐姿欠规范。（2）少数科室工作区有私人生活用品。（3）实习生有单行独操作现象。 （4）治疗盘使用后未及时清理，各种用物放置欠规范，配置好的药液未及时使用瓶口贴。 （5）医疗垃圾分类放置欠规范。 六、“三基”理论和操作：护理部组织业务学习和考试，全
11、体护理人员积极参加，合格率逐步提高。主要存在的问题： 1、在护理技术操作方面缺乏人文关怀，护理人员的服务意识欠缺。护理人员在实施护理操作时，通常以完成本次护理操作为任务目标，欠缺关注病人对护理操作的感受与需求，与病人的沟通欠到位。 2、护理操作考核时发现少数护士基础较差，对操作流程不够熟悉 3、部分护士护理理能知识仍存在掌握不牢靠，不扎实。 4、护士长对科室护士考核不严格，对年轻护士带教不够 七、护士长管理工作： 1、科室质量分析总结会未及时开。涉及科室。肾病内科、神经内科、感染科、妇产科 2、质量分析总结会护士未全部签名，参与质控意识不强。涉及科室：肾病内科、普外科、感染科、中医科、胸泌外科
12、、骨外科 3、科室护理质量主要存在问题护士不知晓，质控活动开展成效不明显。涉及科室：普外科、呼吸科、五加皮、儿科、消化科、妇产科、脑外科、胸泌外科 4、护士对护理质量标准内容知晓不全。涉及科室。普外科、心内科、五加皮、神经内科、感染科、中医科、胸泌外科 5、科室无护理质量检查记录。涉及科室。西关门诊 八、原因分析： 1、护士长工作仍缺乏力度，管理重心偏移，护士长的大量精力进行琐碎的行政事务管理，对科室存在问题未追踪督查到位，科室一级质控活动流于形式； 2、部分科室对输液质量管理追踪、整改不到位，我院50%护理投诉与输液有关，护士长对输液质量管理思想上重视不够； 3、科室对护士业务技能培训不到位
13、，护理人员专科操作技术水平欠规范； 4、部分科室节约成本意识过度，有故障的仪器仍在使用，对患者存在的不安全隐患因素缺乏预见性； 5、部分护理人员主动服务意识不强，缺乏自我约束能力和慎独精神；健康教育护理沟通告知不到位，患者对责任护士知晓率未达100%。 七、整改措施： 1、开展一级质控活动是2021年我院落实“优质护理服务”活动主题，目的是提高全员质量管理意识，减少医疗护理缺陷和差错，保证护理质量安全，护理服务才能达到“三满意”，因此，护士长们要从思想上认识到位，管理上落实到位，不能只在口头上讲。为保证一级质控可行、有效，要求各科护士长要根据科室护理工作特点，细化一级质控内容及标准，制定科内一
14、级护理质控模式。 （1）人员安排：安排包括年轻护士在内所有科内成员均参加一级质控活动，改变以往仅仅由高年资护士做一级护理质控员的管理模式，护士长逐步安排年轻护士参加（或由高年资护士指导参与），人人学习并熟知质量检查标准主，使其对照标准发现别人存在问题，自己也能从中发现平时工作中自身做得欠缺的方面； （2）时间安排：由护士长安排质控具体检查时间，做到定期检查，与护士长随机抽查相结合； （3）质控内容细化：各科室将一级质控检查内容细化分工到护士，让每位护士都能掌握检查内容及要求，改变以往只是由质控员和护士长掌握质量标准进行质控检查而出现护理质控欠全面，使其他护士认为质量管理控制与自己关系不大，改变
15、管理者与管理人成两张皮的脱节状态； （4）护理质量持续改进方法：将科内质控检查存在的问题第一时间反馈到7 当事人，提醒整改，写在科室质控备忘本上，方便大家总结和改进，护士长定期组织护理人员分析原因，提出持续改进方案，对改进效果进行跟踪检查，从而逐步实现全员知晓各项护理质量检查标准，并自觉遵守护理工作规范。 2、对重点人员和重点环节加强管理，护士长针对病区工作作好动态弹性排班，工作繁忙时合理调配人员和分配工作任务，充分调动护士的主观能动性，实行全面的质量控制。 3、各科护士长认真组织科室人员开展质控活动，勤检查、勤追踪整改结果，护理部将不定期检查质控活动开展成效。针对以上存在问题，本月护理部仍继
16、续追踪督查，以评估各科整改效果。 4、年轻护士业务还需加强对理论和技术操作考核不合格的护士采取重新考试，强化年纪轻、经验少、理论不扎实，技术不过关的护士三基水平，才能从根本上提高护理质量。 护理部 2021年6月 第三篇：医疗质量检查情况汇总分析医疗质量检查情况汇总分析 根据2021年7月份的医疗质量督查情况，对7月份医疗质量落实情况和5月份的归档病历质量评审作如下分析及汇总： 一、2021年5月份归档病历评审。甲级病历232份，占91%；归档乙级病历22份，占9%；无归档丙级病历。病历书写质量继续保持上升趋势（4月份%、3月份88%），终于跃上二级医院规定的基本标准。 二、运行病历的检查。入
17、院病历、首次和日常病程记录的及时性、规范性，上级医师查房查房制度落实依然较好；护理记录整体卷面感觉较好（总体与医生病历比较好、感觉较认真）；归档积极性较前有明显改善，只有1份病历未在3天内的按时归档。 三、5月份共抽查住院处方82张，15张处方不合格，不合格处方占18.3%；门诊处方212张，55张处方不合格，不合格处方占23.2%；不合格率较前有所增加。 四、已改进的医疗行为 1、病历书写质量在持续改进的基础上进一步有所提高，已达到90%。及时性、规范性继续得到保持。 2、多数医生开始书写留观病历和注重门诊登记的收发室。 3、住院内科医生的病历和处方书写较规范，字体正规，卷面感觉非常好，严肃
18、的工作行为值得全院医务人员学习和借鉴。 4、医师黄太容的处方书写质量虽然字体略差点，但较前显著改善，出现的错误大幅度减少。说明任何工作只要用心去做，认真去做都会做好。 五、存在的主要问题 1、共性存在入院证书写字体潦草，笔墨不一致，甚至 用圆珠笔书写。 2、近期开展的留观病历的书写，普遍存在需要规范的问题，有的医生拒绝书写，漏写概率较大。 3、处方书写乱七八糟，普遍存在格式不一，字体潦草，项目不全。 4、门诊病历多数没有书写。 5、门诊登记普遍存在项目不全，字体潦草，登记不详细。 6、医疗核心制度的记录，普遍内容不详细，填写不全，部分没有内容。 7、病历中应有的授权委托书多数没有。 8、多数人
19、工作情况表明，医疗文书的书写，是为了应付检查、不扣钱，不是从科技的层面、服务安全的层面去认识，自觉的主动的规范书写。 9、个别医生的字体实在潦草，无法辩认。医生的字体需要改进，妇产科部分病历的书写字体还需要进一步正楷化。 10、五官科的病历书写字体、内容、格式都需要尽快改善提高。 11、护理记录仍然存在不完善、刮痕，涂改现象，甚至出现虚假数字。 12、各科室的院内感染，无菌操作需要进一步得到加强和改善，存在着较为严重的安全隐患。 六、改进的方法建议 1、对医务人员进行执业意识、执业责任、执业安全教育。有的工作缺陷不是技术水平及能力问题，而是主观意识，思想素质的问题，在思想上不重视，在行为上不踏
20、实。 2、医教科组织相关人员进行规范病历、处方、门诊病历、留观病历书写的再培训。 3、加强各科室的整体责任感，让各科主任充分承担科室的领导职责，追究科主任的履职责任。 4、对存在的医疗缺陷问题督查办在全面进行督查的基础上，进一步加强的督促检查，并正面引导教育使之改进。 5、督查办将本月存在的医疗问题以书面的形式，名为“医疗质量改进的通知”下发到各科室或个人，要求尽快改进。 6、院领导对个别问题可以与个人进行交流沟通，进行相关职责教育，力求工作行为的改变，助推医疗质量督查工作的深入进行。 第四篇：病案室病案管理模式的若干问题分析病案室病案管理模式的若干问题分析 【摘要】 医院科学管理最为重要的部
21、分是病情档案管理，这个部分同时也是医院现代化管理的最为重要的一个环节。眼前的社会不断地进步，医疗事故处理条例也紧随着出现，病情档案管理的模式也发生了很大的变化，据法律来管理病案的同时也根据法律来利用病案，这一点就对病情档案管理提出了更高更为创新的标准。以目前的情势来看，就必须来提高病案管理的质量.从而打破传统的病情档案管理方式、方法。 【关键词】 病情档案管理管理模式指标体系质量控制 各个医院医疗管理的最为重要的总称部分就是病案管理，同时病案管理也是内涵很多的管理学科。病案管理的质量不但直接的反映出医院的水平，同时也影响医疗、设备、技术工作的开展。所以我要提出病案管理方法的规范化，病案管理组织
22、的合理，管理病案的手段的现代化。 一、用过去的观点管理档案的突出点 （一）如果想要了解各个医院，最为基础的莫过于从各个医院最基本也是最为重要的信息资源-病室病案开始，作为各个医院的重要科室病案室当之无愧。病案室之所以称为当之无愧的重要科室原因很简单，长期以来病案室一直属于各个医院医务科所管理的一级科室，接下来我要说的就是我个人的看点，以这种管理方式下，根本没有办法使病案室的负责人直接主动参与医院的管理活动，从而发生了病情档案信息反馈不及时。导致更严重的后果，比如与其他科室发生工作上的矛盾，从而影响到病案管理方式的执行可用性。 （二）在过去的管理病案的方式无非就是收集病情病案、成稿、装订、排编、
23、电脑录入存档、最后保存，在这一系列过程中根本无法去完成对于病案管理的工作人员工作过程的工作质量，重点也就是管理质量和指标体系。 （三）所有的病情档案的价值都在于利用.从目前来看，病情档案管理中比较注重管理且不经常去利用;所以利用病情档案率很低。 （四）目前来看所有的各个医院里在对于病情病案管理这一方面的设备比较简单，基本原因都是计算机的自动化应用的档次低，从而导致无法形成互联，综上所述这样直接点说就是在浪费资源。 二、改变过去式的病案管理方式 （一）对病情档案管理所决定的改革性病情档案管理工作关系到各个医院各个部门、各个科室、具有独立地专业性，设为一级科室有利于业务的发展与建设。一定要改变病案
24、的管理、接收、移交、借阅等。 （二）说到改变过去时的病案管理方式也就是说来改革过去的管理全过程我们要做到科学化管理、系统化管理为标准。必须要从病案全员全过程的管理质量的控制，也就是说要控制病案管理全过程的各个方面的方法，一定要把病案管理活动所有过程实行的质量要做到，完善、先进。我们要对没个病人负责为自己的医院负责。在管理病案的收集、整理、装订、编号这是一个流水式的管理过程，病案管理人员在这个时候应该建立当时病情档案的借阅，查阅，禁止复印等指标，一定要做到每日每科的病案资料核对确保无误，回收，记录。每月的月末要从新统计当月病案的回收率，每一个病案工作人员都要保证自己在每个环节的质量的管理保证自己
25、的质量控制，不仅仅是病案管理人员，还有编目输机人员和病案室内的质控医师、严重要要求质控医师对于病情档案的质量控制，具体做法是：与病案管理人员一样要同步，要严格的筛选缺项的病情档案，并且要及时报告去补填完整，并且每天登记记录，每月的月末要计算病案的缺项率，病案室内的所有工作人员，病案管理人员，质控医师，质控护士等。一定要及时反映各科病案的质量从而避免发生不必要的麻烦，必须要全面检查所有病案书写质量，要及时整改，每个月的月末要计算质量的缺陷率。以上提议不但可以让病情档案在各个环节上的管理显得更加明确，还可以保证质量，避免缺陷等。注意不要让不合格有缺陷或者书写不规整的档案入库。这也是为了以后利用病案
26、的时候提供了百分百的保障。最后要注意的质量就是把病案归档入库、借阅、复印、保管、利用方面的质量管理。病案管理人员一定要将质控医师质控护士筛选后的合格的病案及时归库上架，检查是否有没有按时归档的病情档案，每个月的月末要协助工作人员来计录病案归档率，并且要记录未按时归档的病案的名单，一定要及时归档、上架。避免病案丢失复印等.对病情档案的使用必须要严格控制去向，每个月末应当根据病情档案利用情祝登记在工作本上，汇总计算病情档案的利用率。通过病情档案当日的归档率、病情档案首页的缺项率、病历书写质量的缺陷率、所有病案的归档率、病案利用率等五个指标因素是最为重要，不但可以提升档案有序的管理，可以提升档案的安
27、全性，可阅性。不断的强化病案管理质量的全过程监视，掌控。从而可以提高管理质量，也改变了过去的管理方式，是工作人员得到了先进个工作设备，及时的沟通等。 （三）为了病案的安全储存为前提的话，那么就要适当的进行封闭式管理和开放式的查阅，这种病情档案的管理模式也是史无前例的，要利用法律性和使用性是以安全储存的基础为前提，为了病案避免丢失，复印等。必须改正病案带出病案室的借阅制度，所以我提出了封闭式管理措施，及时的规定与及时的改正可以避免很多不必要的麻烦，病案不可以带出病案室，只局限于在病案室内阅读观看等。对于疑难杂症的档案，和各个医院有纠纷的病案应采取借阅的相对的手续等，这样有利于病情档案的资源的安全
28、，同时维护了医院和患者双方的权益。 （四）务必要采用在传统的病案管理上的更新大胆的改革，要去全方面的确保病案的安全，质量，标准，等。同时设备上的突破，要达到网络共享为基础。我们要以病情档案的信息为基础核心，汇集临床、影像、各类检查报告单等医疗信息，我们要使各科的医务人员可以利用网络共享利用电脑可以随时直接找到自己所需要的资料，我们要是病案管理向着更新更高更方便的方向发展。 结束语 综上所述病案管理是在医院最为重要的一项，也是最为重要的一个环节，如果这个方面出错或者是设备质量低，会导致很多的差错不方便等，我们要及时的控制，保证病案管理的质量，流通性，和封闭性，在互联网对外开放的同时要保证病案不被
29、带出病案室避免丢失这一点。我们要提高自己的设备，工作质量。要做到对所有工作人员全过程的质量控制。 参考文献 1薛怡宣，浅谈病案管理模式的改革j.中国病案，2021（8）： 7. 2刘青文，李建国.浅析我院病案管理的全程质控j.中国病案，2021（7）： 20. 3李天资，陆翔.当前形式与医院病案管理的思考j.病案管理杂志网2021（4）： 4. 第五篇：上墙病案室工作制度病案室工作制度 1、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。 2、制定并落实病案室管理工作的各项制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必需坚守岗位，不得随意脱岗，保管好病案，防止丢失。 3、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。
