1、五险一金万全手册目录一、 医疗保险门诊报销注意事项3门诊急诊就医须知3 门诊急诊报销标准3 住院就医须知3 住院报销标准4 市大病医疗费用社会统筹的规定的适用范围4 大病医疗统筹的范围4 大病统筹基金支付标准4 如何报销医疗费用6 如何进行门急诊治疗7 定点医院是不用选择也可报销医疗费用的8 如何选择定点医院9 长期派驻外地工作、退休异地安置的参保人员如何选择定点医院9 特殊病如何选择定点医院9 如何选择定点医院9 医疗机构如何变更9 医疗保险个人帐户的构成9 医疗保险基金是如何划入个人帐户的9 定点医院是如何划分等级的9 什么是北京市医疗保险手册10 其它注意事项 10二、养老保险 什么是基
2、本养老保险11什么是基本养老保险个人账户？个人账户的作用是什么11 个人账户如何建立和管理12 享受基本养老保险待遇的条件是什麽12 基本养老保险待遇有哪些12行政策对退休年龄是如何规定的12什么是缴费年限12什么是基础养老金、个人账户养老金、过渡性养老金、过渡性调节金12参加社会保险的职工工作调动，其养老保险怎么处理12职工或离退休人员死亡后，个人账户中个人缴费的部分怎么办13 病假人员、请长假人员不要缴纳基本养老保险费13三、失业保险 失业保险申领人条件13失业保险申领程序13四、工伤保险什么是工伤保险13什么样的伤害可以认定为工伤13什么样的伤害不得认定为工伤14什么是职业病14如何申请
3、工伤认定14如何申请劳动能力鉴定14劳动能力鉴定应按照什么标准进行15劳动能力鉴定作出后，工伤职工伤情发生变化怎么办15职工工伤进行治疗，享受哪些工伤医疗待遇15工伤职工在停工治疗期间享受什么待遇15生活护理费的标准是什么15一级至四级伤残职工享受何种待遇16五级、六级伤残职工享受何种待遇16七级至十级伤残职工享受何种待遇16职工因公死亡，其直系亲属享受何种待遇16职工因公外出期间发生事故下落不明的，享受何种工伤保险待遇17在什么情况下工伤保险待遇停止17五、生育保险 生育保险支付范围及标准17生育津贴待遇18生育保险支付说明18六、住房公积金提取条件18提取手续19帐户查询19夫妻双方一人买
4、房或共同买方19公积金贷款条件19房屋性质要求19公积金贷款经办部门19利率（2007年9月15日新利率）19申请住房公积金贷款时的首付款及贷款额度19担保201. 门诊报销注意事项 一、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用 1在非北京市定点医疗机构就诊的； 2在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 3在非定点零售药店购药的； 4因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的； 5因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的； 6因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 7在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 8按国家和本市规定应当由个人自付的 二、门诊开药品量 1急性病不得超过3
5、日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量； 2退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量 2. 门诊急诊就医须知 门、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注意：每年评选一次）就医； 急诊也可到就近的北京市定点医院就医； 就医时出示北京市医疗保险手册； 使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方或在医保专用处方上盖急诊章；向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细； 与医院用现金结算医疗费用； 到定点药店购药时，
6、须定点医院在处方上加盖“外购章”； 急诊收据要有急诊章； 处方、收据及明细单药妥善保存，不要丢失。3. 报销标准 在职人员一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元以上的部分，大额医疗费用互助资金支付50，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。 退休人员一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70，70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。 在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门、急诊费用，按普通门诊对待4. 住院就医须知 在本人选定的定点医院就医，也
7、可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注意：每年评选一次）就医； 参保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院； 就医时出示北京市医疗保险手册； 持手册到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、自费及自付费用）； 住院期间要与医院签定自费协议，以防因自费项目问题发生纠纷； 出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算。 参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写北京市医疗保险转诊单，由医院医保部门核准。 参保人员因公
8、外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。5. 报销标准 一个年度内第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元。 由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，一个年度内最高支付限额2005年为7万，具体间图表。 一个年度内住院报销超过7万后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70，个人支付30，年度内累计最高支付10万元。 在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与住院费用累计结算； 普通疾病的住院结算周期为90天，超过90天计下一个起付线视为第二次住院。
9、在定点社区卫生服务中心的家庭病床治疗发生的医疗费用，起付标准降低50。注：一个年度指自然年，即到12月31日为截止时间。基本医疗保险统筹基金报销图表表一：在职职工报销图表 一级医院 二级医院 三级医院支付段 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 统筹支付个人支付起付标准-3万 90 10 87 13 85 153万以上4万元 95 5 92 8 90 104万以上-封顶线 97 3 97 3 95 5表二：退休人员报销图表 一级医院 二级医院 三级医院支付段 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 统筹支付个人支付起付标准-3万 94 6 92.2 7.8 91 93万以上4万元 97 3
10、95.2 4.8 94 64万以上-封顶线 98.2 1.8 98.2 1.8 97 36. 市大病医疗费用社会统筹的规定的适用范围？ 答：本规定适用于本市行政区域内的市和区、县地方所属城镇企业及其职工和退休人员（包括按月领取生活费的退休人员）。 7. 大病医疗统筹的范围包括那些？ 答：职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用者30日内累计医疗费用共超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。 但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围： （一） 未经批准在非定点医院就疹的（紧急抢救除外）； （二） 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的； （三） 因交通事故造成伤害的；
11、（四） 因本人违法造成伤害的； （五） 因责任事故引起食物中毒的； （六） 因自杀导致治疗的（精神病发作除外）； （七） 因医疗事故造成伤害的； 8. 大病统筹基金支付标准是什么？ 答：大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采用分档计算，累计支付办法。医疗费支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下： （一） 2000元以上5000元以下的部分支付90%； （二） 5000元以上1万元以下的部分支付85%； （三） 1万元以上3万元以下的部分支付80%； （四） 3万元以上5万元以下的部分支付85%； （五） 5万元以上的部分支付90%。 以上各项所称以上不含本数，以下含本数。 重病人群确认： 重
12、病确认需凭本人申请和医院的疾病诊断证明，经医院医保办初审后，由市医保中心确认（到市医保中心办手续时需带医院疾病诊断证明书、医疗证、IC卡、相关检查报告单及重病人群年度审批表）； 确认重病后，可享受一年的重病人群医疗待遇；住院时确认的从该次住院起享受重病人群医疗待遇； 往年确认的重病人群，在重病医疗待遇到期之前须凭本人申请、医院的疾病诊断证明，由市医保中心重新确诊后方可继续享受重病人群待遇。未经重新确认的将停止享受重病人群待遇。根据北京市基本医疗保险规定的相关规定，下列药品应由员工本人自负或部分自负：- 主要起营养滋补作用的药品。- 部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。- 采用中药材和中
13、药饮片炮制的各类酒制剂。- 各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂。- 血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。- 使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的部分饮片之外，均按基本医疗保险的规定支付。- 各医院制剂经过市劳动保障局评审进入医院制剂目录的，规定应由个人部分负担的费用，先由参保人按比例自付。- 规定限量使用的药品按规定的使用限量支付，其余均按基本医疗保险的规定支付。 因下列情形之一造成被员工支出的医疗费用，将不属于医疗报销的范围：- 异型包装的药品、执行议价价格的药品。- 挂号费和不符合社保医疗相关规定（超过 4 元/次）的诊疗费。- 护理费、陪住费、出诊费、伙食
14、费、特别营养费、催乳用药费、保温箱费、卫生费、文娱费、赔偿费、记帐单费、病历费、医疗手册费、担架费、押瓶费、中医煎药费（包括药引子费）、取暖费、空调费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费等。- 各种检查治疗加急费，点名手术费、加台费、优质优价费（含特护病房费）、特护护工费等。 - 急救车费、会诊费、交通费等。- 各种健康咨询费、预防接种、不育症的检查治疗等的费用。- 各种非治疗性行为的费用如：气泡浴、微量元素检查、骨质疏松治疗仪、打鼾手术费、植发、脱毛、各种鉴定费、验伤费、尸体冷藏费等。- 各种整容、矫形、生理缺陷、先天性疾病、健美的相关费用如：治疗雀斑、痤疮、黑斑、痦痣、割治单眼皮、面膜、O
15、型、X 型腿矫形、腋臭、近视、斜视、弱视、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器及各种矫形器具等。- 各种磁疗用品费，如：磁疗裤、磁疗背心、磁疗鞋、降压表等。 - 各种保健、按摩的检查治疗器械如：止痛表、氧气发生器等。- 疗养、康复、休养期间发生的非医疗费用。- 各种生活性材料费用。- 减肥、戒烟、食疗的费用。- CT、核磁共振、心血管造影 X线机、单光子发射电子计算机扫描装置、超声诊断设备（含彩色多普勒仪）、医用直线加速器等由基本医保规定的个人负担的部分；500元以上的贵重材料费个人负担部分的 50%- 在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；- 不在社保医疗统筹范
16、围内的牙科疾病如：镶牙、洗牙、种牙等的费用。- 已有残疾的康复。- 在非社保指定医院治疗；- 在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；- 非被保险员工本人的治疗费用。- 故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；- 殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；- 酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；- 因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；- 未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；- 从事潜水、跳伞、滑雪、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；- 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；- 核爆炸、核辐射或核污染；- 本市基本医疗保险及国家规定的自费项目和药品
17、等所有不符合社保医疗有关规定的费用支出。9. 人员如何报销医疗费用一、报销方式1、可直接到所在企业报销经办岗（一般设在人力资源部或后勤部门）递交所需报销材料；2、工作地点长期在外地的员工（已办理异地就医手续者）可按企业要求将相关文件通过快递或挂号信形式，邮寄至所在企业报销经办岗。二、申报医保费规范1、门（急）诊大额及门诊特殊病医保手册（蓝本）首页复印件门诊专用收据（社保报核联）处方、费用清单、检查化验报告（门诊特殊病所有票据均须加盖医疗保险章，急诊费用报销须要出具医院开具的急诊诊断证明。检查治疗费必须附上检查费用明细、检查化验报告、挂号费的收据（没有或丢失处方、费用明细、检查化验报告不能报销）
18、处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房或到本市医疗保险定点药房配取， 无外配处方（即没有医院加盖外购章或门诊办公室章的专用处方的处方）或自行购药，一律不予报销。药量限制：与北京市基本医疗规定所涉及的标准一致，即急性病开具 3 日药量，门诊 7 日药量，慢性病开具 14日药量。超过该规定的药量 FESCO 可拒绝报销超出部分费用。同日同种疾病一次就诊。2、全额垫付住院医疗费医保手册（蓝本）首页复印件住院专用收据（社保报核联）住院费用总明细、出院诊断证明、出院记录（以上材料均须加盖医保章）因外伤住院的，另需书面情况说明（本人签字）附：住院报销注意事项1）按照北京市关社会保险的规定，在员工出院结算时
19、由医院扣除基本医疗保险承担的部分（由医院提供明细并直接向医保中心结算）；剩下的超过一定数量还可参加大额互助医疗报销。如有职工全额垫付的，也是将所有收据收齐后到所在企业报销经办岗申报。2）出院带药：允许与入院诊断有关且不超过7 日用量的带药。注：留存尽可能详细的材料备查。就诊医院开具的基本医疗保险专用的处方底方（处方的病因及诊断栏有详细说明）和门诊病历复印件；检查、治疗证明原件、各种检查报告等与赔付有关的资料。三、票据粘贴规范（1）以每张收据为单位，将对应的费用清单、处方、检查化验报告整理为一组；（2）将每组票据按照时间顺序先后自上至下（或自左至右）鱼鳞式（间隔0.5厘米）粘贴于A4纸上；（3）
20、将所有挂号费粘贴于票据最上方；（4）对全部挂号费及收据按照1、2、3N的顺序编号,标注于收据右下角。 粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临床诊断等审核相关信息。 使用胶水粘贴，严禁使用大头针、订书针。（为了方便装订） 四、报销申报时间1.当月25日至次月10日前收取报销单据，当月10日后送来的报销单据均于下一个周期报销。2.每年1月5日前要求将上一年的医疗费用全部申报完毕，5日以后对上一年的费用概不受理。门急诊费用因为是一年内累计超过起付线的给予报销。所以，最好是等到年终累计整理后，在规定时间内申报。住院有结算周期限制，可以每次住院后及时申报。10. 人员如何进行门急诊治疗一、就诊范
21、围1.1本市门诊及住院就诊范围：参加本市基本医疗保险时选择的 4 家定点医院（即您的医疗保险手册中的定点医疗机构）；基本医疗保险指定的 A 类医院、专科医院和中医医院；1.2本市急诊：患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的基本医保指定医疗机构急诊就医或治疗；1.3外地急诊：因公外出，在本市行政区域外突发急症不能回家治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医（为了保障您的就医质量，建议最好选择当地的市级医院），并附就诊医院急诊证明和所在公司开具的出差证明信。二、门诊流程2.1门诊开药量的规定：据病情用药,开药量执行门诊开药量一般不超过三日量，慢性病不超过一周量，
22、对行动不便的某些慢性病人可开二周量。退休人员患冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大,对病情稳定需长期服用的同一类药品，可开不超过一个月的药量。2.2诊治疗注意事项2.21员工就医时应出示“北京市医疗保险手册”.医师使用“北京市医疗保险专用处方”(蓝色)实行双处方、双划价.2.22员工门诊就医,用现金结算,也可凭主治医生开具的处方,经就诊医院盖外购章,到定点药店购药.2.23员工门诊就医后,须妥善保留收据、医保专用处方,以申请报销。三、急诊流程3.1关于急诊的定义是指发生下述情形的首次就医：高热(成人38.5度以上)；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
23、急性过敏性疾病；各种 原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压闹病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；两个月内婴儿疾患；其他危、急、重病。3.2急诊就诊和报销提示根据医保相关规定，急诊医疗费用需要提交就诊医院开具的急诊诊断证明，请在就诊时向所在医疗机构的急诊服务台索取。员工因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构.员工急诊和急诊留观未收住院的医疗费结算与普通门诊相同.急诊留观及住院前七天的费用,员工先以现金垫付,并取得急诊留观并收住院证明,出院后填写医疗保险手工报销审批表申请报销.四、特殊病门诊4.1特殊病是指恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植后服用排异药以及血液透析三种4.2办理特殊病门诊认定手续员工患有以上三种特殊病后,持定点医院开具“疾病诊断证明”填写北京市医疗保险特殊病种申报审批单,单位盖章后到医保中心审批,医保中心在本人的医疗保险手
