1、残疾人个人家庭情况采集表残疾人个人（家庭）情况采集表行政区划代码： 江 苏 省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 社区（村） 本户编号 姓 名 性 别 1男 2女 出生日期 年 月 日 身份 证号 民 族 户籍性质 1农村 2城市 现住地址 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 社区（村） 号 幢 室 邮政编码 住宅电话 手机（小灵通） 1 未上学 2小学 3初中 4高中 5中专 文化程度 6大专 7大学本科 8研究生以上 婚姻状况 1未婚 2初婚有配偶 3再婚有配偶 4离婚 5丧偶 政治面貌 1中共党员 2共青团员 3民主党派（ ） 4群众 5其他 是否工作 1是 2否 工作单位 1国家机关、党
2、群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员、室内装饰设计师、企业人力资源管理人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员工 职业分类 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 未工作 1在校学习 2离退休 3料理家务 4丧失劳动能力 5毕业后未工作 主要原因 6因单位原因失去工作 7因本人原因失去工作 8承包土地被征用 9其它 未工作 1离退休金 2领取基本生活费 3家庭其他成员供养 生活来源 4财产性收入 5保险收入 6其他 1基本养老保障 2基本医疗保障 3失业保障 社保情况 4工伤保障 5生育保险 6无 1城镇职工基本医疗
3、 2农村合作医疗 3医疗救助 医保情况 4其他医疗保险 5无 是否领取领取低保1是 2否 元/月 低 保 金 额 是否领取领取救济 1是 2否 元/年 救济金 金 额 持证状况 1是 2否 未持证原因 1达标未领证 2未达标 3未定性 残疾证号 残疾类别 残疾等级 视力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 听力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 言语 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 肢体 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 智力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 精神 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 监护人与 1配偶 2子女 3孙子女 4父母 姓
4、 名 残疾人关系 5祖父母 6兄弟姐妹 7其他 监护身份证号 人 情况 家庭地址 省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 社区（村） 号 幢 室 邮政编码 住宅电话 手机（小灵通） 性与残疾人是否 姓 名 出生日期 工作单位名称 别 关系 残疾 1是 2否 家 1是 2否 庭 1是 2否 主 1是 2否 要成 1是 2否 员 1是 2否 情 1是 2否 况 1是 2否 1是 2否 1是 2否 1家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2农村领取社会救济金 家庭经济状况 3家庭人均收入低于当地城乡居民平均生活水平线一半以下（家庭经济困难） 残平方米 疾住房建筑面积 人1钢筋混凝土 2混合结构
5、3砖木结构 住房结构 家 4木、竹、草结构 5其他 庭 1自有 2租赁 3借用 4其他 住房来源 情 家庭人均月收入 元 况 1彩色电视机 2电冰箱 3洗衣机 4电话 家庭拥有主要家电 5电脑 6空调 7微波炉 家庭人均生活用电量 度/月 已得到的1治疗与康复训练 2辅助器具配置 3心理疏导 康复服务 4康复知识普及 5日间照料与托养 6残疾儿童家长培训 7无 生活能力 1自理 2不能自理 是否接受过职业技能培训 1是 2否 参加过 1保健按摩 2计算机 3服装制作 4美容美发 5陶艺 6维修 何种培训 7种植 8养殖 9编织 10烹饪 11插花 12其他 需求内容 需求描述 01医疗服务与救
6、助 02辅助器具：1轮椅 2假肢 3矫形器 4否 03康复训练与服务 04教育费用补助或减免（6岁以上填报） 残05职业教育与培训（12岁以上填报） 疾 06就业安置或扶持（16岁以上填报） 人07贫困残疾人救助与扶持 需 08法律援助与服务 求 09无障碍设施 10信息无障碍 11生活服务 12文化服务 13其他 14不选择 填报人： 审核人： 最新登记日期： 填表说明 省：32江苏省 省辖市（13个）：01南京市、02无锡市、03徐州市、04常州市、05苏州市、06南通市、07连云港市、08淮安市、09盐城市、10扬州市、11镇江市、12泰州市、13宿迁市 县（市、区）：按行政区划排序 乡
7、（街道、镇）：按行政区划排序 社区（村）： 本户编号：采集时一定要以户为单位顺序编号，一个户编号对应一个家庭户，分别采集一户中每一位残疾人的情况。 姓名：要填写残疾人的正式姓名，无正式姓名的，可填写乳名、小名或某某氏；未取名的婴儿或填写“未取名”。 性别：根据残疾人的性别据实圈填。 出生年月：根据身份证号产生，无身份证号的按公历用阿拉拍数字填写；只知农历的， 身份证号：填写15或18位身份证号 民族：少数民族的要填写民族全称。父母不是同一民族的，其不满18周岁的子女，民族未定的，由父母商定，先填父亲或母亲一方的民族；已满18周岁的子女，由本人决定。 户籍性质：按户口簿上常住户口性质据实圈填。取
8、消了农业户口和非农业户口的地区，按照取消前的户口性质圈填。农民进城已办理了小城镇户口的，也圈填2。 文化程度：指接受国内外教育的最高学历。通过自学或成人学历教育经国家统一考试合格的，可分别归入相应的文化程度。 1.未上学。指从未接受过国家或其他办学机构实施的各级种类学校教育。参加过各种扫盲班或成人识字班的人，也圈填此项。 2.小学。指接受的最高一级教育为小学，无论其是在校、毕业、肄业或辍学均圈填此项。只读过私塾的，也圈填此项。 3.初中、4.高中、5.中专。指接受的最高一级教育程度，无论其是在校、毕业、肄业或辍学均圈填此项。技工学校相当于初中的，圈填初中。 6.大专。指接受的最高一级教育为大学
9、专科。在普通高等学校学习大学专科的，无论其在校、毕业、肄业或辍学均圈填此项。凡在国家授权承认学历的广播电视大学、职工大学、高等院校举办的函授大学、夜大学和其他形式的大学，按教育部颁布的大学专科教学大纲进行授课的，其毕业生圈填此项；其肄业生、在校生按原有受教育程度圈填。通过自学，经国家统一举办的考试，并取得大学专科毕业证书的，也圈填此项。 7.大学本科。指接受的最高一级教育为大学本科。在普通高等学校学习大学本科的，无论其在校、毕业、肄业或辍学，均圈填此项。凡在国家授权承认学历的广播电视大学、职工大学、高等院校举办的函授大学、夜大学和其他形式的大学，按教育部颁布的大学本科教学大纲进行授课的，其毕业
10、生圈填此项；其肄业生、在校生按原有受教育程度圈填。通过自学，经国家统一举办的考试，并取得大学本科毕业证书的，也圈填此项。 8.研究生以上。指接受的最高一级教育为硕士、博士研究生，无论其是在校、毕业、肄业或辍学均圈填此项。在职接受研究生教育的，其毕业生圈填此项，肄业生和在校生按原有受教育程度圈填。 婚姻状况：指残疾人当前的实际婚姻状况。 1未婚。指从未结过婚的人。 2初婚有配偶。指本人有配偶，且属于第一次婚姻的人。对于没有办理结婚登记而未婚同居的人，按其申报的圈填。 3再婚有配偶。指本人有配偶，但属于第二次及以上婚姻的人。 4离婚。指夫妻间已办理了离婚手续，并仍未再结婚的人。未办理离婚手续，而长
11、期分居，不圈填此项，而应圈填2或3。 5丧偶。指夫妇一方丧亡，填表时还没有再结婚的人。 政治面貌：民主党派包括中国国民党革命委员会、中国民主同盟、中国民主建国会、中国民主促进会、中国农工民主党、中国致公党、九三学社、台湾民主自治同盟，是民主党派需填写具体党派。 是否工作： 工作单位：要求必须填写工作单位全称 职业分类：按职业大类分 未工作主要原因： 1在校学生。指正在接受各级各类学校教育并有学籍的人。 2离退休。指已办理离休、退休、退职手续，依靠禽退休金生活的人（含下岗和内退的人）。离休、退休、退职后又参加社会劳动并取得报酬的人，应视为有工作，不应圈填此项。 3料理家务。主要从事家务劳动，且没
12、有劳动收入的人圈填。退休、退职售货员参加部分家务劳动的则不填此栏。农村中既料理家务又务农或从事家庭副业的，应按在业人口填写职业，不应圈填此栏。 4丧失劳动力。指因心理、生理残疾和疾病等原因，在现有劳动条件下丧失了从事劳动的能力，不能参加社会劳动的人，也包括年老体弱生活不能自理的人员。但不包括领取退休金的人员。 5毕业后未工作。指从学校毕业后从未工作过的人。 6因单位原因失去工作。指用人单位或雇主提出与劳动者本人中断劳动关系而失去原工作的人。包括：被原单位辞退、除名、开除的人；劳动合同到期后单位不同意续签劳动合同的人；因单位破产而失去工作的人；未办理正式退休手续的“内退”人员；仍与原工作单位保留
13、劳动关系的下岗人员。 7因本人原因失去工作。指本人因各种原因提出与单位中断劳动关系而离开原工作岗位的人。包括辞职的人和劳动合同到期后本人不同意与单位继续签订劳动合同的人。、 8承包土地被征用。指本人承包或转包、租用集体或他人的土地，被有关部门和单位依据土地征用制度的规定征作公益性用地而失去工作。受雇在别人承包的土地上工作，因该土地被征用而失去工作的人，不圈此项，而应圈填6。 9其他。除以上八种人之外的未工作人口，圈填此项。 未工作者主要生活来源： 1离退休金。指输了离休、退休或退职手续的人，从原工作单位或社会保险部门领取的离退休生活费。 2领取基本生活费。为了保证基本生活水平而禽的生活费。包括
14、：企业下岗、内退职工领取的基本生活费，失业救济金；民政部门发放给烈军属的生活抚恤金，发给五保户和残疾人的生活补助费，以及发给城镇低收户的最低生活保障金等。 3家庭其它成员供养。指依靠家庭其他成员的经济收入生活。单独生活、由本家庭户外的其他亲属供养的也圈填此项。 4财产性收入。指以资金储蓄、借贷入股以及财产经营、租赁等所取得的利息、股息、红利、租金等财产性收入生活。 5保险收入。指主要靠从保险公司领取保险金生活。 6其他。除以上几种情况之外的其他生活费来源。 是否领取最低生活保障金：凡属该地区常住户籍人口，年人均生活水平低于当地最低生活保障线的都可心申领最低生活保障金。各地城市、农村标准不同。只
15、统计上一年度。 最低生活保障金金额：每月领取最低生活保障的的数额 是否领取救济金：指是否享受当地民政、残联等部门所给予的集中供养、五保供养、临时救济、定期补助、残联系统专项补助等。只统计上一年度。 领取救济金金额：如果是实物折成现金。 参加社会保险：1基本养老保障、2基本医疗保障、3失业保障、4工伤保障、5生育保险、6无 享受医疗保险：1享受城镇职工基本医疗、2享受农村合作医疗、3享受医疗救助、4享受其他医疗保险、5无医疗保险 是否持证：是指残疾人办理残疾人证的实际情况。 未持证原因： 1达标未领证，是指达到现行残疾等级标准，因种种原因未办理残疾人证的。 2未达标，是指明显残疾，但未达到现行残
16、疾等级标准的。 3未定性，是指残疾状况仍处变化状态，尚未办理残疾人证的。 残疾类别：可多选，多选为多重残疾。对未持证残疾人由采集者酌情选择相对应的类别。 残疾等级： 对未持证残疾人，残疾等级选“5未定级”。 残疾人证号：持证残疾人须填写。 监护人：监护人是指对无行为能力或限制行为能力的人的人身、财产和其它一切合法权益，负有监督和保护责任的人。一般来说，未成年人、精神病患者及其他有严重精神障碍的人，都应设置监护人。我国民法通则规定的监护人有以下三种情况：（1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。（2）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲
17、属不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会同意，可以担任监护人。（3）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。 如果残疾人与家里多人共同在一起生活，父母是法定监护人，其次是选择接触最密切的人。 对未成年残疾人、智力残疾人、精神残疾人必须填写监护人。 监护人与残疾人关系： 1配偶。指残疾人的妻子或丈夫。 2子女。包括残疾人的成年儿子、女儿。 3孙子女。包括残疾人的成年孙子、孙女、外孙子女等。 4父母。包括残疾人的父亲、母亲。 5祖父母。包括残疾人的祖父母、外祖父、外祖母。 6兄弟姐妹。
18、包括残疾人的兄弟姐妹等。 7其他。指上述近亲属之外的其他人员。 监护人身份证号码：填写15或18位身份证号。 家庭住址：填写监护人实际居住地址。 邮政编码： 联系电话：提供宅电和手机 家庭主要成员：主要统计家庭常住人口情况，指近一年中，在家里常住并与残疾人共同生活（共同消费）的本户人口。常住是指一年中主要在本户生活的人，临时外出也应记为本户人口，偶尔返回的人不记为本户的人员 家庭主要成员与残疾人关系： 1配偶。指残疾人的妻子或丈夫。 2子女。包括残疾人的儿子、女儿、儿媳、女婿。 3孙子女。包括残疾人的孙子、孙子、孙媳、孙婿、外孙等。 4父母。包括残疾人的父亲、母亲、公公、婆婆、岳父岳母、继父、
19、继母。 5祖父母。包括残疾人的祖父母、外祖父、外祖母。 6兄弟姐妹。包括残疾人和配偶的兄弟姐妹等。 7其他。指上述家庭成员之外的其他人员。 按上述关系填写序号。 家庭经济状况：1家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线、2农村领取社会救济金、3家庭人均收入低于当地城乡居民平均生活水平线一半以下（家庭经济困难） 住房建筑面积：住房建筑面积按住房的外墙计算。只知道使用面积的，则可使用公式：建筑面积=使用面积?0.7换算。 1居住在工作场所的户，住房面积应该填写其居住房间的建筑面积。 2合住在同一所住房里的住户，其建筑面积为各户所独立使用的房间面积加上公共使用面积（包括厨房、厕所、门厅、阳台等）的
20、一部分；两户合用的面积，各按二分之一计算，三户合用的面积，各按三分之一计算；以此类推。 3居住在其他地方的，按其实际居住的面积填报。 住房建筑结构：指住房的建筑结构情况，这里指住房建筑结构（指承重结构，如承重墙、梁、柱等）所用的建筑材料。按其建筑结构归类圈填。 住房来源：指住房获取的来源，包括拥有全部房屋产权或部分产权，按其实际住房的来源归类圈填。 1自有：指此住房的产权属于本户私人所有。既包括城镇和农村中私人自建的房屋，也包括私人从单位或房地产开发单位购买的房屋，还包括继承的私有遗产房等情况。 2租赁：指此住房属于交纳房租费后获有使用权。既包括由单位作为福利分配给本单位职工、产权归单位所有、
21、个人交纳少量房租费的住房，也包括从市场上租用的房屋。 3借用：指不用交房租费，临时借住单位或亲朋好友的房屋。 4其他：指不属于以上几种房屋产权性质的住房，圈填此项。 家庭人均收入：是指残疾人家庭可以用来自由支配的收入，实物可折成现金。统计上一年度。 家庭拥有主要家电：指可正常使用的电话与电器，电话包括固定电话、手机、小灵通。 家庭人均生活用电量：家庭生活用电是指居民家庭日常生活用电。不包括家庭和个人从事各种生产经营活动的用电量。统计上一年度。 家庭人均生活用电量每月用电度数?家庭常住人口 或全年用电量?12?家庭常住人口 已得到的康复服务： 1治疗与康复训练：治疗是指通过医院或专门医疗机构的手
22、术或其他治疗形式帮助残疾人恢复或补偿功能，提高生活自理和社会适应能力。康复训练指医疗机构、康复中心、康复医生指导下的家庭对残疾人所进行的恢复、补偿及提高功能的训练。其中康复训练包括许10 多不同残疾的康复方法，如技残人功能、盲人行走导向、聋儿听力语言、智残生活自理能力等方面的训练。 2辅助器具配置：辅助器具是指残疾人使用的，用于补偿功能不足，提高生活质量和社会参与能力的器具。用于技体残疾人的辅助具器有假肢、轮椅、手摇轮椅车、电动轮椅车、机动轮椅车、助行架、腋杖、肘杖、多脚手杖、握笔器、取物器、穿衣辅助、用餐辅助、刷牙辅助、梳头辅具等；用于听力残疾人的辅助器具有助听器、语言训练器、骨导电话、闪光
23、门铃等；用于视力残疾人的辅助器有低视力用的助视器、电子语音报时器、盲人用的盲文写字板、盲文打字机、盲文阅读器、盲杖等。 3心理疏导：心理疏导是对残疾者病理心理进行疏通引导，从而达到治疗和预防疾病，促进心身健康的方法。 4康复知识普及：通过各种形式，向全社会宣传康复基础知识，逐步提高人们康复知识的认识水平。 5日间照料与托养：充分利用社区资源、依靠家庭现有条件，开展残疾人日间照料与托养。 6残疾儿童家长培训：各级康复机构、医疗机构及社会团体等相关部门定期和不定期地开展种类残疾儿童家长培训班，通过对家长的培训提高对残疾儿童康复训练的水平。 生活能力：生活自理指进食、衣服的脱换、穿着、料理大小便、个人和集体清洁卫生（洗脸、洗澡、刷牙、梳头、剪指甲、打扫和装饰房间等）等。 是否接受过职业技能培训：指在各级各类职业学校或培训机构接受短期的职业技术、技能培训。 残疾人需求信息：每人可填报三种。
