1、二级综合医院评审标准实施细则药事部分二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发201257号表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程
2、，实现医疗质量和安全的持续改进。四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制评 审 标 准评 价 要 点1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻
3、落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.3.4 根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.4
4、.1根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。第三章患者安全五、加强特殊药物的管理，提高用药安全评 审 标 准评 价
5、要 点3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【C】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区
6、域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识
7、”，符合率90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%。3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患
8、者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序90%。【B】符合“C”，并1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并正确执行核对程序95%。十四、药事和药物使用管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.14.1 医院药剂科设臵
9、以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。4.14.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。【C】1.按照医疗机构药事管理规定的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。【B】符合“C”，并1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。【A】符合“B”，并1.有药事管理工作计划和年度工作总结。2.能够体现药事与药物
10、治疗管理的持续改进。4.14.1.2医院药剂科设臵符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。【C】1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。【B】符合“C”，并麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。【A】符合“B”，并开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。4.14.1.3根据医院功能任务及规模，配备
11、药学专业技术人员，岗位职责明确。【C】1.药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。【B】符合“C”，并1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%。2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。【A】符合“B”，并医院配备临床药师应符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准
12、”中相关条款的要求。十四、药事和药物使用管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。4.14.2.1经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。【C】1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。5.医院配制、
13、销售、使用的制剂经过批准。6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种15%。【B】符合“C”，并1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。3.采购抗菌药物品种控制在35种15%。【A】符合“B”，并1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。2.采购抗菌药物品种35种。4.14.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【C】1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个
14、环节药品的质量。【B】符合“C”，并1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。【A】符合“B”，并1.医院有药品质量监测网络（平台）。2.库房发出药品质量合格率100%。4.14.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【C】1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂
15、科门基本标准”中相关条款的要求。3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。【B】符合“C”，并药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。【A】符合“B”，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。十四、药事和药物
16、使用管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。4.14.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。【C】1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。4.有“特殊管理药品”的应急预案。【B】符合“C”，并1.药剂科定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。2.各相关科室有相应的“特殊管理药
17、品”管理制度，并严格实行。【A】符合“B”，并“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。4.14.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。【C】1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。【B】符合“C”，并药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢
18、救时及时获取。4.14.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。【C】1.按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。4.为急诊科及病房应急用药，提供24小时7天的药学调剂服务。【B】符合“C”，并1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。【A】符合“B
19、”，并职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。4.14.2.7制剂的配制与使用符合有关规定。（可选）【C】1.若医院配制制剂，应持有医院制剂许可证，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。【B】符合“C”，并药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。【A】符合“B”，并有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。十四、药事和药物使用管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制
20、药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。4.14.2.8根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。（可选）【C】根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程进行改善，有管理制度、有措施。【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。2.由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。3.处方合格率99%；二级库账物相符率99.9%。【A】符合“B”，并1.有输液质量问题和输液严重不良反应报告
21、相关规定。2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。4.14.2.9有药品召回管理制度。【C】1.有药品召回管理制度与处置流程。2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。3.及时追回调剂错误的药品。4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。【B】符合“C”，并1.对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。2.对调剂错误及时分析原因，有整改措施。【A】符合“B”，并有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。4.14.2.10应建立药品管理
22、信息系统，与医院整体信息系统联网运行。（可选，县医院必选）【C】1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。【B】符合“C”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。【A】符合“B”，并1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。十四、药事和药物使用管理
23、与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.14.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。4.14.3.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。【C】1.有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方20 张）和30份出院病历进行点评。3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱
24、。4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术和介入治疗病例。【B】符合“C”，并1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。【A】符合“B”，并有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。4.14.3.2临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。【C】1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。2.有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行
25、用药交代的制度与程序。【B】符合“C”，并1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。【A】符合“B”，并改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。4.14.3.3医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行。【C】1.有根据处方管理办法，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业
26、与“医院基本用药供应目录”一致。4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定。【B】符合“C”，并1.不合理处方1%。2.处方药品通用名使用率达95%。【A】符合“B”，并职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。十四、药事和药物使用管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.14.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和
27、监测等行为。4.14.3.4护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。【C】1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。【B】符合“C”，并1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权
28、。2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。【A】符合“B”，并有给药差错分析、整改和持续改进。4.14.3.5已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。【C】1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【B】符合“C”，并住院患者病程记录中有用药依据及分析。【A】符合“B”，并药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。4.14.3.6药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。【C】1.药师及
29、以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9.对药师进
30、行定期的、有针对性的药学技能培训。【B】符合“C”，并1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。2.调剂室年出门差错率0.01%。3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。【A】符合“B”，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。十四、药事和药物使用管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点4.14.4 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有监督机制。4.14.4.1医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机
