1、中国脑血管病临床管理指南蛛网膜下腔出血临床管理完整版中国脑血管病临床管理指南一軼网膜下腔出血临床管理（主整版）蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage , SAH ）的年发病率 为（127 ） /10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随 着年龄的增加而风险増加。中国人群SAH年发病率在各个地区也不一致, 在南部、北部地区的发病率普遍较高。一、诊断及严重程度评估1.1临床及影像学诊断推荐意见：突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH （ I类推荐，B级证 据）。怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰推穿刺进 步检查（Da类推荐,B级证据）。1
2、.2病因筛查推荐意见：SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（ I 类推荐,B级证据）。不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、 3D TOF MRA检查,对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI 的SWI检查（Da类推荐,B级证据）。CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断 时，行MRI （ FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI） 检查可能是合理的（na类推荐，C级证据）。DSA作为SAH患者病因诊断的全标准，也可进一步用于评估治疗， 如介入治疗或者评估手术（Da类推荐,B级证据）。首次造影阴性患者 发病1 6
3、周后，可考虑再次行DSA检查（Ua类推荐，C级证据）。1.3诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1O紘性 的I临床诊嘶流程1.4严重程度评估评估SAH严重程度及预后的工具主要包括Hunt-Hess量表（表1 ）、 WFNS分级（表2 ）等。基于影像学检查结果，还可进一步进行Fisher 分级（表3 ）、改良Fisher分级（表4 ）及Claassen分级（表5 ）等， 这些评分均与迟发性脑梗死或血管痉挛有关。推荐意见：使用临床分级系统如Hunt-Hess量表、WFNS分级等对SAH患者进 行临床严重程度及预后评估（I类推荐,B级证据）。使用影像学分级量表对患者的迟发性脑梗
4、死及血管痉挛风险进行评 估,可选用较为简易的Fisher分级或改良Fisher分级（Hb类推荐,B 级证据）O表3 Fisher分级分级CT表现症状性血 管痉挛发 生率（）1CT未见出血212CT发现弥漫性出血，尚未形成血块253存在血块或较厚积血，垂直面上厚度 1 cm （大脑纵列、岛池,环池）或者 水平面上（侧裂池、脚间池）的长宽 5 mmx3 mm374脑内血肿或脑室积血，但基底池内无或 有少量弥漫性出血31表4改良Fishe吩级CT未见出血且无脑室内出血或实 质出血局部或弥漫的SAH,厚度mm不 合并脑室出血局部或弥漫的SAH,厚度1 mm合 并脑室出血局部或弥漫的SAH,厚度1 mm
5、不 合并脑室出血局部或弥漫的SAH,厚度1 mm合 并脑室出血表5 Claassen分级级别 标准0 没有SA H及脑室内岀血1轻度SAH,没有双侧侧脑室内出血2轻度SAH,伴有双侧侧脑室内出血3大量SAH，没有双侧侧脑室内岀血4大量SAH,伴有双侧侧脑室内出血二、急性期管理急性期的管理需要兼顾病因治疗、急性期的监护及并发症的对症处 理，流程见图2。1动脉瘤非动脉摘1评估动脉痫-1 控制血用大小.形态2.祛除可能相关病因外科手术治疗定期随访 CTA/增强 MKA/TOF动脉疽动脉獅 栓塞术夹闭术监护和对症治疗 Jfi症监护心率、血圧、 血糖神经功能评估电解质1神经系统并 发症血TF痉索 DCI
6、脑水肿 脑积水HM动脉瘤破 裂再出血再出血凤脸高时.短程抗纤溶治疔吞咽及肺炎 下肢 深静脉血栓并发症评估与骨理非神经系统并发症特殊并发症顽固性低钠血症（脑性盐耗 缘合征）抗利尿激素#常分泌综合征急性糖皮质醉缺乏肺水肿特发性心包积液介人及其他治 疗腰穿大fit脑脊液进换持缄腰大池 脑許液引流 球H扩张术手术治疗脑室脑脊液 引流膻穿大1R脑脊液魁换持缠腰大池 脑骨液引流积极纠正 电解质紊乱注意岀入液休J3对症治疗图2急性期管理流程2.1医疗机构的学科配置及转运推荐意见：SAH患者应尽可能到有丰富诊疗经验的卒中中心救治，可降低患者的 死亡率（Da类推荐，B级证据）。初级卒中中心若诊断为SAH且怀疑合
7、 并动脉瘤的患者，Hess-Hunt 3级以上或WFNS IV V级应积极转运至 就近具有手术（或）介入条件的综合卒中中心进行病因治疗（na类推荐, B级证据）。综合卒中中心需要配备神经外科医师、神经介入医师、神经重症医师, 并能够提供神经重症监护及生命支持治疗（na类推荐，B级证据）。2.2血压管理推荐意见：急性期SAH降压幅度尚无确定的循证证据支持，但收缩压降至160 mm Hg以下,并维持平稳是合理的（Ua类推荐，B级证据）。但使血 压130 mm Hg可能有害（IE类推荐，B级证据）。静脉予以尼卡地平等钙通道阻滞剂或拉贝洛尔等P受体阻滞剂维持恰 当的血压水平（I类推荐，B级证据）。保持
8、大便通畅，避免用力及过度搬动，可能减少血压波动（I类推荐, C级证据）。2.3血糖管理推荐意见：SAH患者发生高血糖,与预后不良及死亡率増加相关（Hb类推荐, A级证据）。但严格地控制血糖并不会改变最终结局，应避免低血糖（n b类推荐,B级证据）。2.4头痛管理推荐意见：应积极预防血管痉挛及再出血,对于剧烈头痛的患者应该积极对症治 疗（I类推荐，C级证据）。2.5预防再出血及止血治疗2.5.1手术或介入治疗推荐意见：对大部分破裂动脉瘤患者,通过介入治疗或开颅手术对动脉瘤进行干 预应尽早（发病72 h内），以降低再出血风险（I类推荐,B级证据）。手术方案应根据患者实际情况由经验丰富的神经外科医师
9、和神经介 入医师共同讨论确定（I类推荐，C级证据）。对于同时适合介入治疗和开颅手术的动脉瘤患者，有条件者可首选介 入治疗（I类推荐，A级证据）。尤其是年龄70岁、Hunt-Hess分级 4 5级的患者，首选介入治疗（Da类推荐，B级证据）。对于年轻、血肿占位效应明显且颅内高压的患者，若累及大脑中动脉、 月并周动脉,或瘤体发出分支血管的动脉瘤，可开颅手术治疗（n b类推荐, B级证据）。2.5.2药物治疗推荐意见：抗纤维蛋白溶解药物虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险,却不 能提高患者的总体预后。若患者有显著的再出血风险，又不可避免地需延 迟动脉瘤闭塞治疗,且无绝对禁忌证时,可应用氨甲环酸或氨基
10、己酸进行 短期治疗（ 72 h ），以降低SAH再出血的风险（na类推荐，C级证据）。 但不推荐适用于已行动脉瘤外科夹闭或介入填塞的患者（m类推荐，C级 证据）。2.6并发症管理2.6.1神经系统并发症2.6.1.1颅高压、脑积水及继发性认知功能障碍推荐意见：临床存在颅内压増高症状的患者可使用甘露醇、高渗盐水等渗透性脱 水剂治疗（nb类推荐，B级证据）。临床存在意识障碍且影像学证实急性脑室积水的患者，应及时行脑室 外引流治疗（I类推荐，A级证据），亦可积极实施腰推穿刺放脑脊液或 持续腰大池引流治疗（I类推荐，A级证据）2.6.1.2脑血管痉挛与迟发性脑梗死推荐意见：推荐入院后早期口服或静脉应用
11、尼莫地平（I类推荐，A级证据）。使用他汀类药物预防迟发性脑梗死具有显著疗效，故推荐早期应用他 汀类药物（Ha类推荐，A级证据）。法舒地尔在治疗脑血管痉挛的效果上可能优于尼莫地平,因此对于发 生脑血管痉挛的患者，可使用法舒地尔替代尼莫地平（Ha类推荐，B级 证据）。腰椎穿刺大量脑脊液置换可以显著降低患者迟发性脑血管痉挛及迟 发性脑梗死的发生率，并改善已发生脑血管痉挛患者的治疗效果（Ua类 推荐,B级证据）;持续腰大池引流在血管痉挛及迟发性梗死的预防和 治疗方面较腰推穿刺脑脊液置换更优（Da类推荐，C级证据）。克拉生坦可以显著降低脑血管痉挛的发生率，但使用时需关注其发生 肺部并发症、贫血、低血压等
12、不良反应的风险（Hb类推荐，B级证据）。对于脑血管痉挛高危人群，可考虑在常规治疗基出上加用替拉扎特 （nb类推荐，B级证据）。硫酸镁、西洛他瞠、依达拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奥扎格雷、 前列地尔等药物也可用于脑血管痉挛及迟发性梗死的预防和治疗（nb 类推荐，B级证据）。病程中较高的血红蛋白水平预示着更好预后，但不推荐常规输注袋装 红细胞（Hb类推荐，B级证据）。对于严重的脑血管痉挛，可考虑采用球囊血管成形术（Hb类推荐, B级证据）。2.6.1.3 SAH继发癫痫推荐意见：不推荐常规预防性应用抗癫痫药物，可能会増加脑血管痉挛、迟发性 脑梗死及神经功能恶化的发生率（in类推荐，a级证据）。对于
13、合并动脉瘤的SAH患者,如存在癫痫高危因素（如夕Hffl裂出血 或者凸面SAH ）,若无禁忌证,选择介入栓塞治疗而不是手术夹闭治疗是 合理的（Ha类推荐，B级证据）。对于SAH继发癫痫患者,可长时程抗痫预防治疗（Ha类推荐，B级 证据）。2.6.2非神经系统并发症推荐意见：SAH患者发生肺炎，与预后不良及死亡率増加相关（Da类推荐,B 级证据）o高龄、癫痫持续状态、临床分级较重、需要呼吸机辅助通气的患者， 发生肺炎的风险较高（nb类推荐，B级证据，）。若无禁忌证，预防性 抗生素治疗可能是有效的（nb类推荐，C级证据）。SAH患者易发生无症状DVT ,且与预后不良及住院时间延长相关（n a类推荐
14、，A级证据）。合并动脉瘤手术、男性、长期卧床及症状重等SAH 患者，发生DVT的风险较高（Ha类推荐,B级证据）。若无禁忌证，予 以皮下或静脉注射肝素预防性抗凝治疗可能是有效的（Hb类推荐，B级 证据）。不推荐常规应用高血容量、升高血压及血液稀释（hypervolemia , hemodilution z hypertension f 3H ）疗法，仅低血容量的SAH患者可 能获益（m类推荐，B级证据）。对于合并顽固性低钠血症、抗利尿激素异常分泌综合征/脑性盐耗综合 征的患者需留置中心静脉监测、缓慢补钠、限制补液量（Ub类推荐，C 级证据）O三、预后及复发推荐意见：针对SAH不良预后的危险因素如SAH并发症、高血糖、高钠血症采 取积极措施，可能有益于SAH患者的预后（Ha类推荐,C类证据）。
