1、中国心血管外科技术的发展完整版中国心血管外科技术的发展（2020完整版）今年是新中国成立70周年，中国的飞速发展令世界侧目，作为与人民生活息息相关的卫生健康事业，也取得了长足的进步。中国心血管病研究报告2018)的数据显示，心血管疾病的发病率和病死率仍然呈上升趋势，心血管疾病已成为人类健康的重要“杀手”之一，心血管疾病的防治刻不容缓1。心血管外科作为治疗心血管疾病的主要方式之一，在先天性心脏病、心脏瓣膜疾病、缺血性心脏病、心脏大血管及终末期心力衰竭等心脏疾病的治疗上具有不可替代的作用。随着科技的不断进步和发展，心血管外科也得到了飞跃的提升，各种新术式在临床上得到了应用和推广，本文将对70年来中
2、国心脏外科的技术发展进行回顾和总结。1、心脏外科的开拓者作为中国心脏外科的奠基人之一，吴英恺教授于1944完成了首例动脉导管未闭结扎手术，1948年又成功实施了缩窄性心包炎患者的心包切除术，开创了我国心脏外科手术的先河【2】。1954年，兰锡纯教授完成了国内首例经左心房用手指闭式二尖瓣交界分离术【3】。1958年，侯幼临教授和石美鑫教授分别实施了国内首例低温麻醉下二尖瓣关闭不全直视修补术和低温麻醉下心内直视房间隔修补术，标志着我国心脏外科的开心技术紧随世界步伐【4】。1958年，我国心血管外科的开拓者之一苏鸿熙教授在国内首次成功应用人工心肺机进行了体外循环(extra corporeal ci
3、rculation，ECC)下心脏直视室间隔修补术，而这距离美国率先应用于临床仅仅相隔5年，这也是我国心脏外科史上的里程碑，苏教授也被誉为“医学界的钱学森”【5】。1965年，蔡用之教授使用自行研发的人工球形瓣膜进行了二尖瓣置换术，开创了国产机械瓣的历史。1974年，郭加强首次完成了冠状动脉旁路移植手术(coronary artery bypass grafting，CABG)。1976年，朱晓东和罗征祥分别引进生物瓣制作技术(牛心包瓣和猪主动脉瓣)并成功地应用到临床6。2、快速发展的20世纪80一90年代21学术引领与学会建设20世纪80年代伊始，我国心脏外科开始了长足的发展。在一代心血管外
4、科专家的努力下，心脏血管外科学(兰锡纯主编)、国际心胸外科实践(中英文版)(吴英恺等著)、心血管外科手术学(汪曾炜等主编)、现代胸心外科学(孙衍庆编著)等一系列著作问世，把国内外更新的理念和观点、以及国内专家更多的实践与经验带给了同行。中华医学会胸心血管外科分会的成立，在促进和推动我国心血管外科领域的学术交流和学科发展中起到了重要和积极的作用。随后召开的国际胸心外科学术论坛和大型国际学术会议，对当年我国心血管外科年轻一代参与国际学术交流具有重要意义。22积极探索和引进新技术19801990年代，乘着“改革开放”的快车，我国心血管专科及亚专科发展速度较快，其广度和深度都显著提高。紫绀型复杂先天性
5、心脏病的外科治疗积累了丰富的经验，开展婴幼儿先天性心脏病外科治疗的单位日渐增多，各种国产人工瓣膜相继问世，外科治疗缺血性心脏病的趋势增加，心脏移植再度兴起，心脏不停跳瓣膜替换技术的应用引起关注盯【7】。与此同时，新技术的实验与临床研究也不断报出可喜的成果。1996年钱坤喜等将自制叶轮血泵用于临床实验，1998年广东省心血管病研究所研发的罗叶气进入临床8。为避免或减少深低温停循环下大血管手术造成的中枢神经系统并发症，阜外医院团队在采用经锁骨下动脉(或腋动脉)选择性顺行灌注脑保护方面开展了动物实验和临床应用研究【9,10】，安贞医院团队积极探索了经上腔静脉逆行脑保护方法，并在动物实验的基础上应用于
6、临床，获得了安全有效的结果11。万峰团队12在CABG或非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)联合激光心肌血运重建(transmyocardiallaser revascularization，TMR)治疗冠心病方面进行了临床实践和积极探索。屈正团队13在采用单纯TMR治疗重症冠心病方面开展了从病理学、心肌代谢、心电生理等相关TMR疗效机制方面系列实验与临床研究。3、高速发展的新世纪20年31心脏外科的规模与手术量进入21世纪以来，尤其是近十年，中国社会发生了巨大变化，经济发展由高速增长向高质量发展转变，医
7、疗规模迅速增长。在全国范围内，年手术量超过3000例的心脏中心数量超过10家，更多大型心血管中心建成。2015年全国共有729家医院开展心脏手术，手术总量达到212 795例，体外循环下手术量达到158 920例。2017年全国心脏手术总量达到228 938例，其中ECC心脏手术数量164201例14。目前，全国性心脏外科数据库已经建立15。近些年，由于我国OPCAB和超声引导下微创心内分流封堵手术等非ECC心脏手术的日益增多，导致了心脏手术总数增长持续高于ECC心脏手术数的增长。32冠状动脉的微创外科治疗近二十年，OPCAB在国内发展迅猛，其数量在CABG总量中占居优势，一些心脏中心年0PC
8、AB占比甚至达到809016。对于单独前降支病变的患者，推荐行微创冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)。但是目前，国内此类手术还局限在少数大型临床中心推行。胸腔镜辅助下CABG是借助胸腔镜及电子屏幕所提供的视野，通过胸壁小切口在非体外循环下完成CABG，国内已有相关临床应用报道17。全胸腔镜非体外循环下CABG目前尚处于动物实验阶段18。尽管机器人CABG适用于大多数低风险患者，但因机器人设备昂贵，技术难度大，在国内难以推广。33瓣膜病的微创外科治疗2000年以来，经小切口实施主动脉瓣手术已在国内一
9、些心脏中心相继开展。2001年8月西京医院团队在国内首先采用胸腔镜辅助和周围体外循环技术，实施二尖瓣替换术19。基于二尖瓣在体内呈矢状位的解剖特殊性，正好完整地暴露于右侧进胸的胸腔镜下，为外科操作提供了满意的手术视野，并随着胸腔镜技术在心外科领域的推广和应用，胸腔镜下二尖瓣手术在国内得到快速发展，有的心脏中心年手术量可达600余例。福建翁国星团队 20体会到采用胸腔镜微创技术，从右胸入路行再次心脏手术三尖瓣置换，不但创伤小，而且手术视野好，又可避免分离心包粘连导致的出血及心脏损伤等并发症。34先天性心脏病的外科治疗近年来我国儿童心脏外科成熟发展，手术的患儿越来越低体重和低月龄化，多种复杂的先天
10、性心脏病都能够通过多次手术而得到治疗。2017年，全国40家儿童医院心脏手术总数为20 719例，其中ECC心脏手术16032例【21】。虽然心脏外科开展经胸或经股静脉介入封堵手术逐年增多，但先天性心脏病的微创外科治疗较心脏外科其他领域进展有限，主要制约因素有手术时间长、相关并发症多等问题，故仅适用于一些简单先天性心脏病的手术治疗【22】。目前，我国在胎儿的产时和宫内治疗方面已有所突破。广东省人民医院庄建团队23在胎儿先天性心脏病的产时治疗上取得了令人瞩目的成绩，完成了国际上首例产时胎儿心脏手术，在胎儿脱离子宫并保留脐带维持胎儿循环的情况下，成功为1名右心房血管瘤的患儿进行了手术。随后，该团队
11、在超声引导下又分别为2例胎儿进行了宫内肺动脉瓣成形术的治疗，并取得成功，这也是国内在胎儿心脏介入治疗方面的初步尝试【24】。35心房颤动的微创外科治疗进入21世纪以来，随着射频、冷冻等消融器材的不断改进与提高，胸腔镜技术的应用和提高，封闭左心耳的有效手段越来越成熟，术中电生理标测系统的应用等，心房颤动外科治疗的方式和对象发生了较大变化。即从采用传统外科术式治疗合并器质性心脏疾病患者为主，到现今更多地采用微创外科消融方式治疗非器质性孤立性心房颤动患者。2006年12月李岩等【25】将Wolf minimaze微创外科射频消融术引进国内临床，即胸腔镜辅助下的肺静脉微创隔离消融术治疗心房颤动，目前已
12、在全国积累了较多病例。2010年10月屈正团队26开展了经双侧胸壁入路的完全胸腔镜下射频消融术及左心耳切除治疗心房颤动的临床研究，近中期疗效满意。梅举团队27,28进一步创新(梅氏微创消融术)，将双侧胸壁的切口改为左侧胸壁的三个“小孔”，降低了手术创伤，为高龄患者接受微创消融治疗提供了新的方法。36主动脉夹层的治疗近20多年，我国主动脉夹层的外科治疗，尤其是急性StanfordA型诊疗取得了飞速发展。主要得益于三方面的进步，一是在Stanford分型的基础上提出了我国主动脉夹层的细化分型；二是右腋动脉插管心肺转流及选择性脑灌注技术成为Stanford A型主动脉夹层手术心肺转流基础策略；三是全
13、主动脉弓替换及降主动脉支架象鼻人工血管置入术(孙氏手术)成为治疗StanfordA型主动脉夹层的标准术式。但孙立忠认为我国主动脉夹层诊疗工作还存在诸多问题亟待解决，如缺乏完整全面的、能够体现主动脉夹层诊疗特点的规范或指南，围手术期器官保护和术中血液保护技术仍有较大缺陷，患者从发病到手术所需时间较长，仍需进一步的研究和探讨【29】。37终末期心力衰竭的外科治疗新千年以来，我国外科治疗终末期心力衰竭领域的发展生气勃勃，如少数心脏中心引进人工心室辅助装置(ventricular assist device，VAD)试用于临床，体外膜肺氧合技术(extracorporeal membrane oxyg
14、enation，ECMO)日趋成熟和推广应用，心脏移植技术和疗效达到国际先进水平。此外，在心脏外科手术中联合应用骨髓干细胞治疗心力衰竭的实验研究一直都有报道。371开展ECMO情况近10年，ECMO技术在临床上的应用得到了迅速的推广，中国生物医学工程学会体外循环分会统计数据显示，20042013年的十年问，中国大陆开展ECMO技术的医院由22家增至74家，全国ECMO年手术量则从22例增至500余例，2015年ECMO手术量达到974例【30】。多家医院报告将ECMO用于心脏移植前的过渡治疗，以等待供体，增加获得心脏移植的机会，以及心脏移植术后移植物衰竭的支持治疗，以降低术后病死率。此外，有报
15、道应用主动脉球囊反搏术(intra-aortic balloon counterpulsation，IABP)联合ECMO作为心脏危重状态的辅助治疗，也取得了理想疗效【31】。372应用VAD情况2001年，上海刘中民团队为1例女性终末期扩张性心肌病患者置入Berlin Hear VAD，患者于术后87天因先天性脑血管瘤破裂死亡。随后，该团队又分别采用了BerlinHeart和Medos VAD为3例心力衰竭患者进行了“过渡性”治疗【32】。同年吴清玉等【33】为1例患者安装Novaco VAD，2年后患者成功接受心脏移植。2008年阜外医院报道了12例接受BVS500 VAD的患者，8例生存
16、出院【34】。2011年由阜外心血管病医院研发的微型轴流心室辅助泵(FWII型轴流泵)进入临床试验，并成功应用于5例缺血性心力衰竭患者的救治【35】。目前，国产磁液混合悬浮离心泵和超小型磁悬浮离心泵也都进入了动物实验阶段。373心脏移植现状目前，我国约有30多家单位开展了心脏移植手术。2010年以来，平均年手术量超过10例的中心有6家。截止到2017年，武汉董念国团队已完成400余例心脏移植手术，在国内处于领先水平。2014年，该团队成功为一位3个月大患儿进行了心脏移植，这也是亚洲年龄最小的心脏移植患儿【36】。国内心脏移植手术的术后5年生存率达888，显著高于国际移植协会的735【37】。4
17、、精尖发展的新时代41“一站式”复合手术近年来，随着介入技术的广泛应用，心血管外科手术已经进入了复合手术时代。目前全中国已建成的复合手术室超过50家，在国内较大的心脏中心，该技术在冠心病、先天性心脏病、大血管疾病以及主动脉瓣膜疾病等领域开始应用。2006年，阜外心血管病医院在国内首次开展了“一站式”复合技术治疗心脏病的手术，并于2007年4月建成亚洲首个复合手术室【38】。目前MIDCAB联合经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗冠心病己成为心血管病复合手术治疗的主力军。最近，针对持续性心房颤动患者实施“一站式”复合手术的初步效果
18、令人满意。该方法是经左侧胸壁全胸腔镜途径消融两侧肺静脉、左心房后壁及Marshall韧带，之后经导管心内膜途径对外科消融径线的完整性进行验证并阻断残存传导以及进行心房的基质改良，并切除左心耳【39】。42经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aorticvalve implantation，TAVI)近年来，随着我国人口老龄化的不断加剧，钙化性主动脉瓣狭窄的发病率逐渐提升，为了解决高龄患者，以及术前合并其他疾病的患者无法耐受传统手术的问题，TAVI技术(包括经股动脉和经心尖路径)因其创伤小、出血少、并发症少等优势在临床迅速得到应用。2010年葛均波院士开展了我国首例经股动脉TAVI
19、手术。目前，国内有规模地开展TAVI手术的医学中心已超过6家，其中四川大学华西医院于2014年采用国产J-valve瓣膜置入系统开展了经心尖TAVI手术【40】。随着具有自主知识产权的国产瓣膜置入系统的上市，相信TAVI技术将在中国得到进一步的推广和发展。43 3D打印技术自20世纪90年代初3D打印技术首次应用于医疗行业以来，其凭借精密复制、一体成型等优势，在骨科、整形外科、血管外科领域迅速推广。在心血管相关学科，尤其是心脏瓣膜病领域的应用仅具雏形。2014年，阜外医院郑宏团队【41】在3D打印技术指导下采用动脉导管未闭封堵器成功治疗1例下腔型房间隔缺损3D打印技术，为结构性心脏病患者的个体化介入治疗提供新的思路。2018年，广东省人民医院开始将3D打印技术应用到对复杂先天性心脏病患者的心脏增强CT扫描中，使用国产3D打印机对50例患者的心血管结构进行了转化打印，效果良好【42】。通过对70年来各种心血管外科技术的回顾发现，每一次的技术革新都迅速的被医疗行业和心血管临床加以应用和推广，技术的革新为医疗行业的发展增添了动力，也为人民群众的健康保驾护航。随着越来越多的尖端技术走向临床，经过一代又一代中国心血管外科及其相关科室医师们不断的努力和创新，相信不久的未来，在世界心血管外科行业，乃至整个医疗行业，都将听到更多的中国声音。
