1、颅脑损伤护理查房2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房时间：2015年5月28日16:00地点：七楼多媒体会议室主持人：方琼訇参加人员：详见签名单护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急
2、诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。*：由我来做下病历简介：姓名：* 性别：男 年龄：26岁 床号：8床 住院号:*。入院时间：*-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫
3、裂擦伤。现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院120，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并急请神经外科、普外科会诊，予行腹腔诊断性穿刺，未抽出液体，考虑病情危重，有急诊手术指征，拟多发伤收住ICU。自被发现以来呈深昏迷状态，未进食，持续导尿管引出血性尿液。入院体格检查：神志深昏迷，体温：36.2，脉搏：108次/分，呼吸：32次/分，血压：162/92mmHg。呼吸深快、GCS评分E1+Vt+M34
4、VT，头颅外观无畸形，左额部见一不规则挫裂伤口，长约3.5cm，未缝合，左额颞部见一不规则挫裂口，长约7cm，未缝合，探查见额骨凹陷粉碎性骨折，骨折处见破碎脑组织，双侧眼球向左凝视，眼球无活动，左眼眶淤青、肿胀，双侧睑结膜苍白，双侧瞳孔不等，左侧瞳孔直径约5.0mm，直接、间接对光反射消失，右瞳孔直径约3.5mm，直接、间接对光反射消失；鼻外观无畸形，鼻腔见活动性出血，耳廓无畸形，左乳突处见一皮肤挫裂伤，长约2.0cm，未缝合，双外耳道见活动性出血；口唇苍白，气管插管在位、口腔见活动性出血，口角无歪斜，左面部见多处皮肤挫裂、擦伤，长约0.5-2.0cm，未缝合，颈部抵抗，左胸锁关节处见皮肤挫裂
5、伤，长约2.5cm，未缝合；胸部见挫擦伤，双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音；双侧巴氏征阳性。四肢肌张力高，四肢感觉、肌力检查不出来。入科后即在急诊科行术前准备后，送手术室在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。术毕，由手术室医护人员平车护送我科监护。入科时，患者双侧瞳孔不等圆，对光反射消失，呼之不应，不能配合查体，所有反射均消失，四肢未见活动，意识为深昏迷，自主呼吸微弱，气管插管距门齿23cm，接呼吸机A/C模式通气，参数调整如下：VT:510ml，Fio2:40%，RR：16n/min，左眼眶见淤青肿胀，双眼球结膜见水肿，双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血；头部敷料见明显渗血，带入左颈部硬
6、膜下引流管一条，持续导尿管一条，见血性尿液引出。全身皮肤见多处擦伤。入科后给予1、ICU护理、特级护理、心电监护、重症监护、呼吸机应用等，2、头孢米诺钠、奥硝唑抗感染，奥拉西坦、神经节苷酯钠营养脑神经、地塞米松消肿、酚磺乙胺及尖吻蝮蛇血凝酶止血、混合糖电解质及复方氨基酸营养支持、苯巴比妥抗癫痫，甘露醇及呋塞米脱水利尿，继续输血纠正休克等治疗。5月5日患者因病情需要予行气管气管切开术。辅助检查：查颅脑+胸部+全腹部CT（58261）示：1、考虑左侧额叶脑挫裂伤，2、蛛网膜下腔出血，3、左侧顶枕部硬膜下血肿，4、左侧额颞骨、颧弓、上颌骨、双侧颞骨多发骨折，5、全组副鼻窦及双侧乳突气管（考虑积液），
7、6、脑肿胀，7、头颅周围软组织肿胀，8、双肺多发肺挫裂伤，9.两侧肋骨可见多发重叠影，10.左肾高密度影，11.肝、胆、胰、脾未及明显异常实验室检查：8-24 血常规：白细胞(WBC)10.57109L ,血红蛋白Hb96gL , 红细胞比积(HCT)0.212,红细胞(RBC)2.911012L。 生化 钾(K)3.44mmol/L, 钠(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49gL 8-26 血常规：白细胞(WBC)14.9.109L , 血红蛋白Hb91gL , 红细胞比积(HCT)0.241,红细胞(RBC)2.911012L。 8-28 血常规：白细胞(WBC)9.9109L,
8、 红细胞(RBC)3.181012L, 红细胞比积(HTC)0.304。 8-29 生化： 钾(K)3.29mmolL，钠(Na)142.8mmol/L。 9-2 脑脊液常规：白细胞(WBC)36106L , 红细胞(RBC)10364 106L ，单个核细胞30%，多核细胞70%。护士长：颅脑损伤患者观察的要点有哪些？这个问题由谁来回答？*：1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况
9、。护士长：颅脑损伤患者的护理问题或护理诊断有哪些？*：颅脑损伤的护理问题由以下这些1.脑疝2.脑组织灌注异常3.疼痛4.烦躁、焦虑、紧张5.呼吸型态紊乱/气体交换受损6.清理呼吸道无效 7.水电解质紊乱8.营养失调：低于机体需要量9.潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘10.潜在并发症：消化道出血11.自我形象紊乱12.知识缺乏13.皮肤完整性受损护士长：针对以上问题我们如何做好护理措施*：颅脑损伤患者的护理措施是1.保持病室安静，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌
10、物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，脑脊液漏者卧向患侧。痰多不易吸出时立即予气管切开。3.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞，不可掏、挖、冲洗，及时更换污染枕巾。3.头部引流管的护理 摇高床头15-30，更换头部引流袋时注意无菌操作，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管脱出，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。4.保持术部敷料干燥固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症
11、治疗。5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。6.饮食护理 根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40度,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。 7.体位 予气垫床使用，抬高床头15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身
12、拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。8.加强基础护理 ：保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；保持床铺平整、 清洁，按时翻身、拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。 体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧
13、颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。9、心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。让同病房的已康复的病人给其现身说法。护士长：该患者有颅底骨折，脑脊液漏，那么谁来说下发生脑脊液漏时我们该如何护理？*：这个问题由我来回答，脑脊液漏的护理：病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏。确定是脑脊液漏，注意：a 卧位，前37天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用，c抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后
14、三天。d每日清洁，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。e 禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。f 禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。g 病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。h 遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理多数漏口在伤后12周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可考虑行硬脑膜修补术。护士长：颅脑损伤的患者观察意识是非常重要的，那谁来阐述下意识障碍的分类？*：意识障碍的分类（1） 嗜睡：病人持续处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。（2） 意识模糊：表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻
15、觉、躁动不安、精神错乱。（3） 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，可在强烈刺激下被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。（4） 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光声刺激无反应，对痛苦刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。（5）中昏迷：患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。（6） 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。护士长：观察意识形态对病情的判断至关重要，那么我们该如何判断患者意识发生变化？*：从患者表现方面：患者原处深昏迷状态逐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情
16、在好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。如何观察：通过对话，呼唤姓名，定时定向力的测定来进行判断。对不合作的患者可通过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者，观察患者是否有呻吟，是否出现吞咽反射、咳嗽反射护士长：GCS评分是判断损伤严重程度的重要依据，那谁来说下GCS评分表：*：GCS昏迷记分法：总分15分，表示 意识清醒，8分以下为昏迷，3分以下罕有生存。分值越低表示意识障碍越严重。伤后评分3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24h内，意识恶化再次昏迷6h以上的患者，归为重度颅脑损伤，其中3-5分者为特重型患者。睁眼反应计分言语反应记分运动反应记分
17、自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢曲3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1护士长：颅脑损伤患者生命体征及瞳孔的观察非常重要，颅脑损伤患者生命体征及瞳孔会起哪些变化？*：生命体征生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差差加大，表现出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现
18、潮式或叹息样呼吸。脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中脑慢而有力，晚期则快而弱。评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。脑疝：早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。晚期：俩侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔
19、缩小：吗啡，水合氯醛中毒。注意综合分析判断病情变化。护士长：颅脑损伤患者颅内压增高提示着病情变化，危及生命，必须马上做出处理，那么颅内压增高的典型临床表现是什么?要观察哪些内容？*：临床表现是头痛 、呕吐、视神经乳头水肿库兴三联：血压升高、心率减慢、呼吸不规则颅内压增高观察内容1、严密观察意识、瞳孔变化： 正常瞳孔小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 大小 直径 3-4mm 不等大，患侧瞳孔短暂缩小继之进行性散大 忽大忽小 对光反射 灵敏 迟钝或消失 迟钝或消失 2、观察头痛、呕吐症状： 剧烈头痛、颈项强直 、喷射性呕吐3、观察生命体征： 呼吸：不规则的呼吸、血压：血压进行性升高、脉搏：缓慢颅内压增高患者
20、该如何护理1、呼吸道护理：保持呼吸道通畅，防止发生误吸，间断给予吸痰，必要时应用机械通气。2、体位护理：头部抬高30，以利颅内静脉回流，降低颅内压3、吸氧 ： 防止血管扩张、减少脑的血流量，有益于降低颅内压4、脱水治疗的护理：20甘露醇250ml 快速，激素 5、避免患者情绪过于激动.，保持大便通畅.，避免使用镇静剂6、静点甘露醇的注意事项： 开启后应及时使用，余液弃去。20以下时，药液会有结晶现象，使用前应加热使结晶完全溶解，以免影响疗效。 急性肺水肿和严重失水者禁用 老人应用易引起肾功能不全，应注意观察患者尿量，长期应用的患者需检测血电解质、肾功能，有肾功能异常者宜选用其他脱水剂。 严格遵
21、医嘱定时定量给药，并注意观察脱水效果及病情变化。 使用时宜选择粗大血管，并嘱患者穿刺肢体避免随意活动，以免药液外漏而造成组织水肿和皮肤坏死。 护士长：该患者还进行了气管切开手术，谁来讲下气管切开的适应症？气管切开术的适应症有以下几点1. 重型颅脑损伤，有呼吸功能障碍。逐渐加重或出现间断呼吸时。2. 颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷，脑脊液、血液分泌物有误吸的可能时。3. 脑干损伤出现呼吸困难时。4. 头颅、面颅严重变形损伤有呼吸道阻塞时。5. 咽喉部、气管内有分泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时。6. 合并胸腹部、颈髓损伤有呼吸障碍时。护士长：做好气管切开护理对病人预防肺部感染非常重要，那
22、我们该如何做好气管切开患者的护理？1、正确的体位放置术后患者取头高1530卧位,软枕垫于患者肩颈部,头轻度后仰，分泌物易滞留在下肺,常变换体位,以减少滞留。2、套管的护理套管系带打手术结,松紧度适宜,以放入一指为宜。为避免口腔内分泌物,胃内容物误吸入气管，防止气体内呼吸道返流(呼吸机应用时),气囊充气压力应控制在2.4 kPa以下,2 h4 h放气1次,10min/次15min/次,避免长时间压迫内壁,引起黏膜缺血坏死。3、充分湿化气道长期机械通气的患者呼吸道黏膜脱水,分泌物稠厚不易排出,易引起感染。雾化吸入液行雾化吸入,每2 h4 h雾化1次,15 min/次20 min/次,雾化前吸净痰液
23、,雾化后立刻翻身拍背吸痰,以清除呼吸道分泌物。4、口腔护理，2次/d，以保持口腔清洁；盐水棉签擦洗鼻腔，湿润鼻黏膜；凡士林纱条覆盖双眼，保护角膜。本组1例出现角膜炎，经滴氯霉素眼药水，3次/d，涂红霉素眼药膏，4次/d，炎症消退。各项操作均应遵守无菌原则戴口罩，使用一次性无菌手套。接触患者前后应洗手等，尽可能使用一次性输液器、导尿管、尿袋、电极板等。呼吸机管道中段应低于患者头部，防止管内积液倒流，积水过多应及时倒出。5、氧气的湿化常用蒸馏水作为氧气湿化液,每天更换吸氧鼻导管及湿化瓶气管切开患者进行氧疗时,应在湿化瓶内氧气管口装配有细砂样多微孔金属头的给氧装置,以使氧气经过湿化瓶时形成许多细小气
24、泡,增加氧气与水的接触面积,加大氧气湿化程度。6、氧饱和度的监测如发现SpO2下降,首先检查传感器是否松动,当其低于90%时应先吸痰,看有无痰液堵塞,检查套管是否脱出。如吸净痰液后SpO2仍低应给予增大氧气流量；如血氧饱和度仍未上升,宜做动脉血气分析,真正做到合理有效的给氧。7、正确有效的排痰保证有效痰液引流,以保持呼吸道通畅。临床实践中,我们总结了三步排痰顺序,即:一吸、二拍、三吸。1）、一吸即吸入药物,通过气管滴药(每次滴入药液20 ml30 ml,24 h滴入药液总量不超过500 ml)或雾化吸入将药物吸入支气管肺内,起到溶解、稀释干燥痰液及灭菌的作用，使粘痰变稀易于咳出。2）、二拍即翻
25、身拍背，吸入药物后协助患者翻身,叩击背部使药物与粘痰充分接触后发挥药效。在翻身同时固定呼吸机各管道以防脱开，拍背应自下而上,从边缘到中央,手成勺状以增加共振力量,使痰松动,同时嘱患者咳嗽,将痰咳出。3）、三吸即吸痰，由于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失,即使采用上述方法仍不能有效排痰,此时应予吸痰。使用呼吸机的患者吸痰时可致血氧分压降低,在吸痰前应加大吸氧浓度。如痰液过多,在2次吸痰中间应连接呼吸机呼吸10次后再吸引,以免缺氧。吸痰时选择外径为气管内径1/2的无菌硅胶吸痰管,作双侧主支气管吸引,左右旋转,导管边吸边上提,每次吸痰不超过15 s,以免造成缺氧。吸痰应轻柔迅速,同时观察病情，如
26、发生紫绀或心率过快,应立即停止。8、气管切口的护理由于痰液分泌物刺激，术后病人颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用2%碘伏消毒皮肤。使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换气管垫2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥。9、拔管 拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。护士长：今天的查房我们共同回顾性的学习了颅脑损伤患者的相关知识，学习是永无止境的，让我们一起不断学习，共同进步，谢谢大家。（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）
