1、,一例全髋置换术后肺栓塞合并右心房血栓的探讨,死亡率高,常见 发病急,误诊率高(79%),为什么要重视肺栓塞?,相关概念-VTE静脉血栓栓塞症,DVT、PTE是同一种疾病,VTE在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,血栓形成相关病理生理,血栓形成 三要素,血液淤滞,血液高凝,血管壁损伤,手术中麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓。,手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态,化学性损
2、伤机械性损伤感染性损伤,肺栓塞临床表现常见症状,咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。,咳嗽：干咳或少痰,晕厥：主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全，可以是PE的首发症状。,惊恐：与胸痛或低氧血症有关。,呼吸困难：最常见，尤以活动后明显，静息下缓解。,胸痛：突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增快。,常见症状,低热：少数患者有38以上的发热,患者情况,入院诊断：左股骨颈骨折 既往史：糖尿病（自服二甲双胍）自理能力评分：55分 压疮评分：16分 疼痛评分3分Capirin血栓评分8分查体：左髋部疼痛，肿胀伴活动受限治疗：消肿、营养支持、控制血糖等对症处理,术前相
3、关检查,实验室检查：D-二聚体：3.80ug/ml（0-1）心电图：正常心电图心脏彩超：静息状态下 未见明确节段性室壁运动异常双下肢彩超：8-22双下肢血管动脉粥样硬化伴板块形成 8-26双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成,患者病情变化过程,8-27全麻下行左侧全髋关节置换术，术中患者血压下降，以升压药维持正常后返回病房，术后患者神清，与手术室人员交接时测：BP：50/30mmhg，P：132次/分，R：27次/分，T：37.2度。SPO2：92%，立即面罩吸氧6升/分，接手术室0.9%NS49ml+去甲肾上腺素2mg继续静脉泵入，随血压调节。预警评分：8分。随机血糖：13.5mmol/l。,患者病
4、情变化过程,在后续抢救过程中，患者BP：50-115/30-70mmhg，P：99-132次/分，R波动在20-27次/分。SPO2：92%-96%，面罩吸氧6升/分持续，去甲肾上腺素继续静脉维持。,收缩血管,兴奋心脏,升高血压,去甲肾上腺素,你发现了什么？,针对以上患者病情变化,观察到-临床表现,患者神清心动过速，呼吸过快体循环淤血：颈静脉怒张低氧血症 不显著（面罩给氧）血压下降 最明显（对去甲肾上腺素十分敏感）,低血压,麻醉？,血容量不足?,是不是需要采取措施？如何实施？,思考？,心衰？,肺栓塞？,P、R过快,患者术后检查结果,化验室危急值：8-28 肌钙蛋白T0.3ng/ml，肌钙蛋白I
5、：1.12ng/ml 化验室报告：8-28 D-二聚体：8.51ug/ml（0-1）-术前3.80ug/ml血气分析示：氧分压88mmhg（75-100）CO2分压28mmhg（偏低）术后心电图示：异常Q波心超示：右心增大，三尖瓣中量反流，肺动脉高压，右房血栓形成，左室舒张功能减低肺动脉CTA示：肺栓塞、右心房血栓请相关科室会诊，提示：病情极其危重，随时有生命危险 8-28 12:06医嘱下病危8-27至8-28 17:30转入外院进一步治疗，患者血压对去甲肾上腺素十分敏感，路上一直维持。,肺栓塞症状为何不典型？此患者持续低血压症状的原因是什么？深静脉血栓发生先兆如何难以发现？何时容易脱落？针
6、对此患者右心房内血栓是否及早溶栓？护理上有哪些措施和注意点？,分析,分析,肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。,肺栓塞的临床表现,无特异性,肺栓塞的临床表现-不典型,肺栓塞,临床误诊误治,中国误诊学杂志,中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组,PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率,肺栓塞造成低氧血症及低血压的原因？,肺栓塞,右心房血栓肺动脉压力,右心负
7、荷,右心扩大,左心功能,肺血流,肺泡表面活性物质,毛细血管通透性,肺泡萎陷、顺应性,右心功能,心输出量,体循环淤血,低血压、休克,通气/血流失调,低氧血症、低碳酸血症,针对此患者右心房内血栓是溶栓？手术？-专家会诊手术取栓:患者已有肺栓塞,不能耐受手术，应待肺功能和循环功能改善后再考虑手术。溶栓治疗：可能使血栓变小或崩解，更易进入肺动脉。同时患者仍有继续形成血栓的风险。外院专家方案：首先下肢放滤网，防继续形成血栓，然后进一步再根据患者耐受手术。治疗难！护理更难！我们迎难而上！,肺栓塞合并右心房血栓的治疗,我科针对血栓的处理防治结合,预防在先,加强评估,及时处理,一般预防,针对DVT成因的预防和
8、护理（一）评估腿部有无血栓形成的指征1.认识DVT的临床表现。2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。测量部位：髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm。一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性,一般预防,（二）防止血液的高凝状态：补足液体量，稀释血液（三）预防静脉血栓形成：增加活动，减少血流淤滞；术后慎用止血药，在病情允许的情况下尽早的下床，尤其是肢体手术，指导行走训练、踮脚运动。（四）避免血管损伤：提高静脉穿刺技能。减少和避免下肢静脉穿刺。持续滴注尽量少于48小时。经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最
9、好选择患肢远端的静脉，并另开专用静脉通道。,一般预防,（五）防止静脉血栓脱落急性期绝对卧床休息，患侧肢体制动并抬高20-30度，高于心脏水平，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，不可加压肢体。保持大便通畅，因用力排便，会增加腹压，冲击静脉血栓，排便后，腹压突然下降，会使静脉血流回流量突然增大，可使静脉血栓松动，甚至脱落。特别需要注意的是首次站立或入厕时必须告知护士。高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用其他疾病解释时，应立即报告医生，积极配合救治。,术后首次离床时排便后站立起时搬动或体位改变时原因：站起时下肢肌肉强收缩促使血栓脱落造成肺栓塞,血栓形成14天内，相当不稳定，容易脱落，致肺栓塞。,哪些征兆预示可能有深静脉血栓发生？,患肢肿胀压痛Homans征阳性浅静脉曲张D-二聚体增高关注下肢彩超结果,机械预防及抗凝药物预防,梯度压力弹力袜（GCS）下肢静脉回流泵（VFP）,防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。我科常用的是低分子肝素钙。,每一次观察与思考都是一次自我能力的提升！问问自己，你有收获吗？,
