1、安全管理套表安全管理用表标准化附录A 现场管理机构安全管理用表表A-1 安全管理收发文件目录表A-2安全法律、法规及标准清单表A-3安全会议签到表表A-4安全会议记录表表A-5人员登记表表A-6安全教育培训登记表表A-7安全教育培训记录表表A-8施工安全风险评估完成情况汇总表表A-9总监办安全生产条件审查表表A-10工程项目开工安全生产条件审查表表A-11管线保护登记表表A-12管线交底记录表表A-13专家论证的危险性较大的工程汇总表表A-14总监办安全检查考核表表A-15项目经理部安全检查考核表表A-16现场问题通知单表A-17安全生产费用支付汇总表表A-18交通运输建设工程生产安全事故快报
2、表 工程项目安全管理收发文件目录 表A-1序号文件来源文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发： 工程项目安全法律、法规及标准清单 表A-2序号名 称生效日期发布机关1234567891011121314151617181920212223242526 工程项目 安 全 会 议 签 到 表 表A-3 会议名称会议时间会议地点主 持 人组织部门实到人数序 号姓 名单位（部门）职务（岗位）联系电话 灌河大桥 工程项目 安 全 会 议 记 录 表 表A-4 会议名称会议时间会议地点主 持 人组织部门记 录 人出
3、席对象：会议主要内容 工程项目 人 员 登 记 表 表A-5序号姓名性别职务（职称）身份证号进场时间退场时间备注1234567891011121314151617181920 工程项目安全教育培训登记表 表A-6 序号培训内容培训时间培训地点培训方式培训人数主讲人备注 工程项目安全教育培训记录表 表A-7 组织部门主讲人参加部门人数教育培训主题 学时教育培训内容（可附页）与会人员签名培训日期： 记录人： 工程项目施工安全风险评估完成情况汇总表序号项目经理部名称重大风险源名称评估完成情况备注表A-8 工程项目总监办安全生产条件审查表 表A-9 总监办名称： 审查时间：序号审查内容审查结论备注1安
4、全监理规章制度建立情况2安全监理组织机构建立情况3安全监理人员到位和持证情况4安全监理计划编制审批情况审查人员签名： 现场管理机构负责人签名： 工程项目工程项目开工安全生产条件审查表 表A-10项目经理部名称： 审查时间：序号审查内容 审查结论备注1安全生产规章制度及操作规程建立情况2安全管理组织机构建立情况3安全管理人员到位和持证情况4施工组织设计中安全技术措施和临时用电方案编制审批情况5危险性较大的工程安全专项方案编制计划报批情况6安全生产费用投入计划报批情况审查人员签名： 现场管理机构负责人签名： 工程项目 管 线 保 护 登 记 表 表A-11序 号位 置名称规格状况权属单位联系人及电
5、话保护责任单位负责人及电话保护措施备注标段桩号 工程项目 管 线 交 底 记 录 表 表A-12交底名称交底时间交底单位被交底单位交底内容：（可附页）现场管理机构总监办项目经理部签名:签名:签名: 注：此表一式三份，现场管理机构、总监办、项目经理部各一份。 工程项目专家论证的危险性较大的工程汇总表 表A-13序号总监办项目经理部名称危险性较大的工程名称备注123456789101112 工程项目总监办安全检查考核表 表A-14检查单位： 受检单位：考核内容考核标准考核方法分值扣分实得分各项安全生产制度文件建设情况*未以正式文件形式建立各项制度，扣15分，制度建设少一项扣1分。上级文件未转发，扣
6、5分/次。查单位发文15制度文件中的职责未落实到部门和责任人，扣1-7分。未根据项目特点补充完善更新制度，扣2分/项。安全生产管理组织机构情况*未组建安全生产监理领导小组，扣15分。查单位发文15未配置必要的安全监理人员，扣15分。安全检查和旁站记录情况安全检查未制定各项安全检查计划，扣15分查记录15无各类安全检查的记录或记录不全，扣1-10分发现存在安全事故隐患的，无整改通知和回复记录，扣2分/次旁站监督无对危险性较大的工程及作业的旁站监督记录或不全，扣2分/次无日常旁站记录或记录不全，扣1-10分审查安全专项施工方案情况未参与安全专项施工方案审查会议，扣1-15分。查记录、查档案资料15
7、组织职责范围内的安全方案的审查没有或缺失，扣1-15分。方案种类少一项扣2分,（15分封顶）应急预案编制情况未审查应急预案，扣12分。查记录、查档案资料12审查应急预案记录不全，扣1-5分。安全生产专项经费的审核情况无安全经费使用检查记录，扣12分查记录12对施工单位安全经费的审批没有留存记录或记录不全，扣1-6分对施工单位的安全专项经费申请报告未经审核即批准上报，扣1-6分教育培训情况无相关人员安全教育培训记录，扣8分查记录8安全教育培训记录次数不符合标准，扣1-8分，次数少一次扣1分,（6分封顶）监理档案建立情况未确定专门人员进行安全资料的汇总、管理，扣8分查记录8安全档案内容不完整，扣1
8、-4分安全监理日志记录不完整，扣1-4分合计检查时间： 检查人： 工程项目项目经理部安全检查考核表表A-15检查单位： 受检单位：考核内容考核标准考核方法分值扣分实得分安全生产管理资料（40%）各项安全生产制度建设情况未以正式文件发布各项制度，扣15分。制度建设少一项扣2分。查单位发文 15制度文件中的职责未落实到部门和责任人，扣1-7分。未根据项目特点补充完善更新制度，扣1-7分。安全生产组织机构情况企业未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，扣15分，人数少一名扣10分。查单位发文15各级未配备足够的专、兼职安全生产管理人员，扣1-7分，人数少一名扣5分。安全检查记录情况未
9、制定各项安全检查计划，扣15分查记录15无各类安全检查记录或记录不全，扣1-10分安全隐患未按监理要求进行整改，扣1-10分编制安全专项施工方案，组织安全技术交底情况未保留安全检查、整改通知及回复记录，扣5-15分查记录、查档案资料15编制安全专项施工方案种类不符合交通工程建设项目安全专项方案目录及审查要求，扣1-10分。方案种类少一项扣1分,（10分封顶）无安全技术交底记录或不全，扣1-10分。应急预案编制及演练情况未审查应急预案，扣12分。查记录、查档案资料10审查应急预案记录不全，扣1-6分。合理使用安全生产费用及办理保险情况未严格按照经费使用办法进行费用使用，扣1-10分查档案资料10
10、费用使用相关发票等证明不全或无，扣1-5分未给全体施工现场的人员办理保险，扣1-5分教育培训情况无相关培训记录，扣10分10安全教育培训次数不符合要求，扣1-10分，次数少一次扣4分。查记录安全管理资料建立情况安全管理资料不完备，扣2分/处查档案资料10未确定专门人员进行安全资料的汇总、管理，扣5分 续上表 考核内容考核标准考核方法分值扣分实得分现场检查（60%）人员安全操作情况人员资质作业人员无证上岗，扣10分/人。现场随机检查50人员操作作业人员操作不符合规范，扣5分/人。安全防护安全防护不符合规范，扣10分/处设备与设施管理情况大型设备管理无专人管理，扣5分/次，（5分封顶）现场随机检查
11、20设备使用时无人做现场维护，扣5分/次。特种设备管理无专人管理，扣5分/次。设备使用时无人做现场维护，扣5分/次。机械设备安全检验管理起重设备、特种设备未经专业机构检验合格就投入施工，扣10分/台无生产许可证和产品合格证或证件不齐全，扣10分/处现场机械设备未按期复检，扣10分/处。作业环境安全情况施工场所安全条件施工场所粉尘、毒物、噪声等未达到有关安全标准的要求，扣5分/处现场随机检查30施工现场生活区、办公区、施工区设置不符合有关规定要求，扣5分/处施工现场未按要求进行封闭围挡，扣5分/处未按照标准要求配置安全宣传标语，扣5分/处未按照要求设置警示牌、指示牌、公告牌及各种标志，扣5分/处
12、施工现场未按规定封闭管理，扣5分/处施工现场未按规定配备灭火器材，扣5分警示、警告标识不符合安全色与安全标志规定要求，扣5分/处施工用电安全外电防护措施不符合要求、封闭不严密的，扣5分/处现场随机检查接地与接零保护系统不符合要求，扣5分/处配电箱、开关箱设置与使用，配电线路不符合要求，扣5分/处变配电装置不符合安全规定，扣5分/处现场照明不符合施工安全要求，扣5分/处合计100检查时间： 检查人： 工程项目现 场 问 题 通 知 单 表A-16检查部门检查时间受检查单位存在问题：限期整改时间受检单位负责人签字检查人员签字复查意见复查人： 年 月 日备注：注：本表一式 2份，检查双方各执一份。
13、工程项目 安全生产费用支付汇总表 表A-17 项目经理部名称： 序号日 期本期申报安全费用（万元）本期审批金额（万元）累计支付金额（万元）支付证书编号备 注 工程项目交通运输建设工程生产安全事故快报表表A-18 填报单位： 事故基本情况事故发生时间 年 月 日 时 分天气气候 工程分类及等级、建设类型 工程名称及所在地事故发生部位 事故类别 工程概况事故简要经过和抢险救援情况原因初步分析预估直接经济损失（万元）人员伤亡情况死亡人员数量（人）死亡人员类型 失踪人员数量（人）失踪人员类型 重伤人员数量（人）重伤人员类型 从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位单位负责人： 填 表 人： 联
14、系电话： 填报时间： 年 月 日 时 分附录B 总监办安全管理用表表B-1安全管理收发文件目录表B-2安全法律、法规及标准清单表B-3安全会议签到表表B-4安全会议记录表表B-5人员登记表表B-6安全教育培训登记表表B-7安全教育培训记录表表B-8工程项目开工安全生产条件审查表表B-9分部分项工程开工安全生产条件审查表表B-10现场问题通知单表B-11现场问题整改回复单表B-12停工指令表B-13复工指令表B-14旁站记录表表B-15安全监理交底记录表表B-16安全监理日志表B-17安全监理月报表B-18监理工程师申报表（通用）表B-19监理工程师通知（通用） 工程项目承包单位： 合同号： 监
15、理单位： 编 号： 安全管理收发文件目录 表B-1序号文件来源文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发： 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全法律、法规及标准清单 表B-2序号名 称生效日期发布机关 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全会议签到表 表B-3 会议名称会议时间会议地点主 持 人组织部门实到人数序 号姓 名单位（部门）职务（岗位）联系电话 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全会议记录表 表B-4会议名称会议时间会议地点主持人组织部门记录人出席对象：会 议 主要内 容 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 人员登记表 表B-5序号姓名性别职务（职称）身份证号进场时间退场时间备注 工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 安全教育培训登记表 表B-6 序号培训内容培训时间培训地点培训方式培训人数主讲人备注 工程项目承包
