1、国家国际科技合作基地申请书附件3.1：国家国际科技合作基地评估申请书（国际创新园类）基 地 名 称： 基 地负责 人： 依托单位名称： 通 讯 地 址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话： 传 真： E-mail 地 址： 填 报 日 期： 2015年制表一、简 表国合基地名 称认定年份组织推荐部门国合基地负责人姓 名出生日期民 族职 称学科专长 电 话职 务最高学位A.博士 B.硕士 C.学士国际科技合作管理人员专职人员职务联系电话专职人员职务联系电话专职人员职务联系电话依托单位名 称主管部门性 质A. 科技园区B.科研院所C.高等院校D.企业E.科技中介机构F.其他详细地址代表性成果序号成
2、 果 名 称成果类型是否保密第1项第2项第3项第4项区域或领域研发和产业创新力量集聚能力国际科技合作与交流（签署合作协议与会议情况）技术转移与产业化队伍建设和人才培养日常运行管理国际合作总经费国际合作任务总经费国家级研发任务吸引企业或机构落户吸引投资和政府资助国外机构外资或外国企业组织中外洽谈及国际会议技术转移项目技术转移项目金额科技成果转化效益创新园相关产业规模引进海外专家引进海外创新团队培养及引进国内人才园区实体面积依托单位经费投入数量占企业总数数量参与人数万元万元万元家数万元家数总数%总数总人次个数万元万元亿元人数个数人数亩万元简表填写说明1.代表性成果按基础研究、应用基础研究和产业化工
3、作分类。代表性成果是指评估期限内在国际科技合作基地主要科研或工作领域方向上，以基地固定人员为主产生的重大国际科技合作成果及重大进展。代表性成果应是针对某个具体科技问题取得的重要科研系列进展，名称表述应明确、具体。2.国际合作任务总经费是指承担各级国际科技合作项目取得的国家财政资助情况，国际合作总经费是指承担各级项目的外来资助与自身投入的总和。3.国际科技合作任务是指承担国家国际科技合作专项、省部级国际科技合作项目的情况。4.国家级研发任务是指973、863、国家科技重大专项、科技支撑计划（原攻关计划）、国防预研和国家自然科学基金支持的项目。5.队伍建设栏中“海外专家”指在国家和省部级人才计划中
4、引进的海外高层次人才。6.签署协议的国外机构指双方单位之间正式签订长期合作协议书的国外机构。二、研发和产业创新力量积聚能力与贡献1、总体定位和方向请简要介绍国际创新园评估期限内总体工作进展及定位、主要方向与目标；在国家科技发展、国家或区域创新体系建设中的作用等。2、承担的主要任务（限填20项）先将国际创新园评估期限内承担科研任务总体情况进行全面概述，再选择20项重点科研任务填写下表。20项具体任务：序号课题名称编号负责人起止时间经费(万元)类别1234567891011121314151617181920注：重点科研任务是指：973、863、国家科技重大专项、科技支撑计划（原攻关计划）、国防预
5、研、国家自然科学基金、国家国际科技合作专项等中央财政资金支持的科研项目。3国际创新园评估期限内研究成果（园区机构取得）总体概述 包括获奖、发表论文、专著、获得专利等情况。4、代表性研究成果简介（不超过5项）（每项成果分开单独填写）代表性研究成果名称基础类或应用类或产业化类成果为第一完成单位是否保密 代表性研究成果按基础研究、应用基础研究和产业化分类。代表性成果是指评估期限内在国际创新园主要研究方向上，固定人员为主产生的重大国际科技合作成果及重大进展。代表性成果应是针对某个具体科技问题取得的重要科研系列进展，名称表述应明确、具体，而不是某研究方向上关联度不高的成果的汇总和拼盘。请简要介绍代表性成
6、果的主要内容、主要的科技创新贡献、国内外影响的主要证据。获奖成果不作为单项成果填写。请将每项代表性成果列出不超过15项的佐证材料清单。（格式见下表）请将15项佐证材料，包括论文首页或标页、专著版权页、专利（限国家正式授权的发明专利）授权页和新医药、新农药证书等复印件，附在申请书中一并上报。佐证材料清单基地填报的佐证材料序号类型名称完成人刊物、出版社或授权单位名称年、卷、期、页或专利号12345注：此处填列的成果必须以国际创新园为依托取得。三、国际科技合作与交流1、与国外机构合作情况（代表性合作国别或机构，不超过10个）代表性合作国别或机构合作方向或领域是否共同申请或承担合作项目 请简要介绍与代
7、表性合作国别或机构开展国际科技合作的主要内容、主要方式、双方合作的证明文件、国外机构影响力的主要证据。请将与代表性合作机构签署的合作协议等证明文件、国外机构影响力证据等列入佐证材料清单。（格式见下表）请将佐证材料，包括中外双方合作协议等复印件，附在申请书中一并上报。佐证材料清单基地对外合作的佐证材料序号类型名称备注123452、外资或外国企业入驻园区情况代表性企业领域是否共同申请或承担项目 请简要介绍园区外资或外国企业入驻情况。请将园区外资或外国企业入驻证明文件列入佐证材料清单。（格式见下表）请将佐证材料复印件，附在申请书中一并上报。佐证材料清单国际创新园企业入驻的佐证材料序号类型名称备注12
8、3453、对国家科技发展的引领、辐射和示范作用 请简要概述园区对国家科技发展、国家或区域创新体系建设的引领、辐射和示范作用。四、技术转移及产业化 请简要概述园区在推动经济发展、带动产业升级和培育新的经济增长点方面取得的成绩。（涉及技术转移项目数量和金额需附相关证明材料。）五、队伍建设与人才培养1、队伍结构与团队建设请简要介绍国际创新园人才引进、队伍建设和人才培养情况，特别是引进创新团队和凝聚、吸引、培养国内外高端人才的措施及取得的成绩。请提供引进的代表性领军人才的证明材料，附在申请书中一并上报。2、国际创新园代表性人才简介请依次简要介绍国际创新园代表性人才的情况六、日常运行与管理1、运行管理请简要介绍国际创新园内部规章制度建设、日常运行管理工作。2、依托单位支持情况国际创新园与依托单位的关系，国际创新园是否是人财物相对独立的实体，依托单位是否给予创新园政策、制度、资金和服务保障支持等方面的情况（独立的建制、相对集中的空间、人事、财务、专项经费等）。七、审核意见基地承诺所填内容属实，数据准确可靠。 基地负责人： 年 月 日依托单位审核意见 依托单位负责人签字： （单位公章） 年 月 日主管部门审核意见属地（上级）主管部门负责人签字: （单位公章） 年 月 日评估机构形式审查意见审核人: 年 月 日
