1、手册透析室护理质控手册护理线检查扣分标准细化项 目分值内 容项 目分值内 容手腕带1分无腕带有腕带有未戴输氧卡2分有卡输氧时间停氧时间责任人四防卡扣1分0.50.50.50.50.50.50.5三短九洁每1项不符合规范扣1分如指甲未剪、有血迹输液三签1.5分有卡滴速时间备注：滴速与实际不符扣1分满意度不满意扣1分，一般扣0.1分0.50.50.5健康宣教3分有宣教单知晓责任护士饮食、起居、活动、药服法、等每一项未宣教扣0.5分着装2.5分护士帽护士鞋胸牌星级牌头发1分10.50.50.50.50.5急救药械2分过期1支缺1支急救设备不在备有状态管道标识3分有标识置管时间责任人气管插管外露刻度扣
2、1分扣1分21111防跌倒2分是否填表内容填写不规范一处不规范0.5分床头挂标识牌急救盘3分治疗盘药品注射器活力碘1分1分0.5110.5知情同意2分未签知情同意书1份扣2分，内容签错1项扣0.5分翻身卡2分有卡填写规范1分1褥疮管理6分带入褥疮未报难免褥疮未评未报院内发生褥疮已报院内发生褥疮未报防褥措施2.5515每项未到位0.5分遵循原则一处不符合要求扣1分，一处未做到扣3分（特殊除外）医学缩略语互译表英文缩写中文译名英文缩写中文译名FMss急诊医疗服务体系GLU血糖AECOPD慢性阻塞性肺疾病急性加重BB缓冲碱COPD慢性阻塞性肺疾病BT出血时间ARDS急性呼吸窘迫综合症BEE基础能量消
3、耗AMI急性心梗BuN尿素氮AVRT房室折返性心动过速DBP舒张压AVNRT房室结折返性心动过速CVP中心静脉压CVA心脑血管意外ACT激活凝血时间CVD心脑血管疾病ASO抗链球菌溶血素“O ”DKA糖尿病酮症酸中毒ED勃起功能障碍ICU重症监护病房Holter24小时动态心电图CCU心血管监护病房AP心绞痛（急性肺炎、胰腺炎、肾盂肾炎、神经根神经炎）DM糖尿病、地塞米松CaO2动脉血氧DU十二指肠溃疡CFS慢性疲劳综合征GCSGlasgow昏迷评分VAP呼吸机相关性肺炎CPAP持续正压通气CEA癌胚抗原EWS早期预警评分AFP甲胎蛋白MEWS修订早期预警评分APC阿司匹林SS系统性硬化病VA
4、P呼吸机相关性肺炎SP收缩压TIA短暂性（一过性）脑缺血性发作SS(口眼)干燥(关节炎)综合征STD性传播疾病医学缩略语互译表英文缩写中文译名英文缩写中文译名ALT丙氨酸转氨酶(谷丙转氨酶)GNS葡萄糖盐水A/G白蛋白球蛋白比GU胃溃疡AIDS艾滋病Hb血红蛋白CPCR心肺脑复苏HBV乙型肝炎病毒CPR心肺复苏HBsAg乙肝表面抗原C; T; L; S颈椎；胸椎；腰椎；骶椎HBsAb乙肝表面抗体ESR血沉HCG人绒毛膜促性腺激素OA骨性关节炎HCV丙型肝炎病毒OBT隐血试验HIV人类免疫缺陷性病毒OTC非处方药Hp幽门螺旋杆菌PCOD多囊性卵巢病IBS应激性结肠综合征PCOS多囊卵巢综合征IC
5、U重症监护病房PID盆腔炎，盆腔炎性疾病Ig免疫球蛋白PIH妊高征(妊娠高血压综合征)IM肌肉内的（注射）PMS经前期(紧张)综合征IV静脉内的（输液、推注）Pt血小板IVF试管（体外）受精RA(类)风湿性关节炎MI心肌梗塞，精神病病等RN注册护士MRI核磁共振成像SAH蛛网膜下腔出血NS肾病综合征，神经系统，生理盐水等SARS非典(严重急性呼吸系统综合征)TB肺结核SLE系统性红斑狼疮TCM中医SP标准或模拟患者TDP神灯继续教育登记表科室： 月份姓名学习形式学习内容项目编号学时学分备注备注：1、学习形式：科内学习（A业务学习B操作培训病例讨论）院内学习（A业务学习B操作培训）院外学习院外进
6、修其他（包括发表的论文、会议交流的文章、专著等）2、凡填写针对个人填写学习内容、项目编号等。3、学时、学分按继续教育学分管理条例如实填写。星级护士月考核表 科室：考 核 内 容标准分姓 名1.仪表、语言、行为规范等（一项不符合要求扣1分），包括未托盘、未戴口罩、头花82.新病人首次血液透析前需完善肝功能、HCVHBVHIV的检查方能予以透析，检查未完善即为其透析，缺一项扣操作护士1分。53.透析器及管路预冲后必须4小时内使用。使用完的透析器管路及时销毁并记录，缺1项扣1分。104.落实透析机表面、地面的消毒清洁工作，每日84消毒液拖地。每班透析结束后机外壳500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒如有血
7、迹、污迹等1次扣1分。并填写运转、消毒记录，缺1次扣1分。55.每名护士对自己所管透析间作空气消毒，严格执行一人一巾一带。接触血液操作戴防护手套且一人一用一更换，缺1项扣1分。56.透析护士要熟练掌握透析急性并发症应急预案，每周考核时未掌握扣10分，缺1项扣1分107.责任护士每次为患者透析前应对患者病情整体评估，透析过程中密切观察患者病情变化、抗凝剂使用量及效果监测。配制透析液须两人核对并有双签名记录。缺1项扣1分。透析前测患者体重、生命体征一次并记录，透析中常规病人每小时测血压、脉搏1次；危重患者每1530分钟测1次。透析结束后，测体重、生命体征1次并记录。缺1次未记录扣1分。158.严格
8、遵守护理规章制度、护理工作程序及操作规程、杜绝差错发生。（发生差错造成后果扣5分，未造成后果一项不符扣1分。患者向护士长及科主任（科内投诉）扣3分，向医院投诉扣5分，向医院投诉致赔偿的扣10分。10 9.落实所管病人的健康宣教。熟悉内瘘护理规范、干体重并告知患者动静脉内瘘的自我护理、深静脉留置导管的自我护理及其他注意事项、饮食、活动等宣教内容。患者有一项不知晓扣1分。1010.积极参加院科业务学术活动。（要求参加者一次未参加扣1分）611.完成临床实习带教任务，或完成专科护士各项工作。（一项不符合要求扣1分）512.基本掌握本专业基础理论和专业知识，参加医院年度考试合格。（一次考试不合格扣2分
9、，未参加考试扣5分，院外一等奖奖5分，二等奖奖4分，三等奖奖3分；院内一、二、三等奖分别奖4、3、2分）613.急救药品或急救盘不在备用状态的扣行政班或长班者，缺一项扣1分。5总 分（月休息天数大于或等于10天以上者，该月无评星资格）100 科 月星级考核及考勤表星 级姓名人 数分数星 级姓名人 数分数姓 名出勤情况假别起止日期日数备注总 计备注：全勤 天，缺勤 天，出勤率 %。安全护理质量考核标准 类别：安全护理合格率95% 90分合格（表5） 科 室： 时间： 年 月 检查单位： 签名：项目制度及措施人员及环境要求药品管理急救物品抢救技术物品消毒及处理教学管理检查内容1、安全护理制度健全，
10、落实到位。2、护士知晓护理紧急风险预案，“危急值”报告制度及工作流程。3、执行护理不良事件登记、报告制度；护理缺陷登记本填写规范。4、认真执行“三查七对”制度，对患者施行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行。5、准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误。1、工作人员衣帽整洁，熟悉七步洗手法，掌握个人防护知识和方法。2、病室清洁干燥，无障碍；抢救病室物品放置规范，设施合理。3、对患者进行安全知识指导，提供安全的环境
11、。1、常备注射药品定点分类存放，标签醒目，每周清理，无过期药品。2、口服药应保留原始包装。3、毒、麻、一类精神药品专柜上锁，专人、定数管理，有交接班及使用登记本。用后及时记录并补充。10%氯化钾等高浓度药品应专柜存放，标识醒目。4、药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向患者宣教注意事项。5、特殊药物：按要求管理。1、急救物品做到“四固定”，性能良好，处于备用状态。2、护士抢救技术规范熟练。3、急救物品完好率100%。4、急救车用物齐全，性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理。5、各科室有护理紧急风险预
12、案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施(如输血、输液、管道护理及药物不良反应等)。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施。1、各类物品按要求分类处理，规范使用锐器盒。2、各项治疗严格遵守无菌技术操作规程，实行一人一针一管一带一巾一消毒。3、出院患者及时进行终末消毒处理，并登记。学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行护士条例相关规定。应得分25分5分20分25分20分5分扣分标准一处不符合扣1分，一处未落实扣3分科 室扣 分 理 由 透析室护理质量考核表 时间： 年 月 日 检查单位： 签名
13、项 目布局设施透析室管理水处理室管理治疗室管理消毒隔离业务综合管理健康教育服务质量护理文书考核内容1、布局：血液透析室应单独设置，按功能严格划分区域明确，布局合理：清洁区包括治疗室、水处理室、透析间。半清洁区设有医护办公室、储藏室、更衣室、接诊室。2、设普通病人透析间及隔离病人透析间。3、透析室设备：透析室应设有冷暖设备、血液透析机、水处理机、透析床单位、中心供氧、吸氧装置、血压计、抢救车、循环风、轮椅、电视机、止血钳、除颤仪、心电监护仪。4各种物品管理规范，定数量。室内保持清洁，用物排列有序，机器有编号。5、透析器、血路管预冲时按程序进行。6、严格执行一人一巾一带，内瘘穿刺时碘伏消毒两次，面
14、积大于88CM，深静脉留置导管，每次透析完毕必须换药。7、病人上机后，要做到机上无杂物，桶内无污水，床铺整洁。透析机表面保持清洁，无血迹、污渍，透析结束后整理床单元，用反渗水加含氯消毒液擦拭机器表面，用反渗水清洗A、B液接头，机器进行程序消毒。 1、水处理设备有每日运行记录，砂罐、活性炭罐每日反冲一次，树脂罐每两天再生一次。每周消毒配制透析液容器，每三个月消毒整个水路并有记录。2、每月更换水滤芯并有记录。3、透析用水合格率100%。每周对透析水进行游离氯水硬度监测，每月进行透析液溶质浓度监测，每年进行水质测定。4、配制透析液，必须经两人核对，并有双签名记录。5、每天下班前，检查水路、电路并关好
15、开关。水处理系统:每两年更换反渗膜。每月底取反渗水,透析液做细菌培养，若指标不达标，应查明原因并作相应处理，重新取样送检。1、每日循环风消毒2次。2、无菌物品按规定放置，摆放有序，无过期物品。3、透析中需要使用的药品，如促红细胞生成素、肝素等，应在治疗时配制且现用现配。4、冰箱内不允许放置杂物。1、透析区应划分普通病人治疗区和隔离病人治疗区，感染病人应实施隔离分区、分机透析。2、工作人员上岗前及每年进行一次体检合格。3、医护人员进入血液净化室需穿工作服，戴帽、口罩、手套、换鞋，洗手，换患者操作必须更换手套。4、病员及必需的陪床人进入室内，须更换拖鞋或戴鞋套。5、血液净化室的床单执行一人一单使用
16、，有污迹随时更换。6、血液透析前病人常规进行乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等筛查；传染病人固定床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。血液透析机一人一用一消毒，并有运转、消毒记录。透析器、管路一次性使用。7、每月进行一次透析用水和透析液的质量监测，透析液菌落总数200cfum1,内毒素2Eu/mL。透析用水菌落总数200cfum1,内毒素1Eu/mL。对使用中的消毒液和医务人员手每季度监测一次。透析室空气必要时进行细菌培养。细菌菌落总数500cfu,并记录，不合格重新消毒后再监测。8、病床单元每日含氯消毒液擦拭，地面湿式清扫2次，清洁卫生工具明确标识，分开使用。1、透析前查对
17、病人、检查透析器、管路有无破损，透析机运转是否正常。严格执行血液透析机的操作程序及各种血管通路的操作规程，发现机器报警及时寻找原因并处理。2、正确执行医嘱，根据医嘱选择透析方案，治疗前了解病人体重、饮食，24小时尿量，服药情况，瘘管有无堵塞。3、透析过程中严密观察病情变化，并详细记录治疗全过程，并发症的表现及处理，观察机器的运转情况。4、透析前测患者体重,生命体征一次并记录,透析过程中,常规透析病人每小时测血压、脉搏一次；危重病人每15-30分钟测血压、脉搏一次，透析结束后，测体重、BP、P、R一次，记录实际脱水量。5、无肝素透析者，要了解贫血、出血倾向，严格观察动脉压、静脉压变化，防止体外凝
18、血。6、输血病人执行输血查对制度，做好登记，输血过程中注意严密观察病人病情。7、治疗过程中注意观察管道连接及固定是否可靠，透析器、管道有无破裂、漏血，穿刺部位有无渗血。11、动静脉内瘘的自我护理。2、深静脉留置导管的自我护理。3、干体重的自我评估。4、按时上班，坚守岗位，急诊听班随叫随到。1及时记录透析中生命体征、透析机监测内容及上下机时间。2、项目齐全、准确、无涂改，二人核对签全名。分 值1510102030105标 准一处不符合扣1分，一处未落实扣3分护 士扣分理由总分继续教育登记表科室： 月份姓名学习形式学习内容项目编号学时学分备注备注：1、学习形式：科内学习（A业务学习B操作培训病例讨
19、论）院内学习（A业务学习B操作培训）院外学习院外进修其他（包括发表的论文、会议交流的文章、专著等）2、凡填写针对个人填写学习内容、项目编号等。3、学时、学分按继续教育学分管理条例如实填写。星级护士月考核表 科室：考 核 内 容标准分姓 名1.仪表、语言、行为规范等（一项不符合要求扣1分），包括未托盘、未戴口罩、头花82.新病人首次血液透析前需完善肝功能、HCVHBVHIV的检查方能予以透析，检查未完善即为其透析，缺一项扣操作护士1分。53.透析器及管路预冲后必须4小时内使用。使用完的透析器管路及时销毁并记录，缺1项扣1分。104.落实透析机表面、地面的消毒清洁工作，每日84消毒液拖地。每班透析
20、结束后机外壳500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒如有血迹、污迹等1次扣1分。并填写运转、消毒记录，缺1次扣1分。55.每名护士对自己所管透析间作空气消毒，严格执行一人一巾一带。接触血液操作戴防护手套且一人一用一更换，缺1项扣1分。56.透析护士要熟练掌握透析急性并发症应急预案，每周考核时未掌握扣10分，缺1项扣1分107.责任护士每次为患者透析前应对患者病情整体评估，透析过程中密切观察患者病情变化、抗凝剂使用量及效果监测。配制透析液须两人核对并有双签名记录。缺1项扣1分。透析前测患者体重、生命体征一次并记录，透析中常规病人每小时测血压、脉搏1次；危重患者每1530分钟测1次。透析结束后，测体重、生
21、命体征1次并记录。缺1次未记录扣1分。158.严格遵守护理规章制度、护理工作程序及操作规程、杜绝差错发生。（发生差错造成后果扣5分，未造成后果一项不符扣1分。患者向护士长及科主任（科内投诉）扣3分，向医院投诉扣5分，向医院投诉致赔偿的扣10分。10 9.落实所管病人的健康宣教。熟悉内瘘护理规范、干体重并告知患者动静脉内瘘的自我护理、深静脉留置导管的自我护理及其他注意事项、饮食、活动等宣教内容。患者有一项不知晓扣1分。1010.积极参加院科业务学术活动。（要求参加者一次未参加扣1分）611.完成临床实习带教任务，或完成专科护士各项工作。（一项不符合要求扣1分）512.基本掌握本专业基础理论和专业知识，参加医院年度考试合格。（一次考试不合格扣2分，未参加考试扣5分，院外一等奖奖5分，二等奖奖4分，三等奖奖3分；院内一、二、三等奖分别奖4、3、2分）613.急救药品或急救盘不在备用状态的扣行政班或长班者，缺一项扣1分。5总 分（月休息天数大于或等于10天以上者，该月无评星资格）100 科 月星级考核及考勤表星 级姓名人 数分数星 级姓名人 数分数姓 名出勤情况假别起止日期日数备注总 计备注：全勤 天，缺勤 天，出勤率 %。安全护理质量考核标准 类别：安全护理合格率95% 90分合格（表5） 科 室： 时间： 年 月 检查单位： 签名：项目制度及措施人员
