1、以病人为中心发挥中医药特色优势提高中医临床疗效持续改进细则中医医院“以病人为中心，以发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则一、发挥中医药特色优势的措施（50分） 1.医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（10分） 1.1落实医院年度工作计划中发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（5分） 1.2医院在科室综合考核指标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标，定期考核分析并提出改进措施，措施落实到位。（5分） 2建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（30分） 2.1医师诊疗行为规范，体现中医
2、理念和思维。（15分） 2.2制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训。（8分） 2.3编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。 （7分） 3积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（10分） 3.1医院有明确部门协调对口支援工作，有确定的对口支援单位，签订对口支援协议书，制定工作计划并实施。（5分） 3.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。受援单位中医药服务能力不断提高。（5分） 二、队伍建设（80分） 1落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。（25分） 1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例6 0%。（8分） 1
3、.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例30%。(10分) 4加快临床药学学科建设，保证药物的合理使用。（35分）4.1医院配备5名以上专职从事临床药学工作的药师或每100张病床与临床药师配比0.6，提供药学服务，促进中药合理使用。(4分) 4.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应，并定期进行分析。（4分） 4.3按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。
4、（7分） 4.4药事管理组织下设抗茵药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。（4分） 4.5医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。（4分） 4.6医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。（4分） 4.7门诊患者抗菌药物使用率20%，住院患者抗菌药物使用率60%，I类切口预防性抗菌药物使用率30%0（8分） 六、其他（150分） 1制定并落实保证患者安全的核心制度。（15分） 1.1在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患
5、者实施正确的操作。（5分） 1.2建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（5分） 1.3根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。（5分） 2加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。（45分） 2.1建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。（5分） 2.2实验室进行生物安全分区，并台理安排工作流程以避免交叉污染。（5分） 2.3开展多场地检测统一
6、质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。（5分） 2.4根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。（7分） 2.5医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。（8分） 2.6具有与开展病理工作的功能和任务相适应的工作场所及专业技术设备。（7分） 2.7病理人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。（8分） 3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。（10分）3.1医院临床输血管理委员会有工作职责和年度工作及培训计划，开展对临床医护输血知识的教育与培训，特别是新的献血法的培训。建立院内输血工作规范和流
7、程。（5分） 3.2制定临床用血前评估和血后效果评价制度，建立院内临床科室与输血科定期沟通机制，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。（5分） 4按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。（20分） 4.1成立医院感染专家委员会；设置独立的职能部门，负责医院感染管理日常工作。（5分） 4.2根据国家法规，结合医院的具体情况，制定金院和不同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。（8分） 4.3开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室
8、、ICU.产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（7分） 5实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（30分） 5.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（10分） 5.2优质护理服务病房覆盖率100%。（1 0分） 5.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患 者实际情况实施护理。（10分） 6对医院评审中发现的问题进行整改。（30分） 6.1根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。（5分） 6.2制定的整改措施逐条开始实施，并落实到位。（25分）
