1、二级中西医结合医院评审标准版附件1二级中西医结合医院评审标准2021年版第一局部 中西医结合效劳功能第一章 发挥中西医结合特色优势的措施一、医院坚持以中西医结合为主的开展方向，明确医院开展战略，有医院中长期开展规划并落实。二、围绕医院中长期开展规划制定医院年度工作方案，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩鼓励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章 队伍建设一、中西医结合医院人员配备合理。二、
2、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、方案和措施，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。第三章 临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名标准。二、参照?县级中医医院医疗效劳能力根本标准?和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为标准,表达中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。四、住院诊疗行为标准,优势病种以中西医结合治疗为主。五、积极采用中西医结合方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的
3、抢救能力，建立双向转诊机制。六、医院加强康复能力建设，提供有中西医结合特色的康复效劳。七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改良。八、合理配置、应用中医诊疗设备。九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用到达要求。第四章 重点专科建设一、地市级以上中医、中西医结合重点专科到达一定数量，专科床位、设备、人员、技术和业务等到达规定要求。二、制定并实施专科建设开展规划、工作方案和发挥中医药或中西医结合特色优势及提高临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药或中西医结合特色优势。三、中医类
4、别执业医师或经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为标准，表达中医理念和思维，中医、中西医结合优势病种效劳量逐年增加。四、住院诊疗行为标准，优势病种以中医或中西医结合治疗为主。充分利用中医技术方法和现代科学技术，提高常见病、多发病的诊疗能力。五、开展中医、中西医结合临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改良。六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。七、积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。第五章 中药药事管理一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合
5、理遴选医疗机构内使用的中药。二、中药房设置到达?医院中药房根本标准?。三、医院中药饮片管理标准，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。五、加强医疗机构中药制剂管理。六、积极开展个体化特色中药效劳，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。七、临床药师参与中药药物治疗，促进平安与合理用药。第六章 中医护理一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。四、积极运用中医护理技术，
6、应用人次逐年上升。五、开展中医护理质量评价，并持续改良。第七章 文化建设一、医院重视中医药文化建设。二、医院价值观念体系表达中医药文化。三、建立并不断完善行为标准体系，形成富含中医药文化特色的效劳文化和管理文化。四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。第八章 “治未病效劳一、医院为开展治未病效劳提供支撑。二、治未病科功能定位准确。三、治未病科根本条件满足业务需求。四、按照要求标准提供治未病效劳。五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。第二局部 综合效劳功能第一章 根本要求和医院效劳一、医院设置、功能和任务一坚持公立医院
7、公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。二医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合?二级中西医结合医院根本标准?。二、医院效劳一医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。二急诊绿色通道管理标准，急危重症患者得到及时救治。三维护患者合法权益，加强投诉管理。四为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关效劳。五执行?无烟医疗机构标准试行?及?关于2021年起全国医疗卫生
8、系统全面禁烟的决定?。三、应急管理一根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改良传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。二遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承当突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。三有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。四明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应
9、急预案，提高快速反响能力。五开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。四、临床教学及科研一承当政府分配的培养基层医疗机构乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳机构中医药及中西医结合人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。二承当医学院校医学生的中医、中西医结合临床教学和实习，承当本地区以全科医生为重点的中医、中西医结合医师培养任务。三开展中医药、中西医结合继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。四有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和方法，开展与本区域常见病、多发病相关的临床研究与临床经验总结研究等，并提供适当的经
10、费、条件与设施。第二章 患者平安一、确立查对制度，识别患者身份。二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。三、确立手术平安核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。四、有临床“危急值管理制度，妥善处理医疗平安不良事件。五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。六、有医院感染风险防范机制，保障患者平安。第三章 医疗质量一、医疗质量管理组织与制度一健全医疗质量管理与控制体系，按照?医疗质量管理方法?等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗平安核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改良的领导与决策职能。二合理设置医院质量管理组织，定期研究
11、医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。三有医疗质量管理与持续改良方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与平安管理和持续改良方案，承当指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。四建立与完善医疗质量管理制度、操作标准与临床诊疗指南；有医疗技术包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新工程管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。五科室负责人为科室质量与平安第一责任人。科室质量与平安管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工
12、作。二、医疗技术管理一医院提供与功能和任务相适应的医疗技术效劳，符合法律、法规、部门规章和行业标准的要求，符合医学伦理原那么，技术应用平安、有效。二有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理方法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。三制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的平安、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。四对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。三、医技科室质量管理一临床检验质量管理1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合?
13、医疗机构临床实验室管理方法?，效劳工程满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验效劳。2.有实验室平安流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。4.检验报告及时、准确、标准，严格审核制度。5.实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的效劳。6.开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验工程按规定进行严格比对和质量控制。二医学影像质量管理1.医学影像放射、超声、CT等部门设置、布局、设备设施符合?放射诊疗管理规定?，效劳工程满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像效劳。2.
14、建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作标准，提供标准效劳，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。3.提供标准的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度。4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。四、其他科室质量管理一手术治疗管理1.实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。2.实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗标准，制订诊疗和手术方案并记录在病历中。3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，
15、以及其他可选择的诊疗方法等。4.医院有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时平安。5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合标准。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物标准。6.手术的全过程和术后考前须知及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断；手术后并发症的风险评估和预防措施到位。7.有质量与平安管理小组，定期分析影响围手术期质量与平安管理因素,有“非方案再次手术与“手术并发症 等医院管理评价指标，实施管理与评价，改良手术质量与平安。二麻醉治疗管理1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与标准及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。
16、2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗方案、方案，风险评估结果记录在病历中。3.履行患者麻醉前的知情同意包括治疗风险、优点及其他可能的选择。4.执行手术平安核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。5.有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施标准的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。6.建立术后镇痛治疗管理的标准与流程，能有效地执行。7.建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、平安输血。8.定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉平安。三感染性疾病管理1.执行?传染病防治法?及相关法律、法规、规章和标准，健全传染病防治与
17、医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。3.根据标准预防的原那么，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照?医疗废物管理条例?处理废物。4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。四输血管理与持续改良1.落实?中华人民共和国献血法?、?医疗机构临床用血管理方法?和?临床输血技术标准?等有关法律和标准，制定输血管理制度，并进行培训。2.设立输血科
18、或血库，具备为临床提供24小时效劳的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。3.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床平安、合理、科学用血。4.开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害SHOT输血传染疾病、输血不良反响、输注无效的方案，严格执行输血技术操作标准。5.开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。6.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血平安。五医院感染管理1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合?医院感染管理方法?等规章要求，并与医院功能和任务及临床
19、工作相匹配。2.开展医院感染防控知识的培训与教育。3.按照?医院感染监测标准?，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.执行?医务人员手卫生标准?，实施依从性监管与改良活动。5.有多重耐药菌MDR医院感染控制管理的标准与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改良。6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。7.消毒供给中心符合?医院消毒技术标准?、?医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作标准?、?医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准?的要求；隔离工作符合?医院隔离技术标准?的要求。8.医院感染管理
20、组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和或患病率及其变化趋势改良诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。 五、住院诊疗管理一由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与标准，对住院患者提供同质化医疗效劳。二科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。三对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。四标准激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。五有标准的出院管理制度，向患者提供标准的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。六、病
21、历案质量管理一病案科室设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关法规、标准。二按规定保存病历资料，保证可获得性。三有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。四采用国际疾病分类与代码ICD-10、中医病证分类与代码TCD与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。五电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的平安保护措施。第四章 药事管理一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药平安。二、执行?处方管理方法?，开展处方点评，促进合理用药。三、按照?抗菌药物临床应用指导原那么?等要求，合理使用药品，并
22、有监督机制。四、有药物平安性监测管理制度，按照规定报告药物不良反响。第五章 护理质量管理一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。三、根据?分级护理?WS/T431-2021的原那么和要求，实施护理措施。四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理效劳，优质护理效劳落实到位。五、按照特殊护理单元的相关管理标准进行质量管理与监测。第六章 医院管理一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗、科研和效劳需要。四、加强财务与价格管理，标准医院经
23、济运行。五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。第三局部 党的建设第一章 加强党的领导一、健全并完善党委党总支，或党支部工作制度，落实“一岗双责要求。二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。三、坚持党管干部、党管人才的原那么。四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。第二章 加强基层党的建设一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课制度，完善工作机制。二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。三、加强对党员的教育、管理、监督和效劳，提高党员素质。第三章 反腐倡廉建设一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。三、加强对廉政自律各项制度执行情况的监督。
