1、2辐射安全许可证辐射安全许可证申请表申请单位： 福建省卫生院（盖章）申请日期： 二一年八月十八日 福建省环境保护厅制填表说明一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用；（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源；类射线装置、类射线装置、类射线装置； （三）申请活动种类和范围
2、填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售类放射源和类放射源，使用类射线装置； （四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质级工作场所、非密封放射性物质级工作场所非密封放射性物质级工作场所。五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB188712002）确定。六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称福建省卫生院申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表
3、人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构卫生院辐射安全与环境保护工作领导小组负责人负责人电话联系人联系电话申请活动的种类和范围使用类射线装置所附材料：（请在所提供材料前的内打）1. 企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件；2. 环境影响评价审批文件；3. 己有放射源和射线装置明细表；4. 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十条至第十三条相应规定的证明材料；5. 环境保护主管部门要求提供的其它资料。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例的要
4、求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法人签字： 辐射安全许可内容申请（一）放射源 （本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称 辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置
5、类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称放射诊断用普通X射线机类射线装置1台使用类射线装置以下空白台 账 明 细 登 记（一）放射源序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标 号编 码来源/去向记录人记录日期审核人审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台 账 明 细 登 记（二）非密封放射性物质序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）用 途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台 账 明 细 登 记（三）射线装置序号装置名称规格型号射线种类类别用 途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期1放射诊断用普通X射线机F78-B型X射线装置类
6、医用放射诊断来源福州市仓山信谊医疗器械批发部去向2010.8.17来源去向来源去向来源去向来源去向辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表机构名称石狮市蚶江镇卫生院电话88689266管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人兼职负责人内兼职负责人医技科负责人专职成员执业医师专职成员放射技士专职成员放射技士专职成员以下空白成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注袖珍型-剂量率仪/每单位正常使用辐射防护用品（含个人剂量监测）1、铅围裙一件2、个人剂量片6套（每季度定时送检）辐射工作人员登记表姓名性别出 生年 月毕业学校所学专业学历参加辐射工作时间放射工种职务/职称辐射安全及防护培训时间说明：1、放射工种分为核医学、放射治疗、辐照应用、射线工业探伤、密封源其他应用、非密封源其他应用、射线装置。2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。
