1、乳腺癌放射治疗指南中国医师协会版主要内容侃腺癌放射治疗指南仲国医师协会2020版）主要内容1.概述乳腺癌是严重影响女性身心健康的恶性肿瘤,发病率和死亡率分别居中国 女性恶性瘤的第1位和第5位。手术、放射治疗（放疗）、化疗、靶向治 疗和免疫治疗等多学科的综合治疗策略，大大改善了乳腺癌患者的预后。放疗是乳腺癌综合治疗的重要手段，是降低保乳手术和高危乳房切除手术 患者复发并延长生存的重要措施，也是不可手术局部晚期和转移性乳腺癌 患者的重要姑息治疗手段。2.临床表现乳腺癌早期症状多不明显，约80%患者以乳房肿块就诊，可并发乳头溢液、乳头或乳晕异常、乳房疼痛等局部症状，症状较轻微，不易引起重视。其他 表
2、现有皮肤改变、腋窝及锁骨上淋巴结肿大等。少数患者会以头晕、头 痛、骨痛等转移灶症状来就诊。3.分期检查分期检查是进行乳腺癌诊疗前的常规检查，在乳腺癌诊疗中起着至关重要 的作用。检查方法主要有超声、X线、MRI、CT及病理活检等方法。上 述检查方法各有优缺点,在临床上可互为补充，提高分期检查的准确性。早期乳腺癌推荐行乳腺超声或X线摄影或MRI、腋窝锁骨上下超声、胸部 CT、肝脏超声和原发肿瘤穿刺病理学检查;局部晚期乳腺癌（LABC）推荐 行乳腺超声或X线摄影或MRI、腋窝锁骨上下超声、胸部CT、肝脏超声 或增强CT或MRI、骨扫描和原发肿瘤、区域淋巴结穿刺病理学检查；复 发转移性乳腺癌在LABC
3、检查推荐的基础上,建议行复发转移灶穿刺病理 学检查，有条件者行PET-CT检查。3.1超声：3.2乳腺X线片：3.3MRI :3.4CT :3.5骨扫描：3.6 PET-CT :3.7穿刺活检:3.8孚L腺癌常见病理组织学类型:3.8.1非浸润性癌：3.8.2微小浸润性癌：3.8.3浸润性癌：3.9组织学分级：3.10免疫组化及分子分型：3.11基因诊断3.11.1 BRCA1/2基因检测与临床应用：3.11.2多基因检测：3.12新辅助化疗后病理反应分级：3.13病理相关其他内容;4.鉴别诊断需与乳腺癌鉴别的乳腺良性疾病包括：乳腺纤维腺瘤、乳痛症、乳腺增 生病、腺囊性增生病、乳腺结核、乳房囊
4、肿、孚L头状瘤、浆细胞性乳腺炎、 脂肪坏死等。其他需要鉴别的乳腺恶性W瘤包括：叶状囊肉瘤、乳腺恶 性淋巴瘤等。5.美国癌症联合委员会(AJCC)分期6.治疗原则总的治疗原则：在完善诊断的基础上，结合患者的身体状况、治疗耐受性 和治疗意愿,推荐基于多学科会诊(MDT)基础上的分层综合治疗，并可考虑 基于循证的个体化优化治疗，以合理应用中国目前可及的各种治疗手段，最 大限度地提高和保障疗效,同时尽可能地减少急、慢性不良反应和降低并发 症风险，保障美容、功能和生活质量。6.1手术冶疗原则6.1.1保乳手术原则：适用于具有保乳意愿、可获得阴性切缘且术后剩 余乳房能保持良好美容外形、可接受术后放疗的患者
5、。6.1.2全乳切除手术原则：适用于临床0-A期的患者不愿意接受保乳，以 及存在绝对或相对禁忌证不适合行保乳手术的可手术患者;以及部分临床 B期不能切除经过新辅助治疗降期后可手术患者。6.1.3腋窝手术原则：腋窝手术的目的是为了切除临床阳性淋巴结洽理 范围的清扫从而为评估N分期、临床预后和指导术后辅助治疗提供准确依 据，并在可能的情况下尽量保留腋窝功能、减少创伤和并发症。6.1.4乳房重建术原则：乳房重建可以帮助乳腺癌患者重塑乳房外形和轮 廓，并尽量实现两侧乳房外形对称,最终恢复患者的形体和功能，从而更好地 增强患者的自信心、改善生活质量。6.2放疗原则6.2.1乳腺癌保乳术后放疗：保乳术后放
6、疗可提咼局部区域控制率，并给 浸润癌患者带来生存获益，但未改善DCIS患者的生存。BCS术后放疗推 荐在完成所有辅助化疗后进行;如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好、TB 积液吸收机化稳定、上肢功能恢复的前提下,术后放疗建议在术后8周内开 始,DCIS可适当推迟至12周内开始。上术后均要接受放疗。对于符合CALGB 9343与PRIME硏究入组条件, 同时充分考量患者的伴随基础疾病及其对预计生存期的影响，尊重自身意 愿,合理地选择适合患者予以考虑豁免BCS术后放疗。6.2.1.2保乳术后APBI : APBI是指保乳手术后，采用更有针对性的仅照 射TB及周围1 2cm孚b腺组织,同时增加单次照射
7、分割剂量、频次的局部 放疗来代替常规全乳放疗。6.2.1.3保乳术后全乳土TB补量放疗：保乳术后全乳放疗适用于NO和 无高危因素的N1患者，可以采用常规分割放疗和大分割放疗模式。6.2.1.4保乳术后全乳+淋巴引流区放疗：保乳术后患者是否行RNI,主 要取决于淋巴结受累情况,同时也需考虑原发肿瘤分期、是否存在高危因素 等。6.2.1.5新辅助化疗后保乳术后放疗：对于接受新辅助化疗降期后行保 乳手术的患者，无论治疗反应如何，均应行术后全乳+TB补量放疗。6.2.2孚L腺癌乳房切除术后放疗6.2.2.1无新辅助化疗乳房切除术后放疗：乳腺癌全乳切除术后选择复 发风险较高的患者进行放疗可以降低局部区域
8、复发率、肿瘤失败率（局部区 域复发和远处转移）、孚L腺癌死亡率,最终降低总死亡率。6.2.2.1.1照射范围：胸壁和锁骨上淋巴引流区是术后放疗的主要靶区。6.2.2.1.2照射剂量：胸壁和RNI剂量目前推荐为50Gy分25次,5周 完成。6.2.2.2新辅助化疗后改良根治术后放疗：新辅助化疗后的辅助放疗决 策尚无期随机对照临床试验结果可以参考，目前推荐为结合患者新辅助治 疗前的临床分期和新辅助化疗后的病理分期，结合患者、肿瘤特征,进行放 疗决策。6.2.3孚L腺重建后放疗：全乳切除术后乳房重建患者的放疗指征与相同分 期、未做重建的患者一样,但在决策时需要额外权衡重建植入物的放疗并发 症风险以及
9、重建对放疗技术的挑战。6.2.4不可手术切除的LABC放疗：LABC是指乳腺和区域淋巴引流区肿 瘤负荷较大,但尚无远处器官转移，通常意义上是指当原发灶直径 5cm,在 乳房内广泛浸润或出现有皮肤和胸壁粘连固定和/或区域转移的腋淋巴结 互相融合或同侧锁骨上内乳淋巴结转移，但在临床上未发现远处转移的一 类乳腺癌多为临床期。炎性乳癌是LABC中的一种特殊类型。6.2.4.1不可手术切除LABC的术前放疗：新辅助化疗疗效欠佳，疗后评 估仍无法手术切除患者，与外科医生共同评估后可以考虑术前放疗。6.242不可手术切除的LABC姑息放疗：新辅助化疗疗效欠佳，疗后评 估仍无法手术切除的患者,首先尝试术前放疗
10、。6.2.5转移性乳腺癌放疗：通常认为，转移性乳腺癌是不可治愈的疾病，但 可以被治疗，治疗的主要目的是缓解症状、延缓疾病进展、改善生活质量、 延长生存。6.2.5.1初诊期乳腺癌术后局部区域放疗：初诊期乳腺癌系统治疗后局 部区域手术和放疗可显著降低局部区域复发率,但未提高总生存率。6.2.5.2骨转移的放疗：放疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效手段，可 以缓解骨痛、减少病理性骨折的风险。6.2.5.2.1适应证：6.2.5.22推荐放疗剂量：6.2.5.3脑转移放疗：乳腺癌脑转移全身药物治疗的效果有限，需结合放 疗和/或手术治疗。6.2.5.3.1放疗原则：6.2.5.32放疗剂量推荐：6.2.
11、5.4寡转移乳腺癌的放疗：寡转移乳腺癌在获得广泛扩散能力之前, 有潜在的可治愈性,在全身治疗的基上，加强局部治疗手段（放疗、手术或 射频治疗等）有可能会提高患者的无瘤生存率和总生存率。6.2.6局部区域复发乳腺癌放疗：孚L腺癌局部发包括保乳术后同侧乳房内 肿瘤复发或乳房切除后同侧胸壁复发;区域复发包括同侧腋窝、锁骨上、内 乳、胸肌间淋巴结复发。同侧乳房肿瘤复发的后最好，其次为胸壁复发，区 域淋巴结复发的预后差。6.261胸壁复发后放疗6.261.1既往未接受放疗：6.261.2既往接受过放疗：6.262区域淋巴结复发后放疗6.2.6.2.1腋窝淋巴结复发:6.262.2锁骨上/下淋巴结复发：6
12、.2.6.23内乳淋巴结复发：6.263保乳术后乳腺复发后放疗：保乳术后腺复发的标准治疗是挽救 性乳房切除术。6.2.7OBC术后放疗：OBC是以腋窝转移淋巴或者其他部位远处转移 为首发症状就诊,经过临查体及影像学检查甚至术后病理学检验均未能发 或不能确定乳腺内病灶的一类疾病。6.2.8ABC术后放疗：ABC最常见于腋窝部位,往副乳腺显著或哺乳期 及经期腋下胀痛者，支持BC的诊断。6.2.9乳腺癌术后放疗的模拟定位、靶区和危器官勾画6.2.9.1模拟定位：孚腺癌术后放疗推荐基于T定位的三维治疗计划，提 高靶区精确性及剂量分均匀性，合理评估正常组织的照射体积和剂量。摆误差外放计划靶区(PTV)。
13、6.2.9.2.1全乳腺 CTV :6.292.2 孚腺 TB :6.292.3部分乳腺：6.2.92.4锁骨上下区(腋窝组):6.2.92.5 腋窝(/组)6.292.6 内乳：6.2.9.27 胸壁：6.2.9.3正常器官勾画：正常组织勾画主要包心脏、冠脉左前降支和右 冠状动脉、左肺、右肺、脊、正常乳腺、甲状腺、患侧臂丛、食管、患侧 肩关节、脏、胃。6.2.9.3.2肺:6.2.9.3.3脊髓：6.2.93.4正常乳腺：6.2.9.3.5 甲状腺：62.9.3.6 臂丛：6.2.9.37 食管：6.2.9.4正常器官限量：乳腺癌术后放疗的照围有很大的差异，应该在满 足靶区剂量的前提能减少正
14、常组织的受照剂量。6.2.10放疗技术：乳腺癌放疗技术的选用需要疗效、不良反应和费用3 个方面，在满足临床要求的前提下，优选简单技术。6.2.10.1三维放疗技术：孚L腺癌患者的解剖存在很大的个体差异性，比 如患者的胖瘦不一、胸壁厚薄及轮廓各异等。6.2.10.1.2三维适形调强技术的临床应用：6.2.10.2呼吸控制放疗技术：与自由呼吸相比，深吸气屏气（DIBH）可以 使肺组织膨胀，心脏向后下方远离胸壁,可以减少受照射心脏的体积（特别是 左侧乳腺癌）。6.2.10.3质子、重离子治疗技术：质子/重离子乳腺癌术后放疗中显示 出明显的剂量学优势，在靶区剂量满足的前提下，正常组织及器官受照射体 积
15、明显减少,特别是心脏、肺等重要器官，也有望进一步减少继发性肿瘤的 发生率。6.2.10.4 APBI技术：APBI的实施方式主要有外照射、近距离治疗（组织 间插植、单管球囊近距离治疗）和术中放疗。6.2.11放疗不良反应和处理：孚L腺癌术后放疗常见的并发症有全身反应 如乏力、骨髓抑制,局部放射性皮肤炎、放射性肺炎，上肢淋巴水肿、放射 性皮肤纤维化、放射忸市纤维化、放射性心脏损伤、放射性臂丛神经损伤, 照射野内锁骨、肋骨骨折,放射诱发第二原发肿瘤等。6.2.11.1急性放射性皮肤损伤：放射性皮肤损伤多在放疗3 4周后出 现，皮肤可出现色素沉着、毛囊扩张、汗毛脱落、红斑、水肿，严重者会出现水疱、破
16、溃。6.2.11.2急性放射性肺炎：急性放射性肺炎通常发生于放疗后的16 个月内注要表现为发热侈为低热）、刺激性干咳、气短、胸痛和呼吸困难 等，严重者会出现呼吸功能不全。6.2.11.3上肢淋巴水肿：上肢淋巴水肿多发生于腋窝淋巴结清扫术后患 者，主要与腋窝淋巴结清扫及手术范围有关，其次与淋巴引流区放疗和放疗 等因素有关。6.2.11.4放射性心脏损伤：放射性心脏损伤是疗引起的的心肌、冠状血 管、心脏传导系统等组结构的损伤,包括放射性心包炎、放射性心肌病、放 射性冠心病、放射性瓣膜损伤、放射性传导系统损伤等类型。6.2.11.5臂丛神经损伤：腋窝、锁骨上区放疗后，臂丛神经会受到不同程 度的照射,
17、有一定的损伤风险。7.全身治疗7.1辅助和新辅助化疗原则：辅助化疗的适应证不再仅仅依据临床分期, 而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定。一般推荐首 次给药剂量不得低于推荐剂量的85%,后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%25%。一般建议新辅助 化疗足疗程完成预先计划的治疗周期。新辅助治疗后未达pCR的HER-2 阳性患者，可考虑使用TDM-1治疗;新辅助治疗后未达pCR的HER-2阴 性患者，尤其是三阴性患者，可考虑使用卡培他滨治疗。方案的选择应综合 考虑患者的PS评分,伴随疾病及药物不良反应。7.1.1化疗适应证7.1.1.1新辅助化疗适宜
18、人群：临床分期为N1、MO）、B期、c期。临 床分期为、B、A（仅T3、N1、M0）期，对希望缩小肿块、降保乳的患者, 也可考虑新辅助治疗。7.1.1.2新辅助化疗方案：常用的含蔥环类联合化疗方案,HER-2阳性患 者建妥珠单抗单靶治疗或曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶治疗,以提高 pCR率。联合化疗方案包括a以蔥环类为主的化疗方案，如CAF、AC;b. 蔥环类与紫杉类药物联合方案，如AT、TAC;c.蔥环类与紫杉类药物序贯方 案，如ACTf/P;d.其他化疗方案，如T/PC。7.1.1.3术后辅助化疗适应证：浸润性肿瘤2cm;淋巴结阳性;激素受 体阴性；HER-2阳性（对T1 a以下患者目前存在
19、争议）；组织学分级为3级。主的方案，如CAF、AC ;蔥环类与紫杉类药物联合方案，如AT、TAC;蔥环 类与紫杉类药物序贯方案，如AC-T/P ;不含蔥环类药物的联合化疗方案, 如T/PC。若无特殊情况，不建议减少化疗的周期数。辅助化疗一般不与 内分泌治疗或放疗同时进行，化疗后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗 可先后或同时进行。7.2辅助和新辅助靶向治疗原则7.2.1孚L腺癌靶向治疗应遵循的原则：HER2阳性患者新辅助治疗建议加 曲妥珠单抗单靶治疗或曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶治疗,以提高pCR 率；在药物可及的情况下，初始治疗方案优选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗。HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗应
20、该完成预先计划的治疗周期，只有完成足 疗程后手术，术后才能根据新辅助治疗靶向药物使用情况，以及术后是否达 到pCR,来决定后续的辅助治疗。新辅助治疗后已达pCR的HER-2阳性 乳腺癌患者,术后辅助治疗应继续原靶向治疗；对于术前仅使用曲妥珠单抗 的患者，基于术后辅助治疗临床的数据,可考虑双靶向治疗。新辅助治疗后 未达pCR的HER-2阳性乳腺癌患者，优先推荐T-DM1治疗。HER-2阳 性乳腺癌辅助治疗：双靶向治疗得到普及，但适合单靶的患者并不一定都需 要考虑双靶向治疗；对于腋窝阴性的患者，需综合其他危险因素（如肿瘤大 小、ER状态等），选择最佳的治疗方案。7.2.2靶向治疗适应证7.2.2.
21、1新辅助靶向治疗：需要新辅助化疗的HER-2阳性乳腺癌患者都 推荐新辅助靶向治疗7.2.2.2术后辅助靶向治疗：对于有高危复发风险推荐辅助帕妥珠单 抗与曲妥珠单抗双靶向治疗联合化疗;已经完成1年曲妥珠单抗治疗的激 素受体阳性、淋巴结阳性的高危患者，建议加用来那替尼1年。淋巴结阴 性、原发浸润灶0.5cm HER2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗。淋巴结阴性、 原发肿瘤在vO.5cm时,如果ER阴性且肿瘤大小接近5 mm,可以考虑每周 紫杉醇或TCx4+曲妥珠单抗辅助治疗使用。淋巴结阴性、原发肿瘤在v 0.5cm时,ER阳性且月中瘤大小接近1mm的患者，不推荐使用曲妥珠单抗。 肿瘤体积小但有淋巴结微转
22、移的患者,可考虑每周紫杉醇或TC x4+曲妥珠 单抗治疗。确定HER-2阳性小肿瘤是否选择短程化疗联合曲妥珠单抗时 需注意个体化;另外，具体漫润灶大小、ER状态、患者年龄等都是临床决策 的参考因素。7.3辅助和新辅助内分泌治疗原则7.3.1内分泌治疗适应证：适用于ER和PR阳性的乳腺癌患者;ER、PR 免疫组织化学检测的阳性阈值定为 1 %。7.3.2辅助内分泌治疗原则 7.3.2.1绝经后患者辅助内分泌冶疗原则：无论患者是否化疗，应于全身 治疗前判断患者已处于绝经状态。初始治疗策略：所有患者均级推荐使 用第三代芳香化酶抑制剂（AI）（来曲哩、阿那瞠或依西美坦）5年（1A级）;初始使用TAM的
23、患者，治疗期内可换用5年AI治疗（1A级）。级推荐可 选用TAM 23年序贯AI23年（2A级）;级推荐可选TAM 5年（2B 级）。绝经后低危患者初始辅助内分泌治疗使用AI已满5年可以停药。低 危”定义为同时满足以下情况的患者：a.术后pT2cm ; b.G1 ; c.淋巴结阴 性;d.无瘤周脉管肿瘤侵犯；e. ER和/或PR表达;f.HER-2基因无过度表 达或扩增。延长治疗策略：对于初始治疗已满5年且耐受性良好的患者, 符合以下条件之一可考虑延长内分泌治疗：a.淋巴结阳性;b.G3 ; c.其他考 虑需要进行辅助化疗的因素。级推荐继续使用AI治疗（2A级）;级推荐 可选用肿瘤相关巨噬细胞
24、（TAM）纳米药物（2B级）。7.3.2.2绝经前患者辅助内分泌治疗原则：根据患者复发风险高彳氐进行 分层决定治疗策略。初始治疗策略：复发风险低的患者（全部满足以下条 件）:a.淋巴结阴性;b. G1 ; c. T2cm ; d.低Ki-67。级推荐使用5年 TAM （1A级）。对于满足以下危险因素之一者：a. G2或G3 ; b.淋巴结 阳性13个；c.pT2及以上。级推荐使用卵巢功能抑制（OFS） +TAM 5 年（1A级）；级推荐使用OFS+AI5年（2A级）;级推荐使用TAM （2B级） 淋巴结。对于M个阳性的患者，级推荐使用OFS+AI5年（1A级）;级推 荐使用OFS+TAM 5年
25、（2A级）;级推荐使用TAM（2B级）。延长治疗策 略:对于完成初始5年TAM治疗后仍未绝经的患者，符合以下情况之一： a.淋巴结阳性；b.G3 ; c具他考虑需要进行辅助化疗的因素。可建议延长 TAM治疗至满10年，确定绝经者可序贯使用AI5年（1A级）。对于完成 OFS+TAM初始5年治疗，耐受性良好者，绝经者序贯AI5年（2A级）,未绝经 者使用TAM5年（2B级）。对于完成OFS+AI初始5年治疗，耐受性良好 者，绝经者使用AI治疗（2A级）,未绝经者使用TAM 5年（2B级）或 OFS+AI治疗5年（2B级）。卵巢去势方法：有手术切除卵巢、卵巢放射 线照射及药物去势（推荐药物性卵巢去
26、势作为首选）。卵巢功能抑制剂包括 戈舍瑞林、亮丙瑞林等。7.3.3新辅助内分泌治疗原则:适宜人群：对于需要术前治疗而又不适合 化疗、暂时不适合手术、或不需要即刻手术的激素依赖型患者可考虑新辅 助内分泌治疗。绝经后患者术前内分泌治疗推荐使用第三代芳香化酶抑 制剂类药物（包括阿那曲呼、来曲哩、依西美坦），部分不适合芳香化酶抑制 剂患者（如骨密度T-2.5）可考虑使用氟维司群。绝经前患者术前内分泌 治疗可选择卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。基于临床硏究结果尚有 限，目前原则上不推荐对绝经前患者采用术前内分泌治疗。术前内分泌治疗 般应每2个月进行1次疗效评价，治疗有效且可耐受患者,可持续治疗应 持续58个月或至最佳疗效。
