1、肾内科疾病诊疗常规肾内科疾病诊疗常规岐山县医院内四科肾内科疾病诊疗常规 肾穿刺活体组织检查术操作常规-操作指南【 适应证 】 1各种原发肾脏疾病诊断不清或病情变化时；急性肾炎伴肾功能不全；肾病综合征；无症状性血尿，蛋白尿。 2各种继发性或遗传性肾病无法确诊或病理资料可指导治疗或判断预后。 3急性肾衰病因不明或肾功能急剧衰退原因不清时。 4移植肾肾功能减退，排异反应或怀疑原发病在移植肾复发时。 【 禁忌证 】 1绝对禁忌证：明显出血倾向，重度高血压，精神病或不合作，孤立肾，小肾。 2相对禁忌证：肾盂肾炎，肾结核，肾盂积水积脓，肾肿瘤，肾动脉瘤，多囊肾或大囊肿，肾位置过高或游走肾，慢性肾衰，过度肥
2、胖，重度腹水，心功能衰竭，严重贫血，低血容量，怀孕，年迈。 【 操作方法 】 1取俯卧位，腹下垫约10厘米厚硬枕，把肾推向背侧。 2穿刺点定位，消毒，铺手术巾，逐层局麻。 3用腰穿针逐层刺入，直到肾被膜，记录针刺深度。 4在穿刺点用手术刀划一小口，将穿刺针刺入，参考进针深度，观察针尾隋呼吸摆动时，令患者屏气，快速刺入23厘米，迅速拔针。 5观察肾组织有无肾小球，压迫伤口2分钟，包扎伤口，捆绑腹带。 【 注意事项 】 1术前准备：查出凝血时间，血小板计数，肾功能，备血，作双肾B超；术前3天停用抗凝药物，注射维生素K，术前给小剂量镇静剂。 2术后观察：术后睡硬板床3天，严格卧床24小时，仰卧位6小
3、时，密切观察血压脉搏和尿液。 3常见并发症及处理：术后血尿不止可用垂体后叶素；肾周血肿继续增大，须行手术结扎止血。腹膜透析管插植术操作常规-操作指南腹膜透析管插植术 【 透析管插植方法分两类 】 1穿刺植管。 2外科手术植管，此又分为直视及非直视两种。 【 透析管插植位置的选择 】 腹直肌旁或腹中线脐下23cm。腹直肌旁、接近髂前上嵴至脐连线中点（近麦氏点）或麦氏点对侧相应部位。 【 穿刺植管术 】 1病人准备：穿刺前灌肠、排空膀胱或放置尿管，备皮。 2掌握管蕊针穿刺方法。 3掌握管蕊针透析管的拔除。 4预防及处理管蕊针插管的相关合并症：出血，肠穿孔，膀胱穿孔，透析液渗漏，透析液引流不畅，疼痛
4、，皮肤感染。 【 外科手术植管 】 1病人准备：与穿刺插管要求相同，一般给预防抗生素。 2透析管准备。 3外科开放式手术植管：术前要熟悉掌握操作步骤及注意事项。 4非直视植管：要熟悉掌握操作步骤及注意事项。 5做好术后透析管护理和开始透析。 6处理术后早期并发症：疼痛，透析液渗漏，反射性肠梗阻，出血，脏器损伤，感染。急性肾衰的透析疗法诊疗常规-临床指南急性肾衰的透析疗法 【 透析的指征及时机选择 】 1一旦急性肾衰诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌证时即应开始早期预防性的和充分性的透析治疗，特别是高分解代谢型急性肾衰。 2透析指征参考： （1）急性肺水肿； （2）高钾血症（血清钾6.
5、5mmol/L或心电图提示高钾）； （3）高分解代谢型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L (40mg/dl)，肌酐上升177umol/L(2mg/dl)，钾上升12mmol/L,血清HCO3-下降2mmol/L； （4）如为非分解代谢型，但有少尿或无尿天以上，血肌酐442umol/L(约5mg/dl)、肌酐清除率10ml/min、血尿素氮21. 4mmol/L(60mg/dl)、CO2结合率13mmol/L； （5）有尿毒症症状，如恶心、呕吐，意识障碍； （6）误型输血者。 【 透析方法的选择 】 可选择以下透析疗法： 1腹膜透析。 2血液滤过。 3血液透析：对于病情严重而又无明显合并症的
6、病人，设备许可时，以血液透析为首选。 【 血管通路 】 急性血液透析的血管通路多采用股静脉或锁骨下静脉穿刺，或动静脉分流（外瘘）。急性透析最安全的方法是动静脉外瘘。 【 抗凝方法 】 1急性出血或有出血高危倾向病者应慎用肝素。 2用小剂量肝素法可预防反跳现象。 3高危出血病人可使用无肝素透析。 【合并症及处理措施】 1症状性低血压：透析前先备好全血或血浆，发现低血压先兆时，及时补充血容量，或提前输注甘露醇、高渗糖及右旋糖苷等。 2心律失常：对心功能不稳定病人应持续心电监护，一旦发生心律失常应及时处理。 3电解质紊乱：血透纠正。 4透析失衡综合征：紧急透析病人，透析速度应缓慢进行，尽早透析或减少
7、或防止本症发生。可输注高渗透性物质。 5低血氧症：严重的急性肾衰退病人，不管其原因如何，均应适当供氧。腹膜透析疗法诊疗常规-临床指南腹膜透析疗法 【 腹膜透析的适应证 】 1急性肾功能衰竭。 2慢性肾功能衰竭。 3急性药物或毒物中毒。 4顽固水肿、电解质紊乱及酸碱平衡失调，经一般常规治疗难以在短期内收效者可以腹透。 5其他：急性出血性胰腺炎、广泛化脓性腹膜炎、肝昏迷黄疸及牛皮癣等。 【 腹膜透析的绝对禁忌证 】 1部份肠系膜切除、腹膜广泛粘连或纤维化50%、或由于肠环扩张（肠梗阻）引起腹部膨胀。 2腹部或腹膜后外科手术所致腹膜缺损。 3严重性阻塞性肺疾病。 【 腹膜透析的相对禁忌证 】 1广泛
8、肠粘连及肠梗阻。 2腹部皮肤广泛感染无法植管者。 3腹部大手术日以内，腹部有外科引流管。 4严重肺功能不全。 5腹腔内血管疾患。 6晚期妊娠或腹内巨大肿瘤，多囊肾等。 7高分解代谢者。 8长期不能摄入足够的蛋白质及热量者。 9疝未修补者。 10不合作者或者有精神病者。 【腹膜透析的并发症】 1急性并发症： （1）腹腔内脏器损伤。 （2）出血。 （3）导管功能障碍：隧道内导管扭曲，导管移位，大网膜包裹使引流不畅，纤维蛋白凝块堵塞腹透管，腹透液外漏，腹透管皮肤出口处感染，腹痛，电解质及酸碱平衡紊乱，低血压，肺功能不全，胸腔积液，心血管系统并发症等。 2慢性并发症： （1）腹膜失超滤。 （2）丢失综
9、合征。 （3）糖负荷增加。 （4）高脂血症。 （5）心血管系统并发症。 （6）背痛。 （7）腹疝。 【 腹膜透析并发腹膜炎 】 1诊断标准：下列3条标准中至少具备2条。 （1）腹膜炎症状和体征。 （2）腹透液混浊，白细胞100个/mm3、中性粒细胞50%。 （3）经革兰氏染色或培养证明腹透液中有细菌存在。 2治疗原则： （1）在未获细菌培养结果之前，应先作革兰氏涂片染色。之后，快速冲洗腹腔，透析液加用抗生素和肝素。 （2）获得细菌培养结果后，改用对细菌敏感的抗生素。 （3）重症腹膜炎患者应配合静脉用药。 （4）经上述治疗无效者可拔除腹透管。 3治愈标准： （1）全身及局部症状消失。 （2）透析
10、液中白细胞计数50个/mm3。 （3）培养无细菌生长。血液灌注诊疗常规-临床指南血液灌注 血液灌注（hemoperfusion）是指将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，以吸附的方式清除某些外源性或内源性毒物，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。 【 适应证及临床应用 】 1急性药物或毒物中毒。 可以吸附的药物和毒物：镇静安眠药、安定药和抗精神病药，如巴比妥类、导眠酮、安定、水合氯醛、眠乐通、冬眠灵等；解热镇痛药，如水杨酸类、朴热息痛等；有机磷农药、有机氯农药、洋地黄、阿托品、百草枯、乙醇、毒蕈类等。 凡经洗胃导泻、输液、强迫利尿等抢救措施后，病情仍继续恶化者，特别是患者病情严重且伴有： （
11、1）脑功能障碍或已昏迷者； （2）肝、肾功能障碍者； （3）年迈者； （4）药物及代谢产物与组织蛋白结合力高且有延迟性者（如有机磷农药）； （5）服药剂量过大超过了自身清除能力的30%时或已达到中毒致死量浓度者。 以上均为紧急血液灌流的适应证。 血液灌流对非脂溶性、伴酸中毒的药物，如醇类、水扬酸、含锂、溴化合物的药物解毒作用不如血液透析。 2急、慢性肾功能衰竭的辅助治疗。 3肝昏迷。 【 相对禁忌证 】 1有出血倾向者。 2血小板709/L。 3低血压、休克。 4心力衰竭，特别是高容量。 【 操作规程 】 1建立临时血管通路。 2血液管路与灌流器连接。 3将吸附罐的动脉端向下，呈直立位，生理盐
12、水2000ml冲洗排气，再用10%葡萄糖溶液500ml冲洗，余200ml加肝素10mg循环。 4血液灌流前按每公斤体重给予1.01.5mg肝素，每小时再追加510mg。 5血液通路与血液灌流装置连接。 6血流量开始时约100ml/min，后逐渐加大并维持在200ml/min左右。 7一般灌流23小时，严重者可在1.5小时后更换灌流器后继续进行灌流。 8灌流结束后采用空气回血。 9保留血管通路以备反跳时进行第二或第三次灌流。 【 并发症 】 1与血液透析基本相同，处理同血液透析。 2血小板减少。处理：输血小板，应用氢化可的松血浆置换诊疗常规-临床指南血浆置换 【 适应证 】 1肾脏病： （1）肺
13、出血肾炎综合征。 （2）急进性肾炎。 （3）IgA肾病。 （4）膜增殖性肾小球肾炎型。 （5）狼疮性肾炎。 （6）肾移植前排除受体内预有的淋巴细胞毒抗体。 （7）肾移植后的急性排斥。 2神经系统疾病： （1）重症肌无力。 （2）格林巴利综合征。 （3）Eaton-Lambert综合征。 （4）多发性硬化。 （5）慢性感染性脱髓鞘性多发神经病。 3血液系统疾病： （1）自身免疫性溶血性贫血。 （2）输血后紫癜。 （3）血友病。 （4）多发性骨髓瘤及副蛋白血症合并肾衰。 （5）韦格氏肉芽肿。 （6）异型输血。 （7）溶血性尿毒症综合征。 4代谢与内分泌疾病： （1）甲亢危象。 （2）高脂血症。 （
14、3）型糖尿病。 5风湿性疾病： （1）系统性红斑狼疮性肾炎。 （2）类风湿关节炎。 （3）多动脉炎引起的肾损害。 6其他疾病： （1）肝昏迷。 （2）原发性胆汁性肝硬化。 （3）天疱疮。 7药物中毒：药物不易被透析或血液灌流清除时。 【 操作规程 】 同血液透析。 【 并发症 】低血压、溶血、出血倾向、过敏反应、感染连续性动静脉血液滤过(CAVH)诊疗常规-临床指南连续性动静脉血液滤过(CAVH) 【 适应证 】 1液体超负荷。 （1）透析患者出现水超负荷： 1）急性肺水肿。 2）血液动力学不稳定。 （2）急性肾功能衰竭： 1）血液动力学不稳定。 2）心脏手术后。 3）近期心肌梗塞。 4）败血
15、症。 5）多脏器损害。 （3）心力衰竭(泵衰竭)： 1）利尿剂无效。 2）用强心药后仍无尿。 （4）无尿状态下需要大量补液。 （5）慢性液体超负荷： 1）肝硬变。 2）肾性水肿。 2排出溶质(不宜用血液透析和腹膜透析者) （1）低血压。 （2）血液动力学不稳定。 （3）药物引起的并发症。 【 相对禁忌证 】 有活动性出血倾向者。 【 操作规程 】 同血液透析。 【 常见并发症 】 凝血、低血压。血液透析滤过诊疗常规-临床指南血液透析滤过 【 适应证 】 1急性肾功能衰竭。 2治疗无效的容量依赖型高血压。 3血液透析治疗中经常发生的低血压。 4治疗期间体重明显增加者。 5严重的尿毒症多发性神经系
16、统损害、心包炎及骨病者。 【 相对禁忌证 】 1休克或低血压。 2严重出血倾向者。 【 操作规程 】 1血管通路： （1）动、静脉直接穿刺。 （2）双腔静脉导管插管。 （3）动静脉内瘘。 （4）人造血管内瘘。 2血液透析滤过器的准备： （1）血液管路与血液透析滤过器，透析滤过器应为高通量透析器或血滤器。 （2）生理盐水2000ml冲冼及排气。 （3）生理盐水500ml肝素25mg循环。 3血液透析滤过置换液的准备： （1）乳酸钠平衡液。 （2）专用置换液。 4血液滤过的进行： （1）首剂肝素量：0.40.8mg/kg，以后每小时追加肝素量610mg。 （2）血透机必须具有血液透析滤过功能及监测
17、系统。 （3）血管通路与动、静脉连接，血流量250300ml分钟。 （4）置换液连接：选用后稀释法，每次置换液610L，如天气寒冷，置换液需加温至35左右。 5血液透析滤过的结束： （1）调小血流量，关闭置换液泵，夹住补液管，置换液流量调至0。 （2）生理盐水200ml回血。 （3）局部压迫止血。 【 并发症 】 发热反应和败血症、铝中毒、丢失综合征。血液滤过诊疗常规-血液滤过 【 适应证 】 1急、慢性肾功能衰竭。 2顽固性高肾素型高血压。 3老年、心功能不稳定、肝功能不良、对醋酸盐不耐受者。 4低血压、严重钠水潴留者。 5合并尿毒症性神经系统病变、心包炎和骨病者。 【 相对禁忌证 】 1休
18、克或低血压。 2严重出血倾向者。 【 操作规程 】 1血管通路： （1）动、静脉直接穿刺。 （2）双腔静脉导管插管。 （3）动静脉内瘘。 （4）人造血管内瘘。 2血液滤过器的准备： （1）血液管路和滤过器连接。 （2）生理盐水2000ml冲冼及排气。 （3）生理盐水500ml肝素25mg循环。 3血液滤过置换液的准备： （1）乳酸钠平衡液。 （2）专用置换液。 4血液滤过的进行： （1）首剂肝素量：0.40.8mg/kg，以后每小时追加肝素量610mg。 （2）血管通路与动、静脉连接，血流量200250ml分钟。 （3）置换液连接：A前稀释：于血液滤过器前连接，需用置换液5070L。 B后稀释
19、：于血液滤过器后连接，需用置换液2030L。 如天气寒冷，置换液需加温至35左右。 5血液滤过的结束： （1）生理盐水200ml回血。 （2）局部压迫止血。 【 并发症 】 发热反应和败血症、铝中毒、丢失综合征。血液透析疗法诊疗常规-临床指南血液透析疗法 【 适应证 】 1急性肾功能衰竭： （1）少尿或无尿23天。 （2）BUN28.6mmol/L，Scr530.4umol/L，BUN升高每日大于9mmol/L。 （3）血清钾6.5mmol/L。 （4）有明显的尿毒症症状。 （5）有严重的水钠潴留引起的脑水肿，肺水肿。 （6）难以纠正的代谢性酸中毒，CO2CP15mmol/L。 （7）误型输血
20、致血中游离血红蛋白0.8g/L。 2慢性肾功能衰竭： （1）尿毒症病人经非透析疗法失败者。 （2）BuN28.6mmol/L。 （3）Scr530.4umol/L。 （4）Ccr接近10ml/min，常用的几种Ccr的计算方法如下： 1）Ccr = 24小时尿肌酐(mg)/血浆肌酐浓度(mg/dl)70 2）Ccr = ( 140 - 年龄 )体重(kg)/72血肌酐(mg/dl) 3）Ccr = 98 - 0.9 ( 年龄 - 20 ) /血肌酐(mg/dl) 女性病人均再乘以0.85 （5）血清钾6.5mmol/L。 （6）较严重的代谢性酸中毒，HCO3-6.74mmol/L(即血CO2C
21、P15mmol/L)。 （7）有明显的水钠潴留或出现神经系统合并症。 3急性中毒：在常规急救治疗的同时，争取在16小时内作透析。 （1）醇类、抗抑郁药类、止痛药类、金属无机盐类。 （2）其他水溶性及与蛋白结合少的药物或药典注明的药物。 4戒毒：海洛英类药物依赖治疗。 5其它：各种原因所致的严重的水、电解质紊乱，其他治疗不能控制者。 【 紧急透析指征 】 1血钾7mmol/L。 2COCP15mmol/L；血PH7.25。 3血BUN54mmol/L(150mg/dl)，血Cr884umol/L (10mg/dl)。 4严重水潴留引起急性肺水肿。 5尿毒症性脑病。 6尿毒症性心包炎。 7尿毒症引
22、起的消化道出血。 8药物不能控制的严重高血压。 【 慢性肾功能衰竭的透析时机 】 1一般情况下，Ccr为10ml/min、Scr为707umol/L(8mg/dl)时即开始透析。 2糖尿病患者Scr 530umol/L(6mg/dl)左右开始透析。 3已出现心包炎、出血倾向、感染、精神症状或神经系统病变者，即使Ccr未达到10ml/min, 应尽早透析。 4其它情况：高血压、动脉硬化等肾功能恶化较快的疾病，如计划作肾移植，应早期透析；而狼疮性肾炎，多囊肾，慢性肾盂肾炎，梗阻性肾病等疾病，血肌酐即使达884umol/L(10mg/ dl)，如无明显症状，可有12年的时间观察和保守治疗。 【 相对
23、禁忌证 】 1休克或低血压，收缩压10.7kpa。 2严重高血压，收缩压26.7kpa。 3严重出血倾向。 4严重感染，如败血症。 5严重心律失常。 6严重心功能不全或心脏病。 7晚期癌肿或极度衰弱病人。 8未控制的严重糖尿病。 9脑出血或心包出血。 【 透析方式的选择 】 下列病人一般选择腹膜透析，而不是血液透析： 1婴儿和很小的儿童。 2伴有严重的心血管疾病，估计不能耐受血液透析者。 3难以建立血管通道的患者(如有糖尿病患者)。 4希望进行家庭透析，且又没有合适的陪伴者的患者。 5现正出血或有严重的出血倾向者。 【 血液透析操作规程 】 1血管通路的选择。 2血液透析器及血路管道的准备。
24、3透析病人的准备：称体重，测T、P、BP、R并记录。 4透析开始及透析过程观察：开始透析后即测BP、P、R并记录，登记机器各读数及开始时间。其后每小时测生命体征并记录一次，病情危重者每1530分钟一次。 【 常见并发症 】 空气栓塞、凝血、发热、低血压、高血压、心律失常、硬水综合征、失衡综合征。慢性肾功能衰竭诊疗常规慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF）是多种病因引起的肾损害和进行性恶化的结果，病损累及各系统，临床表现多样。继发性肾脏损害有增多趋势。 【 病史采集 】 1原发及继发肾脏病史。 2高血压及心血管病史。 3脱水或水潴留及浆膜腔积液。 4食欲不振、厌食
25、、恶心、呕吐、口腔尿味、消化道出血。 5贫血程度、皮疹、出血倾向。 6怕冷、性功能下降、月经失调。 7精神症状，意识障碍、抽搐、周围神经痛、不自主运动，植物神经症状。 【 体格检查 】 1各系统体格检查。 2实验室检查：三大常规，血脂，血浆蛋白，尿蛋白分析，肝肾功能，心功能。 3双肾影像学检查，相关心、肺、骨影像学检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 有慢性肾炎或肾损害史并出现尿毒症状，及时行肾功能检查诊断一般无困难，但当病因不清只出现一些常见内科症状时，应及时做尿、肾功能检查，否则易漏诊。在需和急性肾衰鉴别时，可用超测双肾大小及化验指甲肌酐，在有条件时可行肾活检。 临床上根据肾功能损害不同程度可分
26、以下几个阶段： 1肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常50%(GFR 5080ml/min) 肾功能代偿未出现血尿素氮（BUN）等代谢物质潴留、血肌酐（Scr）能维持正常水平（133177umol/L,即1.52.0mg/dl）,临床上无症状。 2肾功能不全失代偿期：肾单位受损剩余肾单位低于正常25%(GFR 5020ml/min) Scr达186442umol/L(25mg/dl)、BUN大于7.1mmol/L(20mg/dl),出现乏力、贫血、食欲减退等症状。 3肾功能衰竭期：Scr上升达451707umol/L(58mg/dl)、GFR降至2010ml/min，BUN上升至17.92
27、8.6mmol/L(5080mg/dl)。 4尿毒症期：Scr达707umol/L(8mg/dl)以上，GFR 10ml/min以下，BUN至28.6mmol/L(80mg/dl)以上，酸中毒明显，全身症状严重。 【 治疗原则 】 1非透析治疗：控制高血压，纠正酸中毒，营养疗法，必需氨基酸疗法，红细胞生成素纠正贫血，中西医结合疗法，吸附剂治疗。 2透析疗法及血液净化疗法：血液透析、血液滤过、连续动静脉滤过、吸附式血液透析、血浆置换、腹膜透析疗法。慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF）是多种病因引起的肾损害和进行性恶化的结果，病损累及各系统，临床表现多样。继发性肾
28、脏损害有增多趋势。 【 病史采集 】 1原发及继发肾脏病史。 2高血压及心血管病史。 3脱水或水潴留及浆膜腔积液。 4食欲不振、厌食、恶心、呕吐、口腔尿味、消化道出血。 5贫血程度、皮疹、出血倾向。 6怕冷、性功能下降、月经失调。 7精神症状，意识障碍、抽搐、周围神经痛、不自主运动，植物神经症状。 【 体格检查 】 1各系统体格检查。 2实验室检查：三大常规，血脂，血浆蛋白，尿蛋白分析，肝肾功能，心功能。 3双肾影像学检查，相关心、肺、骨影像学检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 有慢性肾炎或肾损害史并出现尿毒症状，及时行肾功能检查诊断一般无困难，但当病因不清只出现一些常见内科症状时，应及时做尿、肾
29、功能检查，否则易漏诊。在需和急性肾衰鉴别时，可用超测双肾大小及化验指甲肌酐，在有条件时可行肾活检。 临床上根据肾功能损害不同程度可分以下几个阶段： 1肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常50%(GFR 5080ml/min) 肾功能代偿未出现血尿素氮（BUN）等代谢物质潴留、血肌酐（Scr）能维持正常水平（133177umol/L,即1.52.0mg/dl）,临床上无症状。 2肾功能不全失代偿期：肾单位受损剩余肾单位低于正常25%(GFR 5020ml/min) Scr达186442umol/L(25mg/dl)、BUN大于7.1mmol/L(20mg/dl),出现乏力、贫血、食欲减退等症状。 3肾功能衰竭期：Scr上升达451707umol/L(58mg/dl)、GFR降至2010ml/min，BUN上升至17.928.6mmol/L(5080mg/dl)。 4尿毒症期：Scr达707umol/L(8mg/dl)以上，GFR 10ml/min以下，BUN至28.6mmol/L(80mg/dl)以上，酸中毒明显，全身症状严重。 【 治疗原则 】 1非
