1、门诊病历书写规范病历书书写方式方法门诊病历书写规范|病历书书写方式方法门诊病历书写规范|病历书书写方式方法门诊病历书写规范(1)门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。(2)门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况)、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。(3)阶段小结：我院在洛阳市特殊门诊治疗目录范围内(我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎)的，自2021年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由
2、第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。(4)门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。急诊病历书写规范(1)急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况)医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当
3、书写抢救记录。(2)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。(3)急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。(4)除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。住院病历书写规范(1)病历的书写。病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。所有病历内容的书写必须严格遵守河南省洛阳正骨医院病历书写模板的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。
4、过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称，以下简称签名)，注明职称及修改时间。需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。治疗方法选择知情同意书
5、中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%80%为较高，40%60%为较低，40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任(主诊)医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任(主诊)医师共同签名并注明日期。病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。记录方法采用
6、24小时制(如：7：00表示早上七点;22：10表示晚上十点十分)。1)入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。2)首次病程记录于病人入院8小时内完成。3)病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次;病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写;病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。4)术后首次病程记录于出手术室前必须完成。5)出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。6)阶段小结于病人住院满1月、2月、3月.时书写。7)交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成
7、。8) 转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成(紧急情况除外)，转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。9)抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10)死亡记录在病人死亡后24小时内完成。11)24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。12)24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。(2)医嘱书写。长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。医嘱书写的基本要求。1)医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。2)多项同一日期和同一时间的医嘱，在
8、起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。3)医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。4)每行内容左端对齐。5)药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称;同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。6)药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位(IU)、单位(U);重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)
9、为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;中药饮片以克(g)为单位。7)药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。8)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度(如“0.2%替硝唑注射液200ml”)。9)中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。10)一组药物混合使用时，每种药物书写一行;用量按等于或低于包装量的实际使用量书写;然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液;斜线右侧书写用法。11)不可用5%(10%)GS、5%GNS和0.9%NS代表5%(10%)葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。12)医嘱一经开出，不得涂改
10、。13)一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。(3)长期医嘱单。一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、
11、一般治疗(如鼻导管吸氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物)。取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。重开医嘱。1)手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。2)重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。(4)临时医嘱单。一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签
12、名。医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。新农合病人在申请超声检查时，管床医生需在医嘱中注明“使用消毒型医用超声耦合剂1支”。取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。临时医嘱书写注意事项。1)每个检验或检查项目单独一行。2)药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。3)某些短期治疗可开出执行时间(如鼻导管吸氧2小时2L/分)。4) 临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。5)出院带药仅书写
13、药名、单药剂量和数量并注明出院带药。(5)医嘱的质量评价字迹清楚，用词准确，无涂改。长期医嘱和临时医嘱区分明确。各项医嘱开具及时完整(如吸氧时应标明方法和氧流量)。无不规范用词(如0.9%NS，先锋，丁胺卡那，三大常规)。无中英文混用(如吸O2，正规RI)。医师和护士签名清晰可辨。4、辅助检查(1)辅助检查申请单患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(门诊号)、，病情摘要、尤其是检查理由、，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求、，申请日期、申请医师签名或印章等。(2) 辅助检查报告单辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查
14、结果的记录。辅助检查报告单由相应医务人员签发;诊断性临床报告由执业医师出具。检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求：1)申请单和报告单项目填写齐全。2)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。3)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。4)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。5)配发血报告单(输血记录单)在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替;签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。6)检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前;检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。
