1、北京城居民申请廉租住房家庭情况核定表L 登记编号： 北京市城市居民申请廉租住房家庭情况核定表申请人姓名： 身份证件编号：户籍所在地： 区（县） 街道（乡镇） 居委会 街（胡 同、小 区） 号(楼) 单元 室现居住地址： 区（县） 街道（乡镇） 居委会 街（胡 同、小 区） 号(楼) 单元 室通讯地址： 邮编： 移动电话： 固定电话： 北京市住房保障办公室印制填 表 说 明一、核定表封面及表中第1-5页由申请家庭填写；第5-9页由申请家庭成员单位和街道办事处（乡镇政府）填写；第10-13页由街道（乡镇）、区（县）和市住房保障管理部门填写。申请家庭成员较多，收入情况证明栏不够，可复印空白表后填写。
2、二、本表为配租廉租住房的家庭填写的专用申请审核表，申请人应具有北京市城镇常住户口，家庭人均住房使用面积、家庭收入和资产总额符合北京市廉租住房准入标准，由申请家庭按要求如实填写。三、用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂改。表格填写一式三份。四、封面中登记编号由工作人员统一填写，不需申请家庭填写。五、申请人不具备完全民事行为能力，可推举家庭中一名具有完全民事行为能力的人员作为申请家庭申请人。六、家庭成员住房情况证明由申请家庭成员和其他共居家庭成员的所在工作单位填写、盖章。无工作单位的由户籍所在地街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定，并签署意见、盖章。七、申
3、请家庭成员收入情况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖章并签字；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位盖章签字；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定，并签署意见、盖章。申请家庭收入证明中“上年本人收入合计”为家庭成员申请配租廉租住房当月前12个月的可支配收入。申请时家庭收入已超过规定的准入标准，管理部门不予受理。八、申请家庭年收入核定意见由街道办事处（乡镇政府）负责核定填写。九、特殊情况家庭认定：老人家庭是指申请家庭成员中至少有1人年满60周岁。严重残疾人员家庭是指家庭成员中有市、区残联鉴定为重度残疾人员。患有大病人员家庭是
4、指申请家庭成员中有一人以上患有经医疗卫生部门确定的特殊病种。承租危房家庭是指申请家庭承租的住房经有资质的房屋安全鉴定机构鉴定为危险房屋。面临拆迁的家庭是指申请家庭居住的房屋已列入区县建委(房管局)核发的拆迁许可证确定的拆迁范围内，并已在拆迁范围内发布拆迁公告或已签订拆迁补偿协议。十、收件日期为申请家庭按要求交齐各种材料的正式受理日期。申 请 承 诺 书：申请家庭成员已知晓我市申请廉租住房的政策，本人及全体共同申请人愿意遵守国家和我市廉租住房管理相关规定，现申请配租廉租住房，我们已如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。若有弄虚作假、隐瞒家庭收入、住房和资产状况及伪造相关证明情况，同
5、意按照有关的管理规定取消申请资格，退还已领取的租房补贴，或者退出廉租住房并补齐市场平均租金与廉租住房标准租金的差额，若情节严重同意按有关规定接受行政或刑事处罚。本人及全体共同申请人同意承诺若获得批准配租廉租实物住房，将按规定退出原住房或降低一个标准（差额）配租住房。本人及全体共同申请人同意并授权，市、区（县）、街（乡）住房保障管理部门在审查资格条件时，向有关单位（如劳动、工商、税务、公安、金融等）和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。本人及全体共同申请人愿意严格遵守以上
6、承诺，并承担违反承诺的责任和后果。承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人）：申请人签字：_ 时间：_年_月_日共同申请成员签字：_ 时间：_年_月_日共同申请成员签字：_ 时间：_年_月_日共同申请成员签字：_ 时间：_年_月_日共同申请成员签字：_ 时间：_年_月_日监护人签字：_ 时间：_年_月_日申请家庭成员情况申请人及共同申请家庭成员与申请人关系姓名性别婚姻状况身份证件编号户口所在地工作学习单位月收入本人其他长期共居家庭成员与申请人关系姓名性别婚姻状况身份证件编号户口所在地工作学习单位说明：1.“申请人及共同申请家庭成员”申请家庭成员之间应具有法定的赡养、扶养或者抚养关系，包括申请人
7、及其配偶、子女、父母等。2.“其他共居家庭成员”指与申请家庭同户籍且一年内有半年以上实际共同居住的亲属。3.“与申请人关系”栏填写：之妻、之夫、之子、之女、之父、之母等。4.“婚姻状况”栏填写：未婚、已婚、离婚、丧偶等。5.“身份证件编号”栏填写：经公安机关进行升位处理后的18位身份证号（以户口簿为准）。6.“户口所在地”栏填写：居民户口薄首页户口登记住址。7.“工作学习单位”栏填写：工作学习单位全称，没有的填“无”。8.“月收入”栏填写：申请人本人及共同申请家庭成员每月可支配收入。申请家庭住房情况第一处房屋坐落使用面积m2产权人（单位）承 租 人房屋类型成套楼房 简易楼房 平房是否拆迁是 否
8、居住情况直管公房 自管公房 已购公房 城镇私房商品房 市场租住房 集体土地房 其他第二处房屋坐落使用面积m2产权人（单位）承 租 人房屋类型成套楼房 简易楼房 平房是否拆迁是 否居住情况直管公房 自管公房 已购公房 城镇私房商品住房 市场租住房 集体土地住房 其他个人产权房屋所有权证编号第一处房房权证 字第 号第二处房房权证 字第 号共居人口人住房使用面积 m2人均住房使用面积 m2有无自建住房无 有间 m2说明：1.申请家庭有多处住房应分别填写。2.“房屋坐落”栏填写：有住房的填写房屋地址，无住房的填写现居住地址。原住房已拆迁的，请填写被拆迁住房地址。3.“产权人（单位）”栏填写：房屋所有权
9、证上标明的产权人或房屋出租单位名称。4.“房屋类型”“居住情况”“是否拆迁”栏填写：在属于该类别前的打“”，不属于该类别前的打“”。5.“住房使用面积”栏填写：使用面积按公有住房租赁合同上标明的计租面积为准；私产住房以房屋所有权证上标明的面积1.333计算。两处或两处以上住房的，使用面积合并计算。6. “人均住房使用面积”栏填写：人均住房使用面积按申请人户口所在地现居住住房面积其所在住房同一租赁合同或房屋所有权证下的长期共居户籍人口（共居人口在它处有住房除外）+申请家庭成员它处住房面积申请家庭人口。7.“共居人口”栏填写：申请家庭成员与其他长期共居家庭成员数量之和。申请家庭收入及资产情况与申请
10、人关系姓名家庭资产情况（万元）房产价值（含拆迁所得）汽车价值有价证券存款(含现金、借出款)投资（含股份）其他资产资产净值小计本人家庭合计汽车车牌号品牌型号购置时间申请家庭收入情况申请家庭成员上一年家庭收入是家庭成员的全部货币收入和实物收入的总和，包括：1.工资、奖金、津贴、补贴及其他劳动收入 2.离退休费及领取的各类保险金 3.储蓄存款利息和股息红利所得 4.劳务报酬所得 5.家庭出租或者变卖家庭资产获得的收入 6.其它所得 申请家庭成员上一年支付个人所得税和各种社会保障费 申请家庭人口人家庭年收入元家庭总资产净值万元说明：1.家庭资产情况为申请人及共同申请人名下的资产，应如实填写，具体数额按
11、估算的市值数额填写，如没有应填写“0”，房产拆迁所得按照北京市住宅房屋拆迁货币补偿协议中规定的拆迁补偿款与拆迁补助费之和填写。2.“汽车车牌号”栏填写：申请人和共同申请家庭成员名下有汽车的填写，没有的请填“无”。3.“申请家庭人口”栏填写：申请人及共同申请家庭成员之和。4.“申请家庭年收入”、“家庭总资产净值”栏填写：申请人与共同申请家庭成员个人年可支配收入、资产净值总和。5家庭年收入为家庭可支配收入，即家庭每年在支付个人所得税和各种社会保障费后所余下的实际收入。申请家庭承租（拥有）原住房处置意见原住房是否腾退腾退房屋 不腾退是否含自建是 否腾退住房地址产权人（单位）承 租 人申请人与私房产权
12、人或房屋承租人关系本人 配偶 父母 子女申请人签字产权人（单位）签字盖章承租人签字家庭成员住房情况证明 同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房地址：住房使用面积： m 2。负责人：联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房地址：住房使用面积： m 2。负责人：联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房地址：住房使用面积： m 2。负责人：联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房地址：住房使用面积： m
13、 2。负责人：联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房地址：住房使用面积： m 2。负责人：联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日 同志，已(未)由本单位解决住房，或通过拆迁等解决住房。住房地址：住房使用面积： m 2。负责人：联系电话： 单位（街乡）盖章 年 月 日申请家庭成员收入情况证明姓 名身份证件编号就业情况工作单位单位性质本人上一年工薪收入元年社保养老金、失业救济金领取元个人公积金年支取元年个人所得税交纳元上年本人可支配收入合计 元 （大写： 元）其他需说明的情况单位声明我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请
14、人出具虚假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。单位意见负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 联系电话： 年 月 日个人公积金登记号住房公积金所属单位登记号个人社会养老保险帐户说明：1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。2“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等； 3在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、津贴和其他
15、等。4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。5“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。6上一年总收入合计+-申请家庭成员收入情况证明姓 名身份证件编号就业情况工作单位单位性质本人上一年工薪收入元年社保养老金、失业救济金领取元个人公积金年支取元年个人所得税交纳元上年本人可支配收入合计 元 （大写： 元）其他需说明的情况单位声明我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。单位意见负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 联系
16、电话： 年 月 日个人公积金登记号住房公积金所属单位登记号个人社会养老保险帐户说明：1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。2“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等； 3在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、津贴和其他等。4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。5“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。6上一年总收入合计+-申请家庭成员收入情
17、况证明姓 名身份证件编号就业情况工作单位单位性质本人上一年工薪收入元年社保养老金、失业救济金领取元个人公积金年支取元年个人所得税交纳元上年本人可支配收入合计 元 （大写： 元）其他需说明的情况单位声明我单位为申请人出具的收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。单位意见负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 联系电话： 年 月 日个人公积金登记号住房公积金所属单位登记号个人社会养老保险帐户说明：1“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。2“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、
18、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等； 3在职（退休）人员上一年收入包括工资、奖金（含年终一次性奖金）、补贴、住房补贴、津贴和其他等。4无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。5“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。6上一年总收入合计+-低收入申请家庭核定意见申申请人及共同申请人姓名身份证件号码工作单位及职务年可支配收入元元元元经我单位审核，该家庭成员所报收入情况属实。申请家庭成员人均月收入为： 元；家庭上年总收入为： 元；
19、（大写）： 元。审核单位全称： 。负责人签字： 街道办事处（乡镇政府）（盖章）联系电话： 年 月 日特殊情况家庭认定街道办事处（乡镇政府）意见家庭类型低保家庭 优抚家庭 低收入家庭 低保证件标明（优抚核心家庭）人口 人。发证日期 年 月 日特殊情况家庭有60岁以上老人 家庭有重残人员 家庭有患大病人员 承租危房家庭 面临拆迁家庭 姓 名特殊情况及程度证件名称证件编号发证日期被拆迁情况该家庭原位于 的房屋已于 年 月被拆迁经核实，该家庭困难状况与上表情况相符。街道办事处（乡镇政府）盖章 经办人： 负责人： 年 月 日入户调查及第一次公示情况收件日期年 月 日报送材料（份）收 件 人申请人签字初调
20、查评议及一次公示情况 入户调查时间： 年 月 日 入户调查情况： 与申报情况相符 与申报情况不相符不符情况说明： 评议时间： 年 月 日 评议意见： 与申报情况相符，同意申请 与申报情况不相符，不同意申请 不符情况说明：公示日期： 年 月 日至 年 月 日公示地点：户籍登记地 现居住地 工作单位经第一次公示，该家庭人口、住房、收入和资产情况：（ ）无异议；（ ）有异议，异议情况： 异议核实情况： 街道（乡镇）住房保障部门（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日初审及配租意见初初审意见经初审：家庭收入：申请家庭上一年家庭总收入 元，人均月收入 元。家庭资产：申请家庭总资产净值 万元。家庭住房：使
21、用面积 m2 ，同户籍下共居人口 人， 人均住房使用面积 m2 。 其他情况： （ ）该家庭收入、资产和住房情况符合廉租住房申请条件。（ ）该家庭不符合廉租住房申请条件，已于 年 月 日书面通知该家庭。街道（乡镇）住房保障部门（盖章）经办人： 负责人： 年 月 日配租意见根据初审、公示及该家庭原住房处理意见，经我街道（乡镇）住房保障部门联合评议，为该家庭确定配租方案：家庭配租人口 人；姓名： 租房补贴： 配租使用面积 m2 ，家庭租房补贴月补贴额最高为 元/月。 实物配租：家庭人口结构：单身1人 夫妻2人 同性单亲2人 异性单亲2人 三口之家3人 祖孙三代3-4人夫妻及两单身同性子女4人 夫妻
22、及两单身异性子女4人老两口和小两口4人 祖孙三代（老两口和小三口）5人其他 配租廉租实物住房使用面积 平方米，配租 居室。原住房处置： 不腾退 腾退 （是 否 含自建房）腾退房地址： 街道（乡镇）住房保障部门（盖章）经办人： 负责人： 年 月 日第二次公示及复核意见二次公示情况公示日期： 年 月 日至 年 月 日公示地点： 经公示，该家庭人口、住房、收入和资产情况：（ ）无异议；（ ）有异议，异议情况： 异议核实情况： 复审意见 （ ）该家庭符合廉租住房 租房补贴 实物配租 申请条件，准予登记。登记编号： ，家庭配租人口 人， 同意街道（乡镇）配租方案： 租房补贴：配租人口 人；配租使用面积
23、m2 家庭租房补贴月补贴额最高为 元/月。实物配租：配租一套 居室廉租实物住房，使用面积 平方米。不同意街道（乡镇）配租方案，调整为：租房补贴：配租人口 人；配租使用面积 m2 家庭租房补贴月补贴额最高为 元/月。实物配租：配租一套 居室廉租实物住房，使用面积 平方米。（ ）该家庭不符合廉租住房申请条件，已于 年 月 日书面通知该家庭。 区（县）住房保障管理部门（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日备案情况经办人： 年 月 日备 注 申请家庭需要提供的材料1. 按要求填写的核定表（一式三份）； 2. 申请人及家庭成员身份证（正反面印在一张纸上）；3. 申请人及家庭成员户口簿（首页、本人页、变
24、更页印在同一纸张上，正面是首页和本人页，背面是变更页）； 4. 已婚家庭成员的婚姻状况证明，离异的提供离婚证或法院判决书；5. 居住地住房情况证明（房屋租赁合同、房屋所有权证或房屋产权单位的证明），包括申请家庭地址、户口所在地地址、户口迁入本地原地址及他处住房等；申请家庭成员所在单位（街乡）出具的住房情况证明；6. 夫妇双方一方户口不在申请所在地的，须提供其户口所在地的住房证明；7. 原住房已经拆迁的，需提供拆迁补偿协议；8. 低保和优抚家庭提供民政部门核发的低保或优抚证明；9低收入家庭成员工作单位或街道办事处（乡镇政府）出具的收入证明，离退休人员需提供由管理部门出具的领取离退休费的有关凭证，失业人员需提供由管理部门出具的领取失业保险金期限、标准的证明；10.需要提供的其他证明材料。申请廉租住房实物配租的家庭同时提交：11.申请家庭成员有重残人员的，需提供区残联出具的重残证明； 12申请家庭成员中有患大病的，需提供三甲医院出具的大病诊断证明；13. 承租危房家庭提供房屋安全鉴定机构出具的危险房屋证明。（上述材料需提供原件核验，除核定表存原件一式三份外，其余留存复印件一式三份，采用A4纸复印，可正反面复印）
