1、ESC 下概述成人先天性心脏病治疗指南系列4ESC 2020（下）概述成人先天性心脏病治疗指南（系列4）3.5 补充事项3.5.1 性别差异不同的研究对先心病中性别差异存结果分歧 76，107-110。在 CONCOR 研究中，虽然两性在死亡率上没有差异，但在发病率上存在差异（女性肺高压的风险增加，但感染性心内膜炎、主动脉并发症、ICD 植入的风险降低）111。这些差异和基因、遗传、体表面积是否相关，有待进一步的研究 112。性别差异在诊断评估和临床决定中非常重要。尽管指南争对性别没有特殊说明，但主动脉直径、心腔大小经过了体表面积的校正 113。拟妊娠的女性需要个性化的咨询，因为在法洛四联症患
2、者中主动脉手术或肺动脉瓣置换的绝对值的手术参考指征阈值较常人为低112。数据显示两性在雇佣率 114、医疗支出 115、体力 116上均存在差异。临床评估、决策制定、咨询应该因人而异以保证结果的的公正性。3.5.2 高龄的先心病患者根据研究显示，约 90%的轻症先心患者、75%的中度复杂先心患者、40%的复杂先心患者在60岁及以上117。该比例在未来的数十年有上升的趋势。因此，高龄的先心病患者数量在增长，意味着特殊的医疗需求在增长。患者的老年化意味着更高的并发症的出现，因此年龄相关心律失常的风险（特别是房颤）、加速衰老、获得性疾病、对药物的反应性不同、老年化综合征的出现更早、社会心理模式的改变
3、 118，119。争对高龄的先心病患者的指南需要推出，以保证对该脆弱的人群的足够保护 120。获得性疾病在生命的早期就会出现，因此预防性策略在生命的前几十年就应该执行（儿童心脏病学）。3.5.3 提前防范和临终关怀大多数患者在出现威胁生命的并发症以前就希望知道生存期的长短 121。这些并发症可能在高风险的治疗过程中出现，也体现了疾病过程的不可预测性。及时的提前防范措施是以病人为中心的综合诊治过程中关键的组成部分 121，122。对于这类问题的谈话比较难以提起，非计划性住院、ICD 植入、机体功能的下降可能是谈话的契机。很多病人不好主动采取提前的应对措施，而需要决策者提供。故提前防范的相关谈话需
4、围绕患者意愿、患者的生理和精神状况来进行。一开始，几乎所有病人都希望知道生存期长短。随访健康的恶化，根据对患者意愿、价值、自主能力的评估，对患者受委托人的提名是需要的。在疾病进展的过程中，积极的治疗措施会逐渐被姑息性治疗措施所取代。无论何时，甚至在临终之际，都应该强调积极的争对疾病的关怀和护理。在病人死亡以后，对面临丧亲之痛加家属，临终关怀仍应继续 123。家人要尽可能的参与全过程，病人的医院可能会随着时间而改变，故整体评估病人的意愿非常必要。3.5.4 保险和雇佣对于先心病患者而言，获得生命保险、健康保险、旅游保险、贷款通常都是很困难的 124-126。总体来说，是否获得保险与患者疾病的复杂
5、程度、机能状态、疾病过程无关 124，126，而和保险的内部政策相关，并且存在国内外的很大差异。保险问题值得探讨。同样的，雇佣问题，特别是一些特殊技能职业，需要被关注。自青春开始，学习计划需要根据患者的体能、是否能熬夜、是否需要服用特殊的药物来制定。3.5.5 运动运动需要根据患者先心病的严重程度、潜在风险、患者自身的体能素质来决定 24。一般来说，医生趋向于过度保守，特别是有的体育活动已经被证明有助于健身、心理健康、社会交往，以及对未来心脏病风险有积极影响，有症状不能排除身体活动。动态锻炼比静态练习更有优势。此外，在已知心脏疾病的患者中，运动期间的并发症，包括突发心源性猝死，是罕见的 128
6、。关于参加低强度到高强度运动的建议在 Budts 等人的文章中讨论过 24。2020 年 ESC 指南中介绍了具有先心病的运动员可参与的职业运动 129。在推荐休闲运动或运动之前，应先进行活动耐量评估，以避免未经训练的病人剧烈运动。大多数先心病患者可以安全地从事定期、适度的体力活动。少数情况，如心室整体收缩功能障碍、心室流出道阻塞、肺高压、致血流动力学障碍的心律失常，或大血管扩张，值得更加谨慎。3.5.6 非心脏手术成人先心病患者的评价与管理应遵循 2014 年 ESC 非心脏手术指南的原则 130并考虑 CHD 的特异性。与发病率和死亡率相关的风险是发绀、充血性心力衰竭、一般健康状况不佳、年
7、龄较年轻、肺高压、呼吸和神经系统手术、复杂先心病和急诊手术。在复杂先心患者中 （Fontan 术后，埃森曼格综合征、发绀），非心脏手术和介入程序应在有先心专科的医疗中心进行 130，131。需要考虑的问题包括心内膜炎预防、与血流动力学有关的并发症、异常静脉和或动脉解剖学影响静脉和动脉回流、持续性分流、肺部疾病、心律失常，包括快速性性心律失常，红细胞增多症、肺血管疾病，预防静脉血栓形成，监测肾脏和肝功能，围术期抗凝，非常规药物的可能应用，丙型肝炎感染率增加，致残。3.5.7 妊娠，避孕，遗传学咨询3.5.7.1 妊娠和避孕大多数成人先心病患者能够承受妊娠，但具有复杂先心的女性具有较高的风险。20
8、18 年ESC 年发布了关于怀孕和心脏病的详细指南 43。应向所有妇女提供孕前咨询。专科诊治最好由多学科团队提供，且由妊娠心脏团队带 领。这支团队的组成需要有成人先心病学家、产科医生和麻醉师，必要时还要有其他专家，包括临床遗传学家。团队应参与所有患者，至少中度至复杂心脏病患者怀孕前的诊治，在怀孕期间提供及时的咨询和建议，以便产前计划护理，包括分娩和产后随访和心电监护。风险估计应个性化，并基于经修改的世卫组织（mWHO）分类（表 10）43。孕前机能状态、心室功能、疾病严重程度，以及既往疾病史和心脏事件也具有预测价 值 132。孕产妇死亡率为 0-1%，心力衰竭使妊娠复杂化。在 11%的心脏病女
9、性中，肺高压是最 高危险因素 133，134。发绀对胎儿构成重大风险，如果氧饱和度小于 85%，则胎儿活产几率小 （小于 12%）106。患有心脏病的女性患产科疾病的风险也增加，包括早产、先兆子痫和产后出血 135. 药 物对胎儿的影响应始终被考虑，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂，尤其不应使用。需要口服抗凝药的女性值得特别关注。维生素 K 拮抗剂是致畸的，特别是在高剂量情况下。2018 年 ESC 妊娠指南提出了剂量调整治疗算法 43。妊娠持续时间和分娩方式应由妊娠心脏小组结合先心病的严重程度决定。避孕应及时、具体地讨论，注意有效性和安全性 136。屏障法能安全的防止性传
10、播疾病，但是，他们只是对依从性伴侣有较高的避孕效果。激素避孕药具是非常有效的，但关于它们安全性的数据在成人先心病人群中很少。联合口服避孕药是高效的(99.9%),但血栓前状态的患者最好避免(发绀、Fontan 术后、机械瓣膜，既往血栓事件，肺动脉高压)，而且很少数据表明同时口服抗凝治疗能抵消这种风险。另一方面，只有孕激素的避孕药，并没有如此高的血栓形成的风险。新型可供口服或是子宫内植入物具有很高的避孕功效(95%)。黄体酮涂层宫内节育器植入导致心内膜炎的风险很低。然而,在植入或移除时有血管迷走反应的风险(5%)。生理机能脆弱的病人(如 Fontan 术后患者、肺高压、发绀、埃森曼格综合征患者)
11、应该有在安全的环境下(即在具有成人先心病专业知识的环境中)植入或移除宫内节育器。辅助生殖比妊娠更危险，应治疗前咨询成人先心病专家。超数排卵是促凝的，可以并 发卵巢过度刺激综合征，有更大的血栓风险。谨慎的周期监控，使用低剂量的促卵泡激素结合促性腺激素释放激素拮抗剂，冷冻所有胚胎而且只移植一个胚胎，以上措施可以减少卵巢过度刺激综合症的发生。最后一个选项是强烈建议用于患有心脏病的妇女，因为多胎怀孕与更大的心血管变化和更多的孕产妇和胎儿并发症相关 138。怀孕和生育对于 mWHO产妇心血管风险分级为 IV 级的女性是禁忌的 43。mWHO 分级为 III 级的或抗凝的女性，超排卵的风险是很高的，体外受
12、精的选择非常值得考虑。性是生活质量的一个重要因素。数据表明性功能是两性都应该更多讨论的 139。3.5.7.2 遗传咨询和复发风险遗传咨询，无论是否会进一步的遗传检查，至少应该考虑到每一个成人先心患者。证明基因异常对病人进一步调整自我管理很重要，显然对计划生育也很重要。据估计,10-30%的先天性心脏病都有遗传基础。这个比率在有器官功能障碍和有先证者的家族中发生率更高，在孤立病例中发生率较低。随着技术的进步和基因检测的可能性，这些测试的可靠性正在进一步提高。当然,基因在患者的中表达是多态性的，临床资料发现其存在遗传变异。在这方面有一份详细的共识最近刊发了，主要提供了基因检测的算法和主要综合征的
13、筛查 140。遗传咨询的一个重要和特殊的地方是复发风险的评估，过程中男女两性两者都需要考虑。子代先心病的复发率从 2- 50%，且女性受影响的几率比男性更高。最高的复发的风险存在于单基因疾病和/或染色体异常如马凡综合征等。在单发的先心病患者中，根据潜在的病变不同，复发率差异为 1-21%141。表格 10 先天性心脏患者妊娠时病高危及极高危风险BAV=bicuspid aortic valve 先天性二叶式主动脉瓣畸形；HTAD=heritable thoracic aortic disease 遗传性胸主动脉疾病;LV= left ventricle/ventricular 左心室;mWHO
14、 = modifified World Health Organization 经修改的世界卫生组织;NYHA = New York Heart Association 纽约心功能分级;RV = right ventricle/ventricula 右心室；a 妊娠在下述情况重必须避免经 2018 版 ESC 心血管疾病与妊娠指南修订 43表格 11 各种先天性心脏病的复发率（根据受影响的父母的性别分类）ASD = atrial septal defect 房间隔缺损；AVSD = atrioventricular septal defect 房室间隔缺损；ccTGA = congenital
15、ly corrected transposition of the great arteries 先天性大动脉转位；CoA = coarctation of the aorta 主动脉缩窄；HLHS = hypoplastic left heart syndrome 左心发育不全综合征；HTAD = heritable thoracic aortic disease 遗传性胸主动脉疾病；LVOTO = left ventricular out-flow tract obstruction 左心室流出道梗阻；NR = not reported 未报告；PDA = patent ductus ar
16、teriosus 动脉导管未闭；PS =pulmonary stenosis 肺动脉狭窄；RVOTO = right ventricular outflow tract obstruction 右心室流出道梗阻；TGA= transposition of the great arteries 大动脉转位；TOF = tetralogy of Fallot 法洛四联症；UVH = univentricular heart 单室心；VSD = ventricular septal defect 室间隔缺损；*除了马凡氏综合征，发病率适用于孤立的心脏病变患者已知的遗传/综合征实体已被排除在外a 根据 Pierpont 等人的文章修订 141b未找到性别相关的数据表 11 提供了概述。建议在妊娠 19-22 周时对受影响的夫妇进行胎儿超声心动图检查，并可以尽早在妊娠 15-16 周时就进行胎儿超声心动图检查。
