1、急诊介入治疗骨盆骨折伴大出血,萧山第一人民医院瞿炬 莫永祥 王海华,背景,骨盆骨折是急诊创伤病人中常见的一种严重损伤。交通事故引起的严重创伤中，骨盆骨折紧随中枢神经系统损伤和胸部损伤，成为第三大致死因素。因为常常伴有严重的内脏并发伤和腹膜后出血，骨盆骨折对创伤外科医生来说是一个较大的挑战，高发病率（4050%）和高死亡率（530%）。,背景,自从1973年Ring等首次报道介入治疗外伤性骨盆骨折出血成功以来，血管造影栓塞术（AE）成为治疗骨盆骨折出血的主要手段。,一般资料,本院急诊科2010年1月2011年12共收治骨盆骨折大出血经抗休克治疗无效的病人19例。男性11例，女性8例，年龄2256
2、岁，平均369.7岁。其中车祸伤9例，高处坠落伤7例，挤压伤3例，单纯骨盆骨折4例，其余合并伤有颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、直肠膀胱损伤、尿道断裂、四肢多发骨折等。,一般治疗,X片、B超、CT检查，明确诊断均有不稳定骨盆骨折并排除其余部位活动性出血。补液、输血抗休克治疗，收缩压仍低于90mmHg或短暂正常后又下降处于休克状态。补液量20004000ml，输血4U浓缩红细胞。,方法,局麻下采用Seldinger技术，经健侧股动脉或伤势较轻侧股动脉穿刺插管，在透视下，先将5F 猪尾巴导管置于股动脉近髂总动脉分叉处行血管造影，根据造影结果，观察盆腔动脉有无造影剂溢出，外溢部位即为出血部位。用明胶海
3、绵及弹簧圈栓塞靶动脉。复查造影以明确栓塞效果。,术后处理,本组19例病人，入院直接行动脉栓塞治疗，8例在动脉栓塞术后行骨科、普外科、泌尿外科专科处理，11例动脉栓塞后送回病房对症处理，所有患者术后严密观察生命体征。,结果,19例患者中，造影直接造影剂外溢者13例，末梢血管混乱，实质性局部密度增高者6例。经血管栓塞后，岀血均得到控制，临床症状改善。动脉栓塞均在1h内完成。,病例一,朱某某，男性，62岁，萧山高桥人车祸伤半小时入院诊断：多发伤，L5椎体I度滑移，椎板隐裂，骨盆多发骨折，后尿道断裂，右锁骨骨折，腹腔积液，失血性休克。入院时血压60/40mmHg,右侧髂内动脉分支可见明显造影剂外渗,病
4、例二,吴某某，男性，58岁，萧山靖江人高处坠落伤5小时入院诊断：骨盆骨折，左足开放性粉碎性骨折，左肾挫伤，腹腔积液，失血性休克在萧山四院积极输血800ml,输血浆600ml,晶体8000ml及胶体500ml补液等抗休克治疗后，血压仍较低，为91/58mmHg 转来我院,左侧髂内动脉远端不规则，局部痉挛，并见数处造影剂外渗,病例三,吴某某，男性，65岁，萧山新塘人车祸伤10小时入院诊断：多发伤，骨盆骨折，右胫腓骨骨折，右胫腓骨骨折，后腹膜血肿，腹腔积液，直肠损伤，尿道断裂，膀胱造瘘术后，失血性休克 在当地医院行膀胱造瘘术，因血压偏低，尿量少，转来我院。,右侧髂内动脉可见多个脏支分支造影剂渗出,左
5、侧髂内动脉可见多个脏支分支造影剂渗出,讨论,骨盆骨折岀血来源：动脉损伤、静脉损伤及骨折本身。动脉岀血主要是髂内动脉分支岀血。,讨论：指证,瞿玉兴等 认为存在下情况可考虑行栓塞治疗：（1）活动性大出血，经大量输血、输液等抗休克治疗，生命体征仍不稳定；（2）必须注意的是：开放性骨盆骨折，创口出血不止，且止血困难；（3）患处有明确渐进性增大的血肿，伴有血管杂音；（4）休克症状持续存在，患肢足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失。,讨论：指证,陈勇等人认为指证应扩大，对于休克较重或存在开放性伤口出血者，要争取在最短时间内行造影剂栓塞治疗。我们的体会：明确骨盆骨折伴休克；短期抗休克治疗效果不佳；排除其他脏器活
6、动性岀血。就应及时进行血管造影。,讨论：介入治疗的优点,诊断与治疗相结合，操作简单有效、创伤小、不增加岀血。可以在短时间内找出血源，并迅速止血，一般在1h内完成，可赢得抢救时间。选择性或者超选择性血管造影栓塞术可以准确找到岀血源，并可定位于髂内动脉的具体脏支或者壁支。作用类似于血管的结扎，但保留了器官的毛细血管和吻合支，如果使用合适的栓塞剂，后期的血管可以再通减少了组织坏死的几率，是髂内动脉结扎术不可比拟的。对于其他脏器岀血可合并行血管造影和栓塞治疗。,讨论：介入治疗的优点,休克病人纠正休克的时间越短越好：可以减少科间会诊的时间；可以缩短抗休克时间。同时还可：减少输血，输液以及以后导致的凝血功能障碍；减少用药以及用药对机体的进一步损伤。,谢 谢！,
