1、职业卫生档案 编号：ZYWSZ001 用人单位职业卫生档案 （汇总档案）单 位 *有限公司 （公章）负 责 人 建档时间 2017.1.27 （附表一 用人单位基本情况汇总一览表企业名称 组织机构代码注册地址工作场所地址法定代表人（主要负责人或实际控制人）联 系 电 话所属行业登记注册类型有限责任公司企业规模小型从业人员数(人)接触职业病危害因素人数(人)合同告知职业病危害人数(人)女职工人数（人）外协工人数（人）农民工人数（人）专职职业卫生管理人数(人)兼职职业卫生管理人数(人)建立职业健康监护档案人数(人)应职业卫生培训人数(人)实际职业卫生培训人数(人)设置警示标识岗位数(个)职业病危害
2、作业岗位数(个)应职业病危害预评价项目数(个)实际职业病危害预评价项目数(个)应职业病危害控效果评价项目数(个)实际职业病危害控效果评价项目数(个)职业病危害申报已申报未申报主要负责人职业卫生培训已培训未培训职业健康应检查人数(人)实际职业健康检查人数(人)岗前在岗离岗岗前在岗离岗新发职业病病例数(人)累计职业病病例数(人)合计尘肺职业中毒噪声聋职业性皮肤病合计尘肺职业中毒噪声聋职业性皮肤病职业病危害因素接触人数(人)检测点数（个)达标点数(个)1.粉尘(小计)FC(1)其他粉尘FC12.化学毒物(小计)HX(1)汽油HX13.物理因素(小计)WL(1)噪声WL14.生物因素(小计)SW(1)
3、炭疽杆菌SW1填表人： 部门负责人： 主要负责人： 填表时间： 年 月 日编号：ZYWSF001 用人单位职业卫生档案 （职业卫生管理机构和职业病防治责任制文件）单 位 *有限公司 （公章）负 责 人 建档时间 2017.1.27 （内部资料 注意保密 专人保管）表1-1 职业卫生管理机构与组成人员一览表职业卫生管理机构名称组 成姓 名性别所在部门职 务职 称专/兼职是否经过安监部门职业卫生培训电 话备 注主要负责人分管负责人办：手：部门负责人办：手：具体负责人办：手：管理人员办：手：办：手：办：手：办：手：填表时间： 年 月 日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重
4、新填写并同调整前表格一并存档。编号：ZYWSF002 用人单位职业卫生档案 （职业卫生管理规章制度、操作规程）单 位 *有限公司 （公章）负 责 人 建档时间 2017.1.27 （内部资料 注意保密 专人保管）制表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表序号管理制度、操作规程名称实施时间实施部门页数备注一职业病防治计划和实施方案2017.1.5综合办二职业卫生管理规章制度1职业病危害警示与告知制度2017.4全厂2职业病危害项目申报制度2017.4全厂3职业病防治宣传教育培训制度2017.4全厂4职业病防护设施维护检修制度2017.4全厂5职业病防护用品管理制度2017.4全厂6职业病危害因
5、素监测与评价管理制度2017.4全厂7建设项目职业卫生“三同时”管理制度2017.4全厂8劳动者职业健康监护及其档案管理制度2017.4全厂9职业病危害事故处置与报告制度2017.4全厂10职业病危害应急救援与管理制度2017.4全厂11职业病防治工作自检自查制度2017.4全厂12职业病防治责任制度2017.4全厂三岗位职业卫生操作规程12017.4全厂22017.4全厂2017.4全厂注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程与其他操作规程合并的，内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定
6、。表2-2 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表序号来发文日 期职业卫生法律、法规、规章、规范、标准、文件名称编号实施时间发布部门 备注1234567 注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。编号：ZYWSF003 用人单位职业卫生档案 （工作场所职业病危害因素种类清单、岗位分布以及作业人员接触情况等资料）单 位 * （公章）负 责 人 建档时间 2017.1.27 （内部资料 注意保密 专人保管）表3-1-1 生产工艺流程图注：1）本图为生产工艺流程图示例。用人单位应根据本单位实际绘
7、制工艺流程图，注明存在职业病危害因素的环节或部位；2）生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程； 4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。表3-2 工作场所职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表部门/车间岗位名称序号姓 名性别粉尘名称及接触时间化学毒物名称及接触时间物理因素名称及接触时间其他危害因素名称及接触时间生产合 计岗位数：人数：-种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数种类数：人数：总 计岗位数：总人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数： 填表人： 部门负责人：
8、 注：1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在职业病危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。表3-3 人 员 变 动 表姓名性别部门/车间现岗位原岗位（单位）调入/调出时间备注注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表3-2一并存放归档。表3-4 产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表序号设备、材料名称生产或供货
9、单位用量/产量（吨年）主要成分可能产生的职业病危 害 因 素使 用 的作业场所用 途有无中文说 明 书警 示 标 识设置种类及数量12345678910 填表人：韩克新 部门负责人： 韩克新注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料； 3）产量的单位可根据企业实际情况填写；4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”等，详见GBZ158-2003。编号：ZYWSF004 用人单位职业卫生档案 （职业病防护设施、应急救援设施基本信息，以及其配置、使用、维护
10、、检修与更换等记录档案）单 位 *有限公司 （公章）负 责 人 建档时间 2017.1.27 （内部资料 注意保密 专人保管）表4-1 主要职业病防护设施、应急救援设施配置基本信息表一、职业病防护设施基本信息序号设施名称型 号固定资产原值（万元）使用车间岗位用 途生产厂家启用时间使用状态1可燃气体报警仪10000.6生产监测临沂2006正常234二、应急救援设施基本信息序号设施名称型 号固定资产原值（万元）使用车间岗位用 途生产厂家启用时间使用状态1正压式空气呼吸器Rhzkf-6.8/300.72生产应急救援南京安发安全设备有限公司2013正常2防护服轻型0.2生产应急救援南京安发安全设备有限
11、公司2013正常3防毒面具Fmj080.07生产应急救援国营第九零八厂2013正常4洗眼器Tb-2030.06生产应急救援临沂2006正常5填表人： 部门负责人： 注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写； 2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。表4-2 职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表一、职业病防护设施检修/维护/更换情况序号检修/维护/更换部门检修/维护/更换时间设备、设施名称所在车间岗位检修/维护/更换负责人备注1综合办2013.9可燃气体报警仪生产韩克新检修二、应急教授设
12、施检修/维护/更换情况序号检修/维护/更换部门检修/维护/更换时间设备、设施名称所在车间岗位检修/维护/更换负责人备注注：1）本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况，备注栏注明”检修”、”维护”或”更换”和其他事项；2）本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。 编号：ZYWSF005 用人单位职业卫生档案 （工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录）单 位 *有限公司 （公章）负 责 人 建档时间 2017.1.27 （内部资料 注意保密 专人保管）表5-1 职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录监测部门：监测日期车间/部门岗位或工
13、种职业病危害因素名称接触限值监测结果是否达标监测人备注注：1）本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况； 2）是否达标填写“达标”或“不达标”。表5-2 职业病危害因素检测报告情况记录序号检测报告名称编制机构名称检测报告编号委托检测点归档日期1职业病危害因素检测报告书博山区疾病预防控制中心13JP017过滤、反应釜、真空泵、制漆、罐区2013.7.25注：1）本表记录用人单位委托职业卫生技术服务机构开展检测情况； 2）委托检测点填写所有检测的“车间/部门”、“岗位或工种”及工艺、材料、设备、设施等。表5-3 职业病危害现状评价报告情况记录序号现状评价报告名称编制机构名称现状评价报告编号
14、委托评价车间/区域归档日期注：1）本表记录用人单位委托职业卫生技术服务机构开展现状评价情况； 2）委托评价车间/区域指现状评价覆盖的整个用人单位。表5-4 职业病危害因素监测/检测/现状评价超标整改一览表监测/检测/现评日期车间/部门/岗位/工种/区域超标岗位/工种/或区域职业病危害因素接触限值监测/检测/现评结果监测/检测/现评机构/部门整改措施复查结论复查时间复查人2013.7.15过滤毒物汽油300mg/m36博山疾控中心注：本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的职业卫生技术服务机构进行的定期检测和现状评价超标整改情况。 编号：ZYWSF006 用人单位职业卫生档案 （职业病防护用品配
15、备、发放、维护与更换等记录）单 位 *有限公司 （公章）负 责 人 建档时间 2017.1.27 （内部资料 注意保密 专人保管）表6-1 职业病防护用品购买基本信息记录序号防护用品名称型号/参数购买日期购买数量购买厂家/供应商名称购买厂家许可证/供应商销售证号1防毒口罩半面罩2013.5.49德银物资公司XK20-301-001452防尘口罩半面罩2013.5.430德银物资公司XK20-301-004033胶手套五指2013.10.420德银物资公司4布手套五指2013.10.420德银物资公司5带胶手套五指2013.10.420德银物资公司6工作鞋2013.6.1622德银物资公司789
16、10111213141516171819填表人： 审核人：注：本表记录用人单位职业病防护用品购买情况基本信息，及时整理汇总归档。序号车间/岗位（工种）品名发放周期数 量型 号防护类型日期签字备注生产防毒口罩6月1半面罩呼吸防护2013.6发放生产防尘口罩月1半面罩呼吸防护2013.1-6发放生产胶手套月1半面罩呼吸防护2013.1-6发放生产带胶手套月1半面罩手部防护2013.1-6发放生产布手套2月1半面罩手部防护2013.1-6发放生产工作鞋6月1布足部防护2013.6发放表6-2 职业病防护用品发放/更换/维护记录注：1）本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总
17、归档，备注栏注明“发放”、“更新”或“维护”和其他事项；2）发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”；3）防护类型是指“头部防护” 、“呼吸防护”、“ 眼面部防护”、“听力防护”、“手部防护”、“足部防护”、“躯体防护”、“坠落防护”、“劳动护肤”、“逃生防护”等，详见山东省劳动防护用品配备标准DB37/1922-2011编号：ZYWSF007 用人单位职业卫生档案 （主要负责人、分管负责人、职业卫生管理人员和职业病危害严重工作岗位的劳动者，及因变更工艺、技术、设备、材料或岗位调整导致职业病危害因素发生变化等相关人员职业卫生培训）单 位 *有限公司 （公章）负 责 人 建档时间 2017.1.27 （内部资料 注意保密 专人保管）表7-1 2017 年度职业卫生培训计划序号培训时间培训内容培训部门/地点培训对象主讲人12017.3.18职业危害因素 个体防护会议室全体员工填表人：韩克新 审核人：韩克晓 制定日期： 2013年 1 月20 日注：历年职业卫生培训计划要与此表一并存档。表7-2 职业卫生培训记录培训时间2013.8.18培训内容职业危害因素 个体防护培训部门安全科培训地点会议室主 讲 人记 录 人参加人员（注明人数）主要内
