1、版医院感染管理质量考核标准doc门诊科室医院感染管理质量考核标准科室： 时间： 检查人：项目 检 查 标 准1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度组织3. 参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。管理4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。6按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性感染病及突发公共卫事件。病人7检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒。管理8对传染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度。9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐
2、有序。11. 检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁 2 次。12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。检查13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁室、消毒。门诊14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次诊室性医疗用品，包括：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。无菌医院物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。感染15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。管理16.24 小时内使用；消毒液现无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在用现配，在 24 小时内使用。17.无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次。18.拖布分区使用
3、，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。标19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1 月）。配洗手液或准防肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6 步洗手法。护与20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。手卫21.医护人员检查病人时执行标准防护生22. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。医疗废物25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。26.医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。管理27.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。
4、合计标准分 考核方法 得分查看资料10 分 一项不合要求扣 2分实地查看，一项不合30 分要求扣 10分实地查看，查看记录30 分一项不合要求扣 3分实地查看，20 分 一项不合要求扣 4分查看记录，10 分 一项不合要求扣 5分100注：本标准可应用于婚检中心、超声诊断科、心电图检查室、放射科、门诊各诊室1儿童保健科 医院感染管理质量考核标准项目组织管理环境管理检查室、门诊诊室医院感染管理标检 查 标 准1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。6布局合理、分区明确。7环境整
5、洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘。8动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录。9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。11. 检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁 2 次。12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。14.预防接种室和游泳室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚、无菌包干燥、外观清洁、标识清楚，分类放置，无过期。进入预防接种室必须戴口罩、帽子、穿工作服。15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。16. 无菌纱布、棉球
6、、棉签等已经打开在 24 小时内使用；消毒液现用现配，在 24 小时内使用。17. 药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过 2 小时；无菌溶液开启 24 小时内使用，注明开启时间。酒精、碘伏等消毒液一经打开在有效期内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 【碘伏、酒精消毒剂大包装（ 500ml ）有效期 1 月，小包装（ 60ml）有效期 1 周】18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。19. 洗手设施完善，备有手快速消毒剂（含乙醇类有效期 1 月，其标准分10分30分30分考核方法 得分查看资料一项不合要求扣 2分实地查看，一项不合要求扣 10分实地查看，查看记录
7、一项不合要求扣 3分准防护与手卫生医疗废物管理合计他非挥发性消毒剂类有效期为2 月）。配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握 6 步洗手法。实地查看，20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。20 分一项不合21.医护人员为儿童进行保健操作时执行标准防护。要求扣 4分22.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。查看记录，26.10 分一项不合医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。要求扣 5分27.各垃圾桶加
8、盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。1002静配中心医院感染管理质量考核标准项目组织管理洁净室及操作台管理（静配中心无菌技术与消毒隔离标 准 防护与手卫生检 查 标 准1.有科室医院感染管理小组，医院感染管理制度健全。2.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。3.消毒效果检测报告整洁、齐全。4.定期进行院感管理质量分析，有记录。5进入洁净清洁区、无菌区的工作人员，必须更换衣裤、鞋帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、 鞋。配置操作完毕， 衣裤、鞋等须放到指定地点。6墙表面、地面、仪器设备表面等，每日结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒、净化处理的静配间不得连续使用
9、。7洁净室实行日常管理：洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口应每周清洁， 有污染时随时清洁； 洁净区域内的回风口格栅应每天清洁，有污染时随时清洁。8有消毒灭菌效果、环境卫生学监测并记录和持续改进措施，包括：空气、物体表面、工作人员手、消毒液等细菌培养、使用中消毒液浓度测定等。9进入静配中心无菌区和洁净区域的一次性物品、药品、器材，应当拆除其外包装后进行存放， 设备应当进行表面的清洁处理；拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。10.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；室内空气清新，物品摆放整齐有序。 医务人员严格执行无菌操作规程， 无菌物品及非无菌物品分区
10、存放、标识清楚，分类放置，无过期。11.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。12无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在 24 小时内使用，消毒液现用现配，无菌盘打开在 4 小时内使用。13.无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次。14护士在进行药品配置操作之前， 严格执行手卫生、 穿戴一次性口罩帽子和一次性手套后， 用蘸有 75%乙醇的无纺布擦拭工作台面， 铺无菌治疗巾。 在操作过程中， 常规消毒瓶口。【碘伏消毒剂大包装 （ 500ml ）有效期 1 月，小包装（ 60ml）有效期 1 周】15.冲配室护士按六步洗手法的标准要求洗手，戴一次性口罩帽子、 换拖鞋、更衣，用速干手消毒液消毒
11、手， 穿防护服，戴无菌手套，在调配操作前 30min 入仓开机。16.操作完毕将用过的一次性物品按照医疗垃圾分类丢入垃圾桶内，用 75%酒精擦洗工作台风机顶部，台面两侧，最后清洁台面。17.洗手设施完善， 备有手快速消毒剂 （有效期 1 月）。各区域配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6 步洗手法。18.摆药、发药前后要洗手，接触传染性病人后进行手的消标准分 考核方法 得分查看资料10一项不合要求扣 2分实地查看，30一项不合要求扣 5分实地查看，查看记录30一项不合要求扣 3分实地查看，20一项不合要求扣 4分3毒。19.医护人员严格执行标准防护原则20.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入
12、利器盒。21.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。22.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。医疗查看记录，23. 配制化疗药物后废物为药物性废物，少量可混入感染性废物10一项不合废物。要求扣 5分管理24. 医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。25.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。合计1004检验科医院感染管理质量考核标准项目 考核内容 标准分1.科室医院感染管理小组职责明确， 有分工，小组成员每月有开展工作记录2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查3.科室院感小组每 2 月组织本科院感知识培训至少
13、一次， 有课件内容、 参加人员签名记录组织 等；每半年进行院感知识考试一次， 有试卷及10管理 成绩4.建立完善的科室院感管理文档4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等4.4 建立工作人员健康档案5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）7.操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不手卫同标本后应更换手套，有明显污染时及时更15生换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染8.考核六步洗手法9.医务
14、人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品10.工作人员进入工作区须穿工作服、 戴工作考核方法 得分1.一人职责不明确扣 1 分；未按月开展工作扣 0.5 分 / 次2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、 总结，扣1分 / 次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣 0.5 分 /次3.无培训记录扣 0.5 分 / 次；无考核1次扣 1分4.一项不健全扣 1 分5.一次未做到扣 2 分6.一项不合格扣 1 分7.现场检查，一次不符合要求扣1分8.现场考核，一人次洗手不正确扣1分9.现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程， 一人次考核不合格扣 1
15、分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣 1 分职业帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，10.现场查看一人次不符合要求扣为每位病人操作前、 后洗手或手消毒。 可能接152分防护触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手11.严格执行各项技术操作规程，遵循“标准11.现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1 分；预防” 的原则， 发生职业暴露后及时报告、处发生职业暴露未及时报告，处理各扣理1 分12.微量采血应一人一针一管一片12.一人次不符合要求扣1 分13.静脉采血必须一人一针一管一带一巾13.一人次不符合要求扣1 分消毒 14.无过期物品：一次
16、性医疗用品、消毒剂、2014.发现一件过期物品扣3 分隔离试剂等5环境管理医疗废物管理合计15.使用中的碘伏、 酒精密闭保存， 消毒液每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次；无菌物品（棉签、纱布）有开启日期、时间，开启后24 小时内使用16.操作区每日紫外线照射消毒，有记录17.紫外线灯管每周用 75%酒精擦拭，有记录18.地面、 物体表面保持清洁、 干燥，每天进行消毒19.地面、物体表面消毒采用 500mg/L 含氯消毒液擦拭20.地面、 物体表面受到明显污染时， 先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用 500mg/L 含氯消毒液消毒21.经血传播病原体、 分枝杆菌、 细菌芽孢等污染用 20
17、00mg/L 含氯消毒液进行处理22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记录， 保证消毒效果23.感染性废物置于专用黄色塑料袋中， 损伤性废物置于锐器盒内24.容器 3/4 满时及时封口， 正确填写和粘贴标签，存放于指定位置25.病原体的培养基、 标本和菌种、 毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集26.与暂存处人员做好交接记录并签字； 相关资料妥善保存，保存时间不少于3 年15.一项不合格扣 2 分16.一项不合格扣 1 分17.一项不合格扣 1 分18.一项不合格扣 1 分19.一项不合格扣 1 分2520.一项不合格扣 1 分21.一项不合格扣 1 分22.无监测记录扣 2 分；监测浓度
18、未达到扣 1分23.发现一次分类不清扣 2 分24.发现一次无封口及标识扣2 分；未按规定存放在指定位置扣2分15325.未按规定进行处理，扣分。26. 无交接记录或未及时签字扣 1分；查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣 5 分1006项目组织管理手卫生职业防护消毒隔离管理临床科室医院感染管理质量考核标准考核内容标准分考核方法得分1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，1.一人职责不明确扣1 分；未按月小组成员每月有开展工作记录开展工作扣 0.5 分/次2.院感小组每月未集中对科室的医2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作院感染管理工作进行分析、总结，扣1 分 / 次；分析
19、、评价未结合实际或有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查。缺对问题的反馈、督查，扣0.5 分/次3. 科室院感小组每 2 月组织本科院感知识培训10无培训记录扣 0.5分 / 次；无考核至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；3.1次扣 1分每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩。4.建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制4. 一项不健全扣1 分制度。4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等。5.各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格5.一项不合格扣 1分6.严格执行手卫生规范， 接触病人前后洗手或106.一
20、人次未执行扣2 分使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。 （洗手、一人次不正确扣 2 分手消毒按六步洗手法）7.现场考核一名医务人员对相关内7.医务人员掌握“标准防护”的主要内容容的掌握情况， 一人次考核不合格扣1 分8.医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐8.一人次考核不合格扣 1 分器伤后的应急处理方法及报告流程9.89.现场检查或考核一名医务人员各医务人员掌握隔离技术， 能够正确使用各类类防护用品的使用时机， 一人次不符防护用品合要求扣 1 分10.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注10.现场检查或考核一名医务人员射的原则，规范使用利器盒，一次性锐
21、器用后相关技术操作，一次不符合要求扣1即入利器盒分11.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡等；一次性医疗用品严11.发现一件过期物品扣3 分；发现一次性医疗用品复用一次扣3 分。禁复用12. 消毒剂的浓度、配制方法正确12.不符合要求扣 1 分1513.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换13.未及时监测，未记录各扣1 分14.浸泡、擦拭一般物品用500mg/L 含氯消毒14.一次不符合要求扣1 分液作用 30 分钟以上15.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污15.一次不符合要求扣1 分染用 2000mg/L 含氯消毒液作用 30 分钟以上16.侵入性诊疗用品一人一用
22、一灭菌16.一次未做到扣 1 分17.连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，17.一次不符合要求扣1 分7无菌原则管理湿化液为无菌水18.雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清18.一次不符合要求扣1 分洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水19.体温表用后用 500mg/L 含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每19.一次不符合要求扣1 分周浸泡消毒20.压脉带用后用 500mg/L 含氯消毒液浸泡，20.一次不符合要求扣1 分清水冲净晾干备用，一人一用一消毒21.紫外线灯管每日消毒有记录；每周用75%酒精擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录，21.一次不符合要求扣1 分累计消毒时
23、间记录22.病室每天至少通风换气 2 次（条件允许时） ，22.未按时通风扣 2 分每次 30 分钟。地面、物表清洁干燥发现一处不洁扣1 分23.病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点23.一次不符合要求扣1 分更换下来的被服24.病人出院、转科或死亡后，及时进行终末24.未按规定进行终末消毒扣1 分消毒25.严格执行无菌原则与操作规程，进行各种25.一次不符合要求扣1 分操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确26.治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并26.一项不符合要求扣1 分记录；地面清洁，湿式清扫27.查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂，查房
24、、换药、注射一病人一洗手（双27.一次未做到扣 1 分手无可见污染时用速干手消毒剂）28.治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医28.一项不符合要求扣1 分疗垃圾桶29.无菌物品专柜放置29.一件物品未按要求放置扣1 分30.灭菌包六项标识明确30.一项不明确扣 1 分31.持物筒、钳每 4 6 小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间31.一项不符合要求扣1 分24 小时。存放在无菌储槽中的无菌物品 （棉球、15纱布等）一经打开，使用时间24 小时
25、，提倡使用小包装32. 诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，32.一次不符合要求扣1 分处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置33.治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期33. 一次不符合要求扣 1 分34.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2 小时不得使用，抽出34.一项不符合要求扣1 分的药液须放入无菌治疗盘内35. 静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式35.一人次不执行标准扣1 分8抗菌药物使用医疗废物管理医院感染监测多重耐药监测消毒效果监测合计存放36.执行“抗菌药物临床应用指导原则” ，严格掌握联合用药和预防用药的指征，住院患者抗36.查看病历， 一病例不符合要求扣2 分；使用率大于标准要求
