1、黑龙江省环境内统一格式黑龙江省环境内统一格式 作者： 日期： 黑 龙 江 省建筑工程室内环境质量检测统一内业表格黑龙江省建设工程质量监督管理总站二一年三月委托编号检测编号工程名称联系电话委托单位委托日期建设单位检测日期监理单位完工日期设计单位建筑面积施工单位建筑类别类 / 类工程地点通风形式集中空调 / 自然通风检验项目检测形式初试 / 复试房间总数类（ 间）类（ 间）如有样板间请填写下面两行，无样板间不填测试房间数量类（ 间）类（ 间）样板间数量类（ 间）类（ 间）测试房间检测点数类（ 点）类（ 点）样板间检测点数类（ 点）类（ 点）整个工程检测点数量（样板间检测点数+测试房间检测点数） 点
2、检测准备1. 采用集中空调的民用建筑工程，在空调正常运转条件下进行室内环境中氡、游离甲醛、苯、氨、总挥发性有机化合物（TVOC）浓度检测。2. 采用自然通风的民用建筑工程，在对外门窗关闭1小时后进行游离甲醛、苯、氨、总挥发性有机化合物（TVOC）浓度检测、房间对外门窗关闭24小时后进行氡浓度检测。备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：室内环境污染物检测委托单室内环境污染物检测委托单附表委托编号检测编号采样点号采样房间位置房间使用面积（）房间布点简图备注见证员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：
3、联系电话：日期：装修材料有害物质检测委托单委托编号试验编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位出厂日期材料名称品种规格生产厂家牌号等级代表批量项目编号检测项目项目编号检测项目16273849510备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：室内环境污染物氡、甲醛、氨、苯、TVOC采样记录检测编号：2010-KQ- 工程名称： 采样日期：采样点号采样地点或房间使用面积采样温度采样时大气压采样湿度采样项目 封闭时间(h)采样仪器型号编号采样管（盒）号采样时间采样速度（L/min）备注 m2 kPa %
4、甲醛/苯/时 分 时 分/氨/TVOC/时 分 时 分/氡日 时 分 日 时 分 m2 kPa %甲醛/苯/时 分 时 分/氨/TVOC/时 分 时 分/氡日 时 分 日 时 分 m2 kPa %甲醛/苯/时 分 时 分/氨/TVOC/时 分 时 分/氡日 时 分 日 时 分 m2 kPa %甲醛/苯/时 分 时 分/氨/TVOC/时 分 时 分/氡日 时 分 日 时 分 m2 kPa % 甲醛/苯/时 分 时 分/氨/TVOC/时 分 时 分/氡/日 时 分 日 时 分注：氡的采样记录，使用直接出数据仪器时，将结果填写在备注栏里。 采样人： 监理工程师或现场负责人： 氡浓度测定原始记录（室内
5、空气）委托编号检测编号委托日期检测日期仪器名称型号建材放射性检测仪型仪器编号094仪器工作时间时 分 时 分设备运行情况测量道Ra：0.502-0.692Th：1.62-3.0K：1.30-1.60测量时间（10秒）255放大倍数128本底序号K1道址Th1道址Ra1计数Th1计数（Ra+Th）1计数110618516895522241210718617055092214310818717224962218410718617014902191平均值/2216计算公式 CRn = CRn 氡浓度（Bq/m3）；a响应系数，随湿度变化；nr净计数率（个/分）= （Ra+Th）计数减去本底（Ra+T
6、h）1计数再除以测量时间（42.5分）；t1采样时间（48h）；b常数0.49；常数0.00755；e常数2.71828； ；t采样结束到测量时用的时间采样点号K道址Th道址Ra计数Th计数Ra+Th计数t小时t2小时湿度(%)CRn(Bq/m3)房间浓度值(Bq/m3)执行标准结 论检 测： 审 核：活性炭盒领取记录检测编号：2010-KQ-工程名称联系电话工程地址采样结束日期/时间采样点号领取地点炭盒号备注：应领取炭盒数量实际领取炭盒数量领取人： 委托方现场人员对领取炭盒数量进行确认签字：甲醛浓度测定原始记录（室内空气）委托编号检测编号委托日期检测日期仪器名称型号：可见分光光度计VIS-7
7、23G仪器工作时间： 时 分 时 分仪器编号：098设备运行情况：方法名称：酚试剂分光光度法测定波长： 630nm比 色 皿：石英比色皿贮备液配制日期：2009年09月12日贮备液浓度(ug/ml)：1050中间液的配制贮备液体积（mL）1.9使用液的配制中间液体积（mL）20稀释体积（mL）200稀释体积（mL）200浓度值(ug/mL)9.98浓度值(ug/mL)0.998配制日期2009年09月12日配制日期2009年09月12日吸收液浓度（g/L）：0.05吸收液配制日期：校准曲线管 号123456789标准工作液（ml）00.10.20.40.60.81.01.52.0甲醛含量（ug
8、）00.09980.19960.39920.59880.78640.9981.4971.996吸光度A0.0120.0370.0650.1350.2060.2700.3420.5260.693a= b= r= Bg=空白溶液吸光度（A0）采样点号标准状态采样体积（L）吸光度A各点计算结果（mg/m3）扣除室外空白后浓度值（mg/m3）房间浓度值（mg/m3）执行标准结 论检 测： 审 核：氨浓度测定原始记录（室内空气）委托编号 检测编号委托日期检测日期仪器名称型号：可见分光光度计VIS-723G仪器工作时间： 时 分 时 分仪器编号：098设备运行情况：方法名称：靛酚蓝分光光度法测定波长： 6
9、97.5 nm比 色 皿：石英比色皿贮备液配制日期：2009年09月12日贮备液浓度(ug/mL)：1000中间液的配制贮备液体积（mL）1使用液的配制中间液体积（mL）10稀释体积（mL）100稀释体积（mL）100浓度值(ug/mL)10浓度值(ug/mL)1配制日期2009年09月12日配制日期2009年09月12日吸收液浓度（mol/L）：0.005吸收液配制日期： 校准曲线管 号1234567标准工作液（mL）00.51.03.05.07.010.0氨含量（ug）00.51.03.05.07.010.0吸光度A0.0300.0650.1070.2670.4360.6080.855a=
10、 b= r= Bg=空白溶液吸光度（A0）采样点号标准状态采样体积（L）吸光度A各点计算结果（mg/m3）扣除室外空白后浓度值（mg/m3）房间浓度值（mg/m3）执行标准结 论检 测： 审 核：苯浓度测定原始记录（室内空气）委托编号检测编号委托日期检测日期仪器条件仪器名称型号：气相色谱仪SP-2100仪器编号：093检 测 器：氢火焰检测器色 谱 柱：毛细柱（0.5350m）仪器工作时间： 时 分 时 分设备运行情况：柱 温： 50 进样器温度： 150 检测器温度： 200 进样方式：气体进样载 气：氮气密度测定容量瓶质量(g)：18.6813容量瓶及苯质量(g)：23.0729苯在 19
11、.0 时的质量(g)：4.3916苯体积(mL)：5苯在 19.0 时的密度(g/mL)：0.8783标准曲线配制日期2009年09月08日标准曲线序号1234浓度（g/mL）0.0035140.043920.087830.1757峰高（mm）234.8013892.0057702.39614605.965a=145.447 b=83139.466 r=0.9994 Bg=1.2010-5活性炭管空白峰高（mm）峰高平均值（mm）60.17562.18457.68260.014采样点号标准状态下采样体积（L）峰高（mm）峰高平均值（mm）各点浓度值（mg/m3）扣除室外空白后浓度值（mg/m3
12、）房间浓度值（mg/m3）123执行标准结 论检 测： 审 核：总挥发性有机化合物浓度测定原始记录（室内空气）委托编号检测编号委托日期检测日期仪器名称型号：气相色谱仪GC-14C仪器编号：270标准曲线配制时间：2009年09月08日仪器工作时间： 时 分 时 分设备运行情况：苯标 准 曲 线含量m（ug）0.1500.3001.5003.0006.003峰面积A81081642182279171010328211a=909.35 b=54915 r=0.9997甲苯标 准 曲 线含量m（ug）0.1500.3031.5123.0216.045峰面积A797316098783311686173
13、19530a=736.99 b=53201 r=0.9995乙酸丁酯标 准 曲 线含量m（ug）0.1500.3001.5063.0096.036峰面积A294253862887155716115773a=-366.52 b=19136 r=0.9998乙苯标 准 曲 线含量m（ug）0.1500.3031.5153.0276.057峰面积A60831174958590117818241418a=-909.19 b=39830 r=0.9999间、对二甲苯标 准 曲 线含量m（ug）0.1530.3061.5333.0636.126峰面积A81691619780560169544332747a
14、=-538.03 b=54549 r=0.9999苯乙烯标 准 曲 线含量m（ug）0.1500.3031.5093.0186.033峰面积A57881063656818111367222195a=260.89 b=36820 r=0.9999邻二甲苯标 准 曲 线含量m（ug）0.1500.3001.5063.0126.024峰面积A57771091961327122195236147a=760.02 b=39353 r=0.9998十一烷标 准 曲 线含量m（ug）0.1500.3001.5033.0066.012峰面积A441687053847282601160549a=270.11 b
15、=26743 r=0.9997总挥发性有机物浓度测定原始记录（室内空气）委托编号检测编号采样点号样品苯甲苯乙酸丁酯乙苯间、对二甲苯苯乙烯邻二甲苯十一烷其它非识别峰标准状态下V (L)各点 结果（mg/m3）房间结果（mg/m3）检测时间峰面积时分浓度值（mg/m3）峰面积时分浓度值（mg/m3）峰面积 时分 浓度值（mg/m3）峰面积时分浓度值（mg/m3）峰面积时分浓度值（mg/m3）峰面积时分浓度值（mg/m3）峰面积时分浓度值（mg/m3）峰面积时分浓度值（mg/m3）峰面积时分浓度值（mg/m3）峰面积时分浓度值（mg/m3）峰面积时分 浓度值（mg/m3）峰面积时分浓度值（mg/m3
16、）执行标准结 论检 测： 审 核：放射性核素测定原始记录委托编号检测编号委托日期检测日期样品名称仪器名称型号仪器编号仪器工作时间 时 分 时 分设备运行情况参数设置测量道RaThK刻度峰峰位及能量K峰位Th峰位能量能量其它参数测量时间（秒）稳谱精度稳谱峰位稳谱时间稳谱范围解谱测量道室内分析模型参数测量参数测量时间（10秒）放大倍数测试参数模型Ra计数Th计数K计数K1计数U含量Th含量K含量RaThKO样品峰位K Th放射性比活度（Bq/kg）RaThK内照射指数IRa=CRa/200外照射指数Ir= CRa/370+ CTh/260+ CK/4200执 行 标 准结 论检测： 审核：第1页 共1页游离甲醛释放量测定原始记录（干燥器法）委托编号检测编号委托日期检测日期样品名称仪器名称型号仪器编号仪器工作时间 时 分 时 分设备运行情况测定波长参比比色皿贮备液浓度（mg/L）贮备液取出体积（mL）贮备液稀释体积（mL）使用液浓度值（mg/L）使用液配置日期标准曲线序 号123456吸光度A甲醛浓度(mg/L )a= b= r=待测液吸光度As空白溶液吸光度Ab甲醛浓度（mg/L）c=b(As-Ab)执行标准结 论检测： 审 核：游离甲醛含量测定原始记录（穿孔法）委托编号检测编号委托日期检测日期样品名称仪器名称型号仪器编号仪器工作时间 时 分 时 分设备运行情况测定波长参比
