1、儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤诊疗规范版附件 5-1儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤诊疗规范（2021 年版）一、概述中枢神经系统生殖细胞肿瘤(germ cell tumors，GCTs) 起源于原始生殖细胞，包括生殖细胞瘤、胚胎癌、内胚窦癌、绒毛膜上皮癌、畸胎瘤（成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤）、混合性生殖细胞瘤，且除外睾丸、纵隔及妇科生殖系统原发生殖细胞肿瘤脑转移。中枢神经系统 GCTs 多见于 15 岁以下的儿童，诊断时的中位年龄为 1014 岁。男性发生率略高于女性，男女比例为 2:1 到 3:1 之间，其中松果体区域 GCTs 男性优势更加显著。在北美和欧洲，中枢神经系统 GCTs 占儿童中枢神
2、经系统(CNS)肿瘤的 0.5%3%，在亚洲地区占儿童中枢神经系统肿瘤的 11%。二、适用范围经肿瘤组织病理学确诊的或经影像及肿瘤标记物临床诊断的 018 岁中枢神经系统生殖细胞肿瘤初诊患儿。三、诊断（一）临床表现原发中枢神经系统 GCTs 通常发生在脑中轴线附近，最常见松果体区（45%）、鞍上区（20%30%），为单发或多发病灶。其他部位发生率较低，可见于基底神经节、脑室、丘脑、大脑半球和小脑。5%25%患者同时出现鞍上区和松果体区肿瘤，多见于生殖细胞瘤患者。1.松果体区肿瘤:松果体区 GCTs 可压迫中脑导水管导致阻塞性脑积水，较早出现颅内压增高症状，表现头痛、呕吐、乳头水肿、嗜睡等。其他
3、症状还包括共济失调、记忆力障碍、行为改变，瘤体较大患儿可出现耳鸣、复视、听力障碍、眼球水平震颤等体征。帕里诺氏综合征（Parinaud syndrome） 是松果体区肿瘤的经典神经系统综合征，高达 50%松果体区GCTs 出现，表现为垂直凝视障碍、会聚性眼球震颤、瞳孔光近反射分离。松果体区 GCTs 很少表现内分泌疾病症状，但性早熟已有报道，原因不十分清楚。2.鞍区肿瘤:可能会经历数月至数年病史。通常表现为下丘脑/垂体功能障碍，包括尿崩症、青春期发育迟缓或性早熟、生长发育落后等；还可引起眼科异常，如交叉或视神经受压导致视力下降或视野缺损(典型的双侧偏盲)。尿崩症发生在 70%90%患者，是最常
4、见前驱症状。颅压增高症状不明显或滞后。3.基底节区肿瘤:患者多表现为进行性偏侧肢体无力， 可从上肢或下肢开始。肿瘤进展相对缓慢，晚期才出现头痛、呕吐等颅压升高症状。4.双灶性颅内 GCTs:5%25%患者同时出现鞍上区和松果体区两个部位病灶，两者之间没有连续性。患者可表现为松果体区占位性症状，如脑积水，但更多病例首先出现鞍上区病变症状，即下丘脑/垂体功能障碍或由于视觉通路受压而出现视觉症状。双灶性颅内 GCTs 多见于生殖细胞瘤，多认为是独立的同步原发肿瘤。（二）实验室检查1.病理检查在世界卫生组织的分类系统中,中枢神经系统 GCTs 分为生殖细胞瘤（germinomas）和非生殖细胞瘤性生殖
5、细胞肿瘤（non-germinomatous germ cell tumors，NGGCTs）。NGGCTs 包括胚胎癌、内胚窦瘤(也称为卵黄囊瘤)、绒毛膜上皮癌、畸胎瘤(包括成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和畸胎瘤恶性变)、混合性生殖细胞肿瘤。组织学上，纯生殖细胞瘤是由具有丰富细胞质的巨大的多边形未分化细胞组成，排列成巢状，由结缔组织条带分隔。NGGCTs 的组织学表现因细胞类型不同而不同，与起源于性腺的生殖细胞肿瘤相似。混合性生殖细胞肿瘤是由两种或两种以上的不同生殖细胞肿瘤成份构成。2.影像学检查：CT 扫描在发现鞍区和松果体 GCTs 方面非常敏感，但磁共振成像(MRI)是诊断和分期的首选检查。
6、中枢神经系统 GCTs 在 MRI 上表现 T1 序列呈等或低信号，T2 序列呈高信号。注入对比剂后表现为均匀增强，如果有囊肿则表现为不均匀增强。由于 10%15%的患者会有肿瘤沿软脑膜扩散的情况，因此脊髓 MRI 检查对于中枢神经系统 GCTs 的分期是必不可少的。3.肿瘤标记物：甲胎蛋白（AFP）和-人绒毛膜促性腺激素（-hCG）是颅内 GCTs 的肿瘤标志物。生殖细胞瘤和畸胎瘤患者通常表现为肿瘤标志物阴性，部分生殖细胞瘤患者有合体滋养细胞存在，-hCG 可轻度升高（2 d）；与基线相比，大便次数增加46次与基线相比， 大便次数增 加7次；需治疗血性腹泻；危及生命，需紧急治疗胆红素1.25
7、N*1.262.5N*2.65N*510N*10N*血清转氨酶1.25N*1.262.5N*2.65N*510N*10N*口腔黏膜炎无无症状或轻微； 无需治疗中度疼痛或溃疡、不影响经口进食；需调整饮食溃疡、重度疼痛；影响经口进食危及生命，需紧急救治便秘无轻度中度腹胀肠麻痹泌尿系统BUN（mmol/L）7.147.5014.2814.6421.4221.42症状性尿毒症肌酐（mol/L）无异常11.5N*1.53.0N*或基线值36N*或3倍基线值6N*蛋白尿无尿蛋白+，24小时尿蛋白N*1.0 g尿液中蛋白质/肌酐比值0.51.9尿液中蛋白质/肌酐比值1.9-表 2 化疗药物（血液、胃肠肝、肾
8、肺心、脑、神经、听力）毒性反应分级标准血尿无无症状；仅为临床或诊断所见； 无需治疗有症状，需导尿管或膀胱清洗大量血尿，需治疗危及生命，需紧急救治呼吸困难无中度活动时呼吸短促少量活动时呼吸短促休息时呼吸短促危及生命，需紧急治疗心脏心律、心率正常窦性心动过速，（依据年龄）单灶性早搏多灶性早搏严重心律不齐功能正常无症状，有异常体征短暂心动功能不全无需治疗有症状的心功能不全、需治疗充血性心衰皮肤无异常红斑、色素沉着水泡、瘙痒、干性脱皮湿性脱皮、溃疡剥脱性皮炎坏死神经系统神志清醒短暂嗜睡嗜睡时间50嗜睡时间50昏迷周围神经正常感觉异常/或腱反射减退严重感觉异常或轻度无力不能耐受的感觉异常或显著运动障碍瘫痪听力损伤无26PTA40 dBHL；或8 kHz听阈26 40 dB HL41PTA55dB HL；或8 kHz听阈4155 dB HL56PTA70dB HL；或8 kHz听阈5670 dB HL71PTA90dB HL；或8 kHz听阈7190 dB HL注：以 CTCAE5.0 版为参考标准；N*=正常值上限；PTA:（0.54 kHz）；平均听阈（dB HL）儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤诊疗规范（2021 年版）编写审定专家组（按姓氏笔画排序）组长：倪 鑫成员：马晓莉王刚田永吉孙骇浪孙晓非苏 雁李昊邱晓光陈 乾赵凤毛宫 杰葛明冀园琦
