1、大学生临床技能大赛的经验这是泰山医学院2012年参加比赛的同学写的赛后总结二比赛的流程是这样的 4月13号上午，来自华东各个省份的33所医学院校的领队和4名参赛选手聚集在复旦医学院体育馆进行比赛前的报到和签字。14日上午，简短的开幕式后，比赛便正式开始了。 华东赛区的比赛分为三轮：14日上午进行初赛，比赛形式为多站式，共分12个站点，每队在每个站点停留的总时间为8分钟，其中6分钟为操作时间，2分钟为评委打分及交换站点的时间。33个队伍分为两组，第一组8点30到10点进行比赛，第二组10点到11点30进行比赛，比赛的分组及队伍编号由领队抽签决定。比赛场地只有3名正式选手可以进入，其他人员等候在观
2、摩区中。不过整个比赛过程会有录像，可以从观摩厅全程观看。上午的初赛结束之后，选拔出排名前18的队伍进入下午的复赛。 复赛与初赛相同，仍以多站式为比赛形式，共分11个站点，排名前11的队伍可以参加第二天的决赛，并全部晋级5月份在北京举行的总决赛。 4月15号上午进行的决赛采取的比赛形式为赛道式，11支晋级队伍同时进行，30分钟完成6项操作，可以放弃其中一项或几项，但是已经跳过的操作不能返回重做。由总分及总时间来确定最后的排名及特一二三等奖。确定排名后，前四的队伍还将进行一场用时20分钟的表演赛。 参加过类似比赛的人都知道，多站式的比赛是参赛选手换站点而评委老师不动，每一个项目对应固定的评委老师，
3、公平性比较好，但观赏性略差。而赛道式比赛是多个参赛队同时进行操作，每队的评委老师从第一个项目一直跟到最后一个项目，观赏性很强不过公平性相对欠缺。所以应该说，华东赛区的比赛流程设定兼顾了比赛的公平性与观赏性，是考虑得很周全的。对于比赛，我们都有些跃跃欲试了。来自华东各个省份的33所医学院校参加了这次比赛三初赛：等待结果是最紧张的时刻初赛我们抽到了10号，即第一组8:30到10:00，在开幕式结束之后就马上准备开始比赛。进入体育馆二层，就看到体育馆被塑料挡板隔成了一个个的小房间，每一个小隔间里都是一个比赛项目，小隔间的外侧用记号笔写着此项操作需由哪位选手来完成。所有的比赛项目围成了一个正方形，类似
4、于“回”字外面的四方框，而“回”字里面的四方框是由一个四面都可以显示时间的计时器构成。小隔间面向计时器的一边是开放的，这样一来，每一个参赛队在小隔间里操作的时候，都可以清楚地看到计时器。“回”字型的比赛场地 由于我们是10号，所以从第十个操作项目做起，然后顺时针地操作第十一个，第一个，第二个，以此类推。 第十个项目是婴儿生长发育测量，由A和C选手（我和曦敏）共同完成，同时B（飞）选手去第十一站进行心电图的判读。开始比赛后，我发现从进入小隔间起计时器就开始计时了，所以这6分钟包括了看题，找物品和操作的时间。因为婴儿生长发育测量也是经常练习的项目，所以我们驾轻就熟地开始了。但在看题干时我发现题目要
5、求测量婴儿的前囟，这个在之前的训练里没有练习过，经过思考，我就根据自己的理解测量了前囟的对角线长度，不过后来知道这种测量方法是不正确的，应该测量前囟两对边中点连线的长度。还有一个要注意的就是，因为婴儿穿着尿不湿，所以一定要先把婴儿的尿不湿脱下，给他穿上内衣裤，再进行体重的测量。 接下来的第一个项目是阴道后穹窿穿刺，由B和C号选手共同完成，飞和曦敏共同进行了这项操作。我在门外等候，是不允许进入小隔间观看的，我就仔细听着她们口述的声音，以此来判断她们操作到什么程度了。飞操作得很顺利，抽出了血性液体，时间也刚刚好，她们从小隔间里出来，我们拥抱了一下，就立刻循环到下一个项目去了。 第二个项目是乳房检查
6、，由B号选手完成。一侧乳房有橘皮样改变，并有乳头溢液，触诊可以发现两个肿块。第三个项目是静脉输液，仍由B号选手完成。飞连着进行了三项操作，我们都不断地给她打气，相互鼓励。 第四个项目是胸腔穿刺，由A和B选手共同完成。有了上次的经验，时间还剩2秒开始计时时我们就准备好进入小隔间了，拿起题目，发现题干很简单：58岁男性患者，左侧脓胸，B超显示左侧液性暗区，请进行胸腔穿刺操作。操作进行得比较顺利，我和飞一起配合操作，感觉就像是回到了在训练室的时候，也不会觉得有多紧张了。 第五个项目是导尿，由C选手完成，导尿的模型尿道口位置比较深，需要拨开包皮才能充分暴露。第六个项目是小儿窒息复苏，由B和C选手共同完
7、成。 第七个项目是桡动脉穿刺，由A号选手完成。进入小隔间，看完题目，迅速判断需要进行桡动脉穿刺进行血气分析。我按着训练的模式寻找换药碗，没有！棉球，没有！洞巾，还是没有！一瞬间有点慌乱，但是我立刻调整好自己，开始回忆最初训练时，以及在临床上实际操作时，老师曾经讲过的不需洞巾手套的操作方法，即消毒两手指进行穿刺。开始操作前我观察了一下物品的摆放，推车紧靠着小隔间的一角放着，推车上有各种消毒物品、注射器及利器盒等等，而穿刺用的手臂放在小隔间正中央的写字桌上。我想把推车推到桌子旁边，但是穿刺用的手臂上连着的电线挡住了路，所以我就把要用到的物品放到推车上的治疗盘里，将盘子端到了手臂旁边开始了操作。真的
8、是一边操作一边回忆之前的步骤，告诉自己最重要是穿刺成功和千万别违反无菌原则。也许是心里暗示起了作用，脑子慢慢清晰起来，操作也顺利地完成了。我报告“操作完毕”，评委老师点点头，示意我可以出去了。出来才发现，手心已经被汗浸湿了。所以在第二天的颁奖仪式上听到桡动脉穿刺得了单项一等奖的时候，心里的感觉真是五味杂陈的。分析起来，这个项目是属于应急下完成的，因为具体的操作和之前的训练模式不同，但是从结果上看，遇到突发情况时，只要不慌乱，能够把握住原则性的东西，头脑清晰，同样是可以很好的。我想这种经历对我而言，更有价值。桡动脉穿刺 第八项操作是伤口换药，由C选手完成。伤口为一个感染伤口，消毒应为由外向内，并
9、且最后还需要放置庆大霉素的纱布条。 第九项操作是四步触诊，由A选手完成，同时C选手去第十一站进行心电图的判读。四步触诊的步骤已经是滚瓜烂熟的了，但是开始触诊后我发现由于模拟人肚子比较充盈，所以胎背摸不太清，我告诉自己不能急于抢时间，一定把结果摸对，于是在第二步确认了胎背的朝向之后，才进入的第三步的触诊。大概用了2分钟的时间完成了操作。我汇报结果的时候，评委老师下意识地点了点头，所以我猜想结果应该是正确的了。 上午的比赛就这样结束了，1个小时多一点，很快，不给人思考和回味的时间。我们出了体育馆，吃了午饭，便回宾馆复习和休息了。一路上大家都有点沉默，对于结果，因为太期待，所以理所当然地觉得紧张。下
10、午一点，我们又回到了观摩厅，等待裁判长宣布上午的比赛结果。我一边听着一边在心里默默数着排名。数到十个，还是没听到我们的名字，我心里也开始打起鼓来，还没来得及细想，便听到了“泰山医学院”，我们高兴地欢呼起来。第十一名，我们进入了下午的复赛。初赛：我们和韩国新老师，还有亲爱的引导员子妍 四复赛：操作越来越顺手了 复赛要重新进行抽号，我们抽到了5号，仍旧是第一组进场比赛。有了上午的经验，我们都更沉着稳定些了。按照规则我们先操作第五个项目，脓肿切开引流，由C选手完成。以前训练的时候都是两个人配合着的操作，如今题目却要求单人来完成，我不由得替曦敏捏了一把汗，不过她还是利索漂亮地完成了。第六个项目是胎心监
11、护，仍旧由C选手完成。这个胎心监护是要先进行四步触诊，确定胎背位置以及朝向，再将胎心监护仪安置于孕妇腹部，同时桌子上放着已经做好的胎心监护结果，选手需要进行判读，所以整体难度还是比较大的。 第七个项目是眼底阅片，由A号选手来完成。进入隔间后我发现是在电脑上进行阅片，然后将诊断写在纸上，总共有十个眼底片需要判读。图片不仅有眼底的病变，比如中央静脉阻塞和睫网动脉阻塞，还有一些眼前节的病变，比如说虹膜粘连和急性结膜炎。好在有见习时候眼科学的基础，所以病变基本都判断出来了。 第八个项目是小儿头皮静脉穿刺，由B号选手完成。飞一直是心灵手巧的，所以我们一致认为由飞来完成这项操作是再好不过的了，都对她充满了
12、信心。到离结束还有两分钟的时候，我偷偷探头看了一下飞的进度，发现她已经在固定针头了，心里顿时松了一口气，觉得果然是没有问题的。 第九个项目是腹腔穿刺，由A、B选手共同完成。一进场我就发现比赛用的模拟人和平时训练时候的模拟人是不一样的，所以为病人查移动性浊音以及确认穿刺点时就特别注意了穿刺位置有没有抽液的模块，果然摸到一个直径大约4cm圆形的微小突起。打麻药时，为了确认穿刺的深度，我垂直进针浸润麻醉直至有突破感抽出液体为止，然后比量了注射器针头进针的长度和穿刺针的长度，这样再进行穿刺时心里就有数多了，果然也顺利抽出了腹腔积液。这个经验让我学习到，在面对一个未知模型的时候，心里不要紧张，充分利用一
13、切可能的机会去迅速熟悉它，想到各种可能性，结果一样是错不了的。甚至在一进场的时候，我都想好了如果当真没有抽出液体，要怎么样和病号进行交流，来继续取得病号的信任。 第十个项目是深部张力打结，由A选手完成，C选手协助。模型是五个桶的打结模型，题目要求不能用手带线，必须打方结，并且助手只能协助带线，不能进行其他操作。器械全部放在一个无菌包里面，有两把血管钳，一把剪刀，和一圈一号轴线。这个项目平时也有练习到，所以属于正常发挥了。 第十一个项目是脊柱伤的搬运，由A、B、C选手共同完成。看到地上放着的颈托时我猜想这是一个颈椎损伤的病人，但读题时却发现题干给出的是腰椎损伤。我大声告诉了其他两位队友，然后头脑
14、中迅速搜索腰椎损伤的搬运方法，一种是平托上脊柱板，但是这样一来就不能检查腰椎，怎样确定就是腰椎损伤呢。另一种是整体侧翻后检查腰椎，但是这样又加大了加重腰椎损伤的危险。这两种方法到底怎么选择，当时心里是有犹疑的，不过我立刻想这是在赛场上，由不得东想西想的，赶快分析做出决定才是要紧事。最终我们决定采用第二种方法，因为体格检查确定是否有腰椎损伤是非常必要的，病人只是自诉腰部疼痛，不能仅以此做出诊断。后来与老师交流也证明我们的方法是正确的。抬起担架时我们请求了一名志愿者，尽可能力求担架的平稳。后来听说这一点也为我们加分不少，因为很多队伍是没有要求志愿者的。第二天颁奖时知道这个项目我们也获得了单项奖，当
15、时的心情别提多激动了，因为这是对我们整个团队合作的充分肯定。 脊柱伤搬运完成后我们轮转到第一个项目，吸氧，由A选手完成。题干给出的是一个COPD的病人，要求进行吸氧操作。吸氧本身很简单，不过其中有一个小细节要注意的就是，在推车上是找不到氧导管的，因为氧导管以及纱布，无菌小碗全部藏在推车下面的抽屉中，需要自己去发现。而且有一个真的吸氧单需要填写，不像平时比划口述一下就行了，当然姓名床号一类的是可以自己虚构的。同时一定注意因为是COPD的病人，所以要低流量吸氧，2Lmin就可以了。 第二个项目是分段诊刮，由B选手完成。平时我们练习时单人操作分段诊刮也要5分多钟，现在加上看题和找物品，时间就显得非常
16、紧张了。不过后来看大部分队伍也是没有完成这项操作的。所以有一个或两个项目没有完成也不用太紧张，因为每个队伍的水平和遇到的情况都是很相似的。保持平稳的心态完成剩下的项目就好。 第三个项目是小儿鼻胃管，由A选手完成。题干给出的是一个因脑炎而昏迷的幼儿，所以插胃管时要先使孩子头稍后仰，待胃管到达咽后壁时再让孩子头向前屈曲使其下颌尽量贴近胸壁，以使胃管顺利地通过会厌。由于找齐物品以及创造无菌面耽误了一些时间，所以我只来得及把胃管放置进胃而没来得及完成后面的操作。 第四个项目是拔甲术，由B、C选手共同完成。模型的指甲很好分离，但很难从指头上断下来。飞和曦敏果断选择了用剪刀剪断指甲，虽然从临床上讲有可能会
17、残留指甲造成复发，但是在比赛的情况下，这无疑是最佳的选择。终于复赛的11个项目全部操作完毕，我们三个才呼出一口气，都显露出疲态。飞和曦敏先回宾馆休息了，我和峰哥留下来看下一组的比赛转播，希望能从其他队伍中学到些新东西。至于复赛的结果，大家都在心里默默地等待着。五公布结果：多希望时间永远定格在这一刻 请原谅我单独分一段出来，专门叙述这不到十分钟的时间内发生的事情。因为这一刻对于我，以及我们来说，意义都太重大，过程都太难忘了。 在下午的复赛全部结束之后，我也回到宾馆等候消息。几个人凑在一间屋子里，对于比赛结果有各种各样的猜想，我听着听着，心里也越来越忐忑起来，期待着结果快点公布。5点40多分，有人
18、敲门，跑着去开门，看到门外程老师对我们说，第四！他显然也是刚刚接到电话，就迫不及待地来告诉我们。我们几个听后相互看了看，有那么一两秒钟大家是很安静的，都在理解和消化这个“第四”的含义。紧接着，大家都欢呼和尖叫起来，彼此抱在一起。我深深地拥抱了身边朝夕相处的飞、曦敏和峰哥，又深深地拥抱了我们的总教练程老师。我有太多太多情绪想要表达了，却哽咽着什么也说不出，只能紧紧地，紧紧地，拥抱他们。 那一刻，我脑海里闪回了很多画面，2个月、3个月、甚至更久之前的时间里，我们为了训练努力付出的样子。多少个坚持不离开训练室的深夜，多少个硬撑着起床的早晨，多少考试接着考试的紧张，多少训练中的玩笑和分别时候的泪水。训
19、练护理的时候，有一天我练习到半夜2点才离开训练室，第二天早上六点半就早早爬起来赶到训练室继续练习，梦里也都是小儿灌肠和皮内注射。那时我说我是大力水手，吃点菠菜就精力无限，程老师还打趣我说我这精神头儿真是要邪命了。所有这一切，只有亲身经历的人才能理解。所以也只有我们能明白，在紧紧拥抱和欢呼的背后，是多少的苦涩才换来今日的甘甜。 临床技能培训，它是这样一个神奇的存在，能让我们放弃每一个天气晴朗适合游玩的初春日子，放弃戏水踏春放风筝的冲动，放弃和好友聊天逛街外出旅行的愿望，安安心心在寸方的训练室里一遍遍练习，和自己较劲。它能让那么闲适随性的程老师没日没夜地钉在训练室和办公室，就为了能让我们出一点点成
20、绩。我想，这大概就是梦想和热爱的力量，因为心里有一份坚持，所以一路走来收获大于疲惫。它让人觉得从前的付出是如此值得，没有丝毫的怨怼和后悔。 而这一刻我心中余下的，只有满满的感激。对于每天一起训练早出晚归的挚友们，对于超级负责任地训练我们的各位带教老师，对于每天和我们生活在一起为我们解决各种各样问题的张老师韩老师吴老师小马哥，对于我们的精神领袖兼航标程老师，还有对于技能操作训练本身。他们给予我太多太多了，让我哽咽着只能含糊不清地讲着谢谢。回头看去，程老师眼睛里也都是泪水，我想他能懂得我们，这结果对于他来说，应该也有不同的意义。 在写下这些文字时，已经这么多天过去，但我还会时常想起当时的画面。它好
21、像一幅工笔油画，轮廓完整细节清晰地印刻在我脑海中。每次忆起，感动的心情丝毫不减。多希望时间就定格在那一刻，大家心里充满着欢愉和激动，对于未来是涨满的勇气和信心。 In my mind，forever 六决赛：要前行，我们仍需努力进步 15日上午八点半，进入决赛的11支队伍聚集在体育馆二楼，进行比赛。十一个赛道一字排开，每个赛道配一个推车，推车上放着一些公共物品，是每个操作都有可能用到的，比如说纱布、注射器、无菌碗、消毒液等，每项操作特有的物品则放在相应项目的桌子上，比如三腔两囊管、缝合包等。模型和物品以及题目都用白布蒙上。十一个队依次在准备位置上站好，裁判长一声令下，大家都推着车子跑向第一个项
22、目。 第一个项目是十六管结扎止血，由A和B选手共同完成。题目要求不能用手压血管，一把止血钳只能夹一根血管。推车上的弯盘中放着十把止血钳，七把弯血管钳，三把直血管钳。我和飞直接全部用上来夹闭血管了，并且在操作完成后就把血管钳留在了第一个项目里。后来才发现，这个决定其实是错误的。 第二个项目是体表肿物切除，由B和C选手共同完成。在曦敏和飞紧张操作的时候，我就观察下一项的模拟人，看到了露出白布一角三腔两囊管和旁边用来悬挂重物的架子，所以推断出第三个项目应该是三腔两囊置管。于是我迅速在推车子的治疗盘和抽屉中寻找三腔两囊置管需要用的物品，并将物品有序地摆放在治疗盘中，以使得第三个项目能省一些时间。物品快
23、准备完时我突然意识到，需要夹闭三个腔的血管钳很可能在第三个项目中并没有准备，而需要我们用到一开始推车上准备好的三把直血管钳。看着落在第一个项目中的血管钳，我想回去拿，但被裁判制止了。比赛规则是只能前进，不能后退。我想这也是决赛中我们需要吸取的一个教训吧。 第三个项目果然是三腔两囊置管术，仍由B和C选手共同完成。在曦敏和飞操作的时候，我看着大屏幕上的倒计时，一边通过猜测和看其他队伍选手的操作来判断下几个项目，一边盘算着应该如何利用时间。基本可以看出第四项是胸腔闭式引流，第五项很明显是穿脱隔离衣，第六项看模拟人我猜测可能腹穿或者骨穿中的一种。这样来算时间已经非常紧张了。等曦敏和飞完成三腔两囊管的时
24、候，我看大屏幕的倒计时显示我们只剩7分多钟的时间了，迅速评估后面几项操作，我们决定放弃胸腔闭式引流，直接进入第五项穿脱隔离衣，和第六项的骨穿。在骨穿操作结束交代完最后一句时，倒计时也恰好走到了00:00。短暂的统分之后，裁判长宣布了排名情况，我们以第八的成绩为上海之行画上了圆满的句号。 总结决赛的经验，首先是我们在时间的分配上经验不足。开始的几个项目过于追求完善，而且每一项都没有一个具体的时间限制，所以导致前面花费时间太多，使得后面的操作时间非常紧张，而不得不放弃了胸腔闭式引流。还有就是对于赛道式的比赛形式，还需要更多的时间来适应。因为只有一个推车，所以你要统筹车上的物品，不然很容易出现前一项
25、把后一项的物品用了的情况。除了上面的止血钳的例子以外，还有很多类似的例子。以轴线为例，车上只准备了四卷，如果在结扎止血中把所有的轴线都用光的话，很可能到了后面的体表肿物切除和胸腔闭式引流就没有办法进行缝合。 决赛的赛道 十六管结扎止血在决赛之后，排名前四的队伍还进行了一场表演赛，时间为20分钟，模拟场景是一名司机在行驶过程中出了车祸，撞在电线杆上又摔到了地上，要求对病人做出急救处理。每个队伍选派一名组长进行总体的指挥，同时在大屏幕上可以看到患者呼吸心率等指标。题目的设定是患者小腿上有一个大的撞击伤，出血量很大，同时外耳道也有出血。不过在抢救初期，患者的生命体征相对还是比较平稳的，窦性心率，心率
26、在80次左右，但血氧饱和度小于95%。随着病情的不断发展，患者因失血过多出现失血性休克，心率减慢，氧饱和度急剧下降，并最终出现室颤导致死亡。出题者在小腿的损伤上设了一个小小的陷阱，就是给患者穿上了红色的裤子，这样出血就被掩盖了，很难通过肉眼发现，必须要做全身的体格检查。而且在抢救的过程中还有“患者家属”上台干扰抢救过程，旨在考查选手与家属的沟通协调能力。 题目很综合，对于选手的要求也比较高。可能由于在综合急救方面的培训还有待加强，几个队伍都有点乱了方寸，没有一支队伍进行体格检查，甚至有的队伍在抢救初期，患者生命体征还相对平稳时就开始进行心肺复苏了。裁判长在最后的点评时语重心长，告诉我们技能培训
27、很重要，但是在临床上的磨练与临床思维的培养亦是必不可少的。这对我们也是一个警醒，让我们开始注意训练各个操作项目的综合，抢救思路的养成，以及与患者及其家属沟通能力的培养。 表演赛：三名选手分工进行抢救 简短的休息后，下午进行了颁奖仪式，我们的心情都很轻松，因为到此处比赛终于要画上句号了。并且这句号画得还不错。两天的比赛时间，匆匆地就这样过去了。置身其中时，却又感觉无比漫长与丰富。七结束是另一种形式的开始 回到泰安下了火车，我们便回到了训练室，我惊奇地发现训练室门前的杨树已经一片郁郁葱葱了，微风一过，叶子们便唧唧喳喳，热闹成一片翠绿的海洋。记得我离开的时候，它们还几乎只发了黄色的嫩芽。从冬天的枝桠
28、，到初春的嫩芽，再到现如今的林海，它们的生命力蓬勃得让人赞叹。而我们，经历了选拔，经历了比赛，就如同这门前的杨树叶子一般，夜以继日地成长。这，便是我能想到的最好的事情了。 5月，还有更远的路等着我们去走，我们也还有太多地方需要加强和完善。能预见困难，但也不惧怕挑战。 这，就是我们。 北京见。未完待续To be contimued车辆寄售协议甲方：_ 乙方：_根据国家二手车流通管理办法及相关法律、法规规定，在平等自愿基础上，经双方充分协商，现甲方将以下车辆寄存在乙方公司，并委托乙方代为销售,为保障双方合法权益，特订协议如下： 一、车辆情况（若为多辆，可填写寄信车辆明细表）：车主姓名：车辆号牌:_
29、 车辆型号：车 架 号:_车身颜色:行驶里程:_ 二、经甲乙双方协商，确定车辆的销售价格为人民币（大写)_，若销售过程中实际价格低于此价，乙方必须事先与甲方电话协商确定。三、寄售时间为_天,即_年_月_日至_年_月_日。四、乙方须查阅甲方出示的车辆手续并预留复印件备查:登记证书、行驶证书、附加税证、钥匙、商业险保单、交强险保单 五、甲方寄售予乙方之车辆，甲方必须具有完全合法之处分权，否则因此产生的纠纷及不良后果由甲方负责；甲方提供一切有关该车之证件，对证件的有效性、合法性、准确性负全部责任,并保证该车辆可以过户转籍。六、甲方将该车辆寄售于乙方之时起，在此之前该车的一切交通违法或未按时缴纳国家相关规费引起的罚金、滞纳金及由此引发的相关一切责任、费用均由甲方负责。寄售成功后，买方提取该车辆之时起所
