1、肝脏移植问题与对策,郑树森,浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科卫生部多器官联合移植研究重点实验室 中国 杭州,10万例每年递增1万例1 年生存率 85%-90%最长存活 30 年围手术期死亡率 5%,全球肝移植概况,全国肝移植概况,肝癌肝移植的背景,HBV感染呈全球性分布，每年发生5000万例新感染，中国肝炎病人3000万,肝炎肝硬化的癌变率10%肝癌是我国第二位癌症杀手，全国每年近30万人死于肝癌，中国肝癌死亡人数占全球肝癌死亡总人数的44%,小肝癌,男，50岁小肝癌、肝硬化,小肝癌,男，50岁小肝癌、肝硬化,2cm小肝癌（IV、VIII之间、压迫肝中静脉）,小肝癌,男，37岁肝癌、肝硬化
2、,概 述,肝移植中的 Achilless heel,衡量肝移植中心外科技术水平的重要指标影响患者远期生存及生活质量的重要因素,发生率：830%,病死率：612.5%,Moser MA，liver transplantation，2001,胆道并发症,文献：尸体全肝移植胆道并发症,文献：活体右半肝移植胆道并发症,胆道并发症的分类,胆道狭窄 胆漏或胆瘘 胆管炎 壶腹部功能障碍 胆泥、胆石所致的胆道梗阻,约占70%,2/3发生于术后3个月之内 近90%发生于1年之内,胆漏或胆瘘发生率：10%-15%因胆道并发症死亡的病人中，70%与胆漏有关 分类吻合口漏T”管拨除后胆漏肝断面胆漏2/3的胆漏发生于术
3、后4周内60%的胆漏需要外科治疗,前二者占80%以上,胆道狭窄分类吻合口狭窄（0.6%-17%）非吻合口胆道狭窄,胆道结石,胆道并发症病因及影响因素,影响胆道并发症的外科与非外科因素,移植术式胆道重建方式胆道血供T管使用等,供肝冷保存损伤缺血再灌注损伤慢性排斥反应巨细胞病毒感染ABO血型不配等,移植术式与胆道重建技术,肝移植不同术式的胆道并发症,原位肝移植背驮式肝移植劈裂式肝移植活体肝移植,20 45%,Jagannath S,Curr Treat Options Gastroenterol.2002 John F.Renz,American Journal of transplantatio
4、n.2003,820%,胆道重建方式,胆管端端吻合术胆肠吻合术部分肝脏移植硬化性胆管炎二次肝移植胆道恶性肿瘤,胆肠吻合术胆道重建的标准术式胆道狭窄发生率:12%Miller CM,Mount Sinai Hospital,USA,Ann Surg 2001胆管端端吻合术可以有选择地实施 Grewal HP,University of Tennessee,USA.Ann Surg 2001 Malago M,Universitatsklinikum Essen,Germany.Langenbecks Arch Surg,2002,活体与劈裂式肝移植中的胆道重建,活体肝移植胆肠吻合中内支架的放置,
5、组别 with stent without stent例数 20 15胆道并发症发生率 40%13%,Ikegami,TKyushu University,Japan.Hepatogastroenterology,2001,2001 年 Ikegami 报道,原位肝移植中的T管留置问题,本中心共实施209 例肝脏移植手术,保护胆道血供胆道吻合口径精确匹配不放置T管或内支架（105例）吻合技术改良（80例）后壁:6-0 Prolene 连续缝合前壁:6-0 Prolene 间断缝合 间距1 mm 外部打结,本中心改良的胆道重建技术,%,P0.05,本中心胆道并发症发生率,胆道血供与血管并发症,胆
6、道血供障碍,肝动脉解剖学变异及重建供肝胆管修整问题周围组织剥离过多吻合端胆管血供不良肝动脉并发症,与胆道血供相关的因素：,肝动脉变异及重建,10.7%的胆道狭窄与肝动脉血栓形成有关胆道狭窄病人移植术后早期常有肝动脉血流异常：肝动脉局部扭曲或狭窄,研究发现,肝动脉血栓形成,男，46岁慢性重型肝炎术后1日发生HAT,取栓前,取栓后,彩色多普勒肝动脉血流频谱监测的重要价值,术中及围手术期彩色多普勒超声监测肝动脉血流速度以及阻力指数改变,肝动脉重建的技术改良,妥善处理肝动脉变异肝动脉吻合口径精确匹配重视血管对合和吻合间距加强血管内膜保护意识,从2000年6月以来，改进了动脉重建技术，将原先的连续吻合转
7、为7-0/8-0 Prolene 间断吻合。,吻合好的胆管与肝动脉,肝动脉,胆道,巨细胞病毒感染,可能与术后远期非吻合口狭窄相关,CMV阳性的胆管壁内的浸润白细胞,CMV阳性的胆管上皮细胞,胆管上皮表达CMV病毒的DNA,胆道并发症诊断,临床表现和生化学监测胆道造影诊断胆道并发症的金标准未留置或已拔除T管者可行ERCP检查采用胆肠吻合术者可实施经皮肝穿刺胆道造影MRCP、超声检查、CT扫描等 肝穿活检与排斥反应鉴别,联合应用胆道造影术、MRCP提高诊断准确率，提供胆树全貌，显示肝内外胆管有无狭窄、扩张及其部位与程度，并能对胆泥淤积和胆漏的诊断提供重要依据。,胆道并发症的早期诊断,胆道并发症的放
8、射介入与内镜介入治疗,内镜介入治疗,放射介入治疗,鼻胆管引流球囊扩张（经T管窦道、经皮肝穿）支架植入,大多数胆道狭窄经放射和内镜介入治疗能获得缓解创伤较小，病人耐受可反复多次施行,Stricture,胆管端端吻合术后肝门部胆管狭窄实施经T管窦道球囊扩张术,胆肠吻合术口狭窄实施经皮穿肝球囊扩张术,胆道并发症的外科治疗,急诊手术,胆漏吻合口严重胆漏肝动脉血栓形成相关胆漏,胆管端端吻合术后吻合口狭窄经放射、内镜介入等方法治疗后未改善者，可考虑行胆肠吻合术,再移植的指征,移植术后早期肝动脉血栓形成 胆树坏死 胆漏、肝坏死移植后期非吻合口狭窄 肝内胆管炎，肝内胆管弥漫性狭窄 移植物失功胆道狭窄经多次放射、内镜等介入治疗无效，黄疸持续上升者,我国肝移植存在的主要问题适应证合理选择问题供体器官严重缺乏问题外科技术改进问题围手术期规范管理问题,展望,加快脑死亡立法,建立全国性器官分配网络和器官移植登记处原病（肿瘤、HBV）复发的防治研究移植免疫耐受的研究慢性移植物失功的研究 冷保存与缺血再灌注损伤的研究,展望,我国肝移植研究的努力方向,THANKS,
